二级医院住院病历质量检查评分表

二级医院住院病历质量检查评分表优质资料

住院病历质量检查评分表（2021版）

9分扣分扣分犀因

检童要求评分说明

目值

1.伯恩不正潴或不完簌扣CL5分/处，

LN玩和世名的M本伉”.填亏完整.武确・

2不克按、不止或扣0.5分/处：

2.入院的比怜、时同,科别尊地写完整、正W・

工百贯主诊断城。恰谡知2分.K他诊断取可不完整.编码不？？合姿未扣1

3.造新正硝、完整、现数.能以符合要求.

分/处,入院飒情去城与扣。.5分，处：

64.药物现敏.我足珍俏您烦耳完整、正彩.

4.河物过瞋.血1MI写铺试扣1分/处•其余的恩临灵扣。.6分,

5.于木及操作好芍兄祭、戋可符合要求.

5.主手术，辍作铺在:“2分,手术城操作耀与不完整,很闪不符合更求知1

分/处,其余七日不符合如"6分/处,

6.回尻方式及悴述M丹才坊完整，正确.

&不克争、福/扣0.5分/处:

9

入院记绿T.心时入院24小时内完成.来在24小时内完成・璞否决.

入*

1书4娥公•要里10项齐全.在俏，而城以或不礼偷.加D.5分/双.

目

主向明先要.他导出第一诊斯,根则不知诊断Z林（树对瞒在病史中发现有主要联状未巧以不能导出第一诊斫.扣1分：杆也时何不存

2

诉论.秘入未除外）・吩加0.5分.更近况括域和0.5分.

1.发病皱况.

2.主要在钦特6及其发展变化怖龙，有案到诊断之义的我L发落的M网.地点、起磁援热.可能的磔因不满电扣。・6分/次.

记

外和件命在状.2技发生的先后峨序描捶主姿♦状的部位、性垢、我续时间.冏厘以

W

二发梧以来诊治人体f1过及结果，如干木名林.JJ药情况及演变与伴即在状।城加0.5分,，'处，

M5

需.3.id#入院前・接受松化、治疗的体细经过及效果.缺扪0・5分,，值.

史

最1发格以米•收情况《饮食.将种、麻眠、大小也尊）.欢扣0・6分/处.

5.记录。本次来响以无蒙奈美系、仍甯治疗的人小疾响情5.如“乳他融治的疾响未足及扣0.5分/网.

况.

H】.医我做惘疑情说.心触血检、＞hH、/、内分密系

使2统爪要的叛防史，ft粉.药拘过敏史.旎项扣0・5分/'加，

A2手术,外扬史.竹宛耦史.翰丘史.很助搐种史.

个】.个人史，山里维&K期居出地,生迂习tt!及唔*・职立

A与工作条件,由物、粉尘，放射性物效核触史.论资史.

史2.的育史•月经史•却期状发.络婚年舲.甩货生子女健

*康状况：女性愚衣记求初常年拎、行外第无效.问“天LB*不规范扣0.5分.

*tt.末次月经时间《女田姬件粉）.只好SL宛岭及拿

A0等铸况•2记#不规低扣0.5分/%

3

R3.*找史।父级.兄弟.引林健康状况,有无就号慎向咬

ft格.

史3.不规范扣。,5分〃fl.

A

】.公收裳顶H埔耳比按、atfift.蝮依.

1.皖项扣@5分小li

42■记录、科推逋情况，佃始与石原附过点有关向体段内

2专科也合不全，小市碗•或城位有的生制诊断体缸扣0.5分,，父.

乱

曰欹入随欢所作的与本次段标树关的主委吩我没找结果・

lbS系在过他黑疗机构所作性杏・应当巧明谟机构Z称及松未记承统由拉长与必果.扣0.5分，项：共他医疗机构检长记录不观我扣0.5

1

检位以分/阳.

1.逢BH5二淮小.初步淳M合理、全面.主要否明确.1.主裳诊断修课（如部位、疾病名将）单项否决：M他诊床不熄依《找牛在

4加生加1分“必世用不通用的中文与英文循林.扣。.5分/处.

断

2.修亚，补充诧断・在扁和序中打相应诧所依粼的记球.2修正、扑克诊断不城电攵格桎承中尢相疑依燃出*.扣1分/项.

i次w程记/r粤科依8dQ寸内由经海点iWik也网加W

1.去企6小时内完成物0.5分.

与

2制火耒叼明出将戊与依娜4•充分多扣1分.完全持贝人反口录现痛史内容

,次2,扁何构点，时机史.体格核介和外助柱介遂行全面分析.

的.扣1分，

6也附片出木的例朴方.

&JWH馀断依据及叁物企抵.如缺分到知】分.如不全曲Ml0.5分.

索3.如诊讨电：界出我的特点.分析诊斯依据作出初步诊

新.如除淅不期应与绐别僧版分析.

L”疗计划不全.悔我或治疗拊跑不JI体,扣。・5分，处.

4.渗疗计0中提出JI体俯检古及轴疗描触安棒.

1.主治医册百次年房记录丁入青入院48小时内完成.记

上

效对扬史.森悴乃无冲无、初步诊断,诊疗计划.日常

1.主治医师首次套房记录未在铝小时内完唳单项否决：对他方位革JX.

ft介府记承向以用副视隔情和馀疗储足吨定,俗川至少有

E怆救愚存农见小及时加1分；解埼胡记录少于2次拉1分/次।商房记录内容

2次古房记才.

太麻扪】分.上绿灰牌侪"未答幺扣1分《下同）.

ff2.每那至少1次幽玛以上医州（成医疗MK）查房记淞・

62W席以上乐厢防记就网语决：内方不A外或不蛾数扪1分/处.

»Jfe）R.俄方出立・沧攸里2•必双查府,应记出5情分

S工比考第例讨论记求不屈数扣153无主打人小结扎0.6分・

所及a悻诊疗：虬.

房0

3.M年旃例的网商以上hm式供IM1K）及B用物讨论.

记录内容色括讨论H明.主Q人.弁加人员找名及专受

技术职务、乂他忖论盅见及主持人小姑点她节.

】•出者妞状.体征.病情效受应记聚及分析我瞟刑.在计

S“性我整并匕聚所采取的处理搞旅和牧果.

1.日落农房内咨不按理愆费或记於成太梵小扣1分/处,

2.帙视定“耳窈程记戏，入院.本片或转科后至少要注记

3天，收的*id至少斑天1次，我・至少触2天记】

2.未播现定常埋记录我出知】分.处：到情变化、野的阳性发现分盯处

次.我情攻足至少W3大1次.5倘笠化株叫id承.m

记理记条.如铁加1分/处，格M危水/记录不及财扣2分，成*记兼

日他《更）以及时如知家W・

不一致"加】分.

*及殿案化嘛.朴殊检杳,到理馀我用的结果要有已求W分

3.承收“助收件报告初果行什常、无记反与分析扣】分,‘项.

析乳体床长义,在处理恭傕.效果可整.

I.呆取重费诊疗措施、更改■鬟医♦无记录分别扣1分/处.无使用成更改

18L记法师采取的承嘤诊疗排域、岷笠出也更改的对由、注

用抗生素也由扣1分，JS用不规范扣。,5分।手术碗应用抗生素不规范扣

京事项及效果・

1分.

3.女接班记聚•”科记录.阶校小站应在规定时何内完UL

S.城交按班记录、转科记浆、附校小培齐加2分,，'奴.按研（H）记绿未在

交（»）班记米、培科记承可代付阶段小站.

挨班＜科）24小时内光或1分，处.

江抢救记浆R在怆救结束后6小时内完或.抢救C浆用的

6推软圮奴未在抢数结束6小时内完成*项否决：内%不幔公扣0.5分,处.

可记该时间.扬情变化情况、尬救时门《八体可分）及

格盖.&UI板故氏务人口娃幺及职稣.拉依记米内古与

氏出院无上破茨如（主任、副主任,上■）同您与立处扣1分，

开口的抢救佚“相一效.

K小反前应仃上版法如同点出院的的程记录.

w

.

1.各种叱要有创诊断治疗效幅应有《知情同宓书K10知情同・书单项否决।JhUWHIttt.应在稻根中告知记录（可免用

2.曜性蜡贩即刻书写记浓.内力包拈漫性匕称、沙间.步知情月京书），无记或和1分.

疔

3W.<>1:-2.才创诊疗桧作记该跳扣2分/处.记录不螳我知（U分7处.无愧作假/冬

操

项及时向心善才刚.惮作医你笑字.名扣1分・

3.操作后回H房应4相关国餐的记求.3.般作后灰，记录不全扣0.5分/处.

ia

L木的布江加掰的出滋《急诊于木麻外）.1.城主刀医耸方房扣1分.

2.本前付论记录内部包括手术将征、方案,可施H现的段2核制度应蛆蜗术前讨论而无相RH及或符号手术中批未电数的单项否决：

外及防花指她.注明每加讨论存的姓名及职称.ififcfi时由记兼缺在Q人小站。比挤1分.记聚不找范扣05分.

见及主持人小站等.3献术前小结单项否决（到急诊即手术的除外）.心北不现技扣05分.

3,木前小站内力也希m我加做,木林徐新.手术监征,M

俺F术/移、解弊方式、注定本旧等.1*手本知情同念书事项否决，无患方签字钗作缺失（下同）；境内H物谈

4.手术钿情只念书应由府方嫉身同体点见并愎电双方答话打2分,记录不蚁也加0.5分/处.

/•内网与术的谎话中应记明可能妙笄的类汕名新大典中任以记录•反西次.记票址9或不求咒，hl।分/处,于术女

工麻解木督访视记录、幕僻知情同窗由琳箭记及，琳第全核行记录、手术网龄评伯会内容或三方第字不近整.扣1分/'处.

国术后访视记来、手术加点id录内容穴位.»«,手术安6伏手术记录、未在24小时内完成.非主刀或一助节与单项否决।,助书

手至楂查表、手术风龄评估表内容完掩.F木、HMKIP写的无主刀医绅笠字扣1分（外院医师主刀除外：.记浆内容9项如0.S

知建回护士三方核对井生字.分为喝内置物使用未id录扣2分：术中用料、输m耒0承扣1分，处；id

*

&手术记录而术育书耳.第•勘于书目纣・&WFK齐签球恰汉扣。.5分/'处。

期

名・应在木后24小时内完成,就情危市希木兰印刻完

10

成.内容包格•般用口、手术H网.术他怪断,术后询7.术中改交懵定手术方案去厦行知情同意单或否决，内*愕分忖莉・

W.彳木名称.手术否及助于蛀名、前僻方法.于本一&轶术后首次病&录或木石决话记录，理否决.映术中情况、木任生命体征.

英

般竹况、手术蛤过、术中发现（含冰球也即站是）及处术后处理和做期串项.扣1分，处.

记理.切下标本处理等.

*工本中注变信更术式,须芍术中彼诺名如记录.9.术后途疗推施不令科、并发症发送和代理不及时酎扣1~2分：轶主刀伤

*术后苻次娴冏木于术后及时完成、内容符合嘏他《术中舒术后直屏扣2分,记次不规依扪0.5分/处.

所见,0杼的生A体征、术府处理与注圆点，代6谟话10.网「木期抗网的将用阳不合理的扣0.8-I分.

由也方、主刀及f庆加苏名）.术后首次侪※果可与

术后谈话合箝"耳.

9.术后诊疗捅埼合理,并发球处理及时.记录先停：主刀

医师术Q18小时内先成介历《法外3*在刀可由一助

1XB）i

】0.符AHI手术期抗的药物双用原词.依树死分.记录完

察,给药方法及用药时间正承，

出

1・J•出/出除（死亡）24小时内完成.记录内容自括，主

1出皖（死亡）记录未在24小时内完成单项否决：卬部不全面的扣

M诉、入院it况、入限诊厮、诊疗也过、出院情兄、出院

0.5-1分/HU出院西卷底我不具体或注电事演无计时性扣1分।死亡记

（〔死亡）住抵.山院限一及注意事中.死亡记采内*"

・中无死亡就闪和时间.扣2分.

上述要求外，氏记软筋M演攵.怆救匕过、死亡摩囚.

4

n死亡时间A体只分.

2死亡病例讨论未在1周内完成单项否决，记求内容不规范扣1分，

t）2.死亡朝例讨论记录在生各死亡1对内肥或.内程做NN

论II明、主站人及令加入员姓名、方业技术职务.人体

记

讨论卷见及上忖人小结B处.记米希的找学蜂.

*

愉1.011或快阳底液”小仃知许同国书，手木思在工点的完

品血.

•内春中威陪扣・分/处.

2¥”必双〃捕血的化验松〃《急诊术前用标本兵术小补105

afi）.或使HI■或制品24小时内.病整中小有“面2无■£!曹化验被查小父否决，24小叼内4记录归由例况及不良反应货况

扣1分.物立*、中、垢穗样记用缺一项扣0.5分,余的扣0.5-1分.

M2脩，中、♦•程圮次•内亦包括怏用IBSL立液气品肿

品奖及胡・否无不良反应等.

.较效果评价的扣分.

«3.珀H或使川山浓初砧后应有效果W价.31

n

I.扑爹在本人筌界的医疗文书，为由您看笈*拄料委托1.♦卷/或法定代理人塞■医疗文书.软技收委托起的装上杳决.授权书血

的•影才不A隹完全比牛行为能力时・应当由It法定代人A露的无载的.视力城失：援杈死不MHMWoa5-2分.

理人笺字并要注明与悠者的关奈.

>1f4aH.内容符合炊效・2.记录不螳显或双陷.扣0.5分/处.

-«由于玲断未明.星曲戏书普里因入尻后于木准初H可超

.过5天.药行知情,W记谈.

脩3.知肝认活包括朴殊贷我・特傕治汁、体质异常可能行侑3.外殊峻成・特殊治斤、干木等知饼同意书¥!灰仃耳代方案和说明扣2分1

10

H涔疗班的风龄.特殊松方、特殊治疗、手术等的告如归未有为择性说明扣1分：上述如倩同意内”货靛翰扣。.5分/处.

9中委科医疗号代方案（畿明主要•曲.利于知H依舞）.

苗入院后诊*的疗与■情有十大文化.应在相关W侑传如

的记录，病危«JR）也要及时发病危<Jt>ifl®.要有

加方的生字及时川.4.内部中状电扣0.5分/处,曲方艳葩甚字未说明跃出扣1分/如

I.自动出院.在拧哌楠:弃轮效措施归何出名成代3!人笈力

意她并》字•。方》绝在字的《说明榻区.

】.常■会修虎自由会馀陵师在会传中编发出16的小时内

完成•会公论.会诊眠如应在会论中请发出后10分神

L。金淮1次未按时扣2%,伶通会诊未按时完成】次扣1分.

内刊达,

*2中青会他记录的氮视明患者痛情及诊疗情况、听力会海

26计触不规范或伏皿.扣0.5分,'处。

的理由

3

的.中的金馀欧如圣字需.

3.公日记录内*不娱公或波项.推0.5分/处：隆外公论id最不符合娱定扣

*3.会诊记用内有包M会诊点她,会诊医部所在的“别、会

0.5分/处.

冷时何及会诊日加笠字.外麻强外幺诊应注明&疗机构

1.侬程记兼中未记录会诊工兑执行许况，扣0.5分/次・

名称等.

卜依阳记读中耍叱央佥住点如执行情龙.

1.住尻48小时以上.有面、原常愕化酸玷蹙；

1.各*助山助单不MHE.关由女然常棍扣1分/项.

2.彳木幅帆术税足或常残酸余（鱼常坟、母内规.IlSh

2一般匕汽・女医/跳报为取11精程淤中无说明,知1分/次，

住院期间出功能.行功能.掰口功傥、心电用、演片、敕眼闻询

3

*2椅直寻.澈创、方科手术等可枕胸的而至》.

3刻诊务与治疗有■裳价值的杭青＜CT.MRR内傥.活收翕秀等）报告出

3.也置报告小、化验小笥完壑尢遗»・壑齐现就.

央每项扣5分・

标记・

L街疆内专应先浦舱、完整.wm.禁止盯*医■内■・LK目不消不能辨明内驿,或出现养医鹤内野的扣1分.

医■手32.上项医事庇育明训的开具就停止附卿•并有展如笼名.2班在*记陵不燃M.扣0.5分,处：补记网事未予也明的扣1分/次.

（使用工号宓码讦现的医，系统无籥手工签名.）

】京历资料完整，记录内容应客观准确不相互开百，尸祭1.复制病历内奉出现尸■修误的单项否决：不当复制的扣卜3分.

反复复制病历内容・2.*执业医的书写的病历无执业医卸审核签字单项也决，共他情况木茅字状

2.左拉业从01%。的病历应有执业医B串幡签注T«K您学不我台姿求扣0・6分/处，0而扪2分,（电子福历系统符合电子签名

如朴好的上想洗加森房记录曲女〃例灰睚净够字.管理要忒的无H亲笃签字》

3.修正不符合要求扣0.5分，处.粘贴.迨也加1分，处.

书耳蓦本3.病历修正应该用双雌t划去.在M3修正，补充.卡修

4

要求正人签名和时问,不钾创、限该等凭长或去除惊盯?1.打卬确步字旗不满扣1分/页.『书?迸课早税的，”〜2分.页㈣标示全

2靛扣1分，病历持序不正瞒扣1分.

（JIWVi不不也加电•J\L¥与的内X理子戏消型.ViW5.60.■点划功王餐内咨的取限6次，

持序正确.贞科标示范询.出大人心系七解字•可辨.

，已15\成攵的记票不司奸讨术抄、不新打卬.确饯而抄、

货源打印的要ft：inm的记条网A：本贞白・

部门：医疗质量管理办公室审签领导：

题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号：

发布日期：2021.09.20版本号：1.0

修改第一次修改:审签领导:

页码：7

日期：第二次修改:审签领导:

某某人民医院

病案首页质控制度（试行）

根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以

便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控

制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：

1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院

《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附

页。

2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首

页管理规定》执行）：

2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、

身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、

家庭住址及联系等。

2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本

次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间

最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转

率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能

严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次

全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、

手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉

方式、麻醉医师。

2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤

原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不

详细记录药物名称。

2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、

主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由

该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

2.8其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合

情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

2.9无内容填写的项目，应划上“一”，不得空白。

3、我院病案首页管理附页填写要求如下：

3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操

作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期

手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、

麻醉开始口寸间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术

室计划、手术切口感染、手术并发症等。

3.2ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监

护室期间器械使用情况表。

3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关

情况由管床护士配合填写。

4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面

控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写

病案首页及管理附页并自杳，各病案质控小组组长审杳并记录做好质

控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。

4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床

医生沟通，促进首页规范化填写。

病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否

填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；

质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病

案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质

量，使填写的病案首页能为医疗数据统计泥供正确依据。

5.病案首页质量考核

5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；

5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每

扣1分值扣5元。

本制度自2013年9月20日开始执行。

附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

某某人民医院

住院病案首页及管理附页质量评分

科别：患者姓名：住院号：

住院医见分数：质控人：

项目分值缺陷内容

分得

值分

姓名填写有误2分

性别填写有误1分

病案首页

出生日期填写有误1分

基本信息

8分出院日期填写有误1分

出院科别填写有误1分

新生儿出生体重填写有误1分

新生儿入院体重填写有误1分

主要诊断选择错误3分

其他诊断遗漏1分

入院病情填写有误1分

诊断书写不规范1分

损伤、中毒的外部原因漏填1分

病案首页

13分损伤、中毒的外部原因填写有误1分

疾病信息

损伤、中毒的外部原因填写不规范1分

病理诊断填写有误或漏填1分

门诊诊断填写有误1分

门诊诊断填写不规范1分

疾病编码漏填、或填写错误1分

病案首页主要手术及操作选择错误3分

手术操作信15分手术级别填写错误2分

息其他手术及操作遗漏1分

手术及操作填写顺序有误1分

手术及操作不规范书写1分

手术及操作医师漏填或填写有误1分

切口愈合等级误填或漏填1分

麻醉方式误填或漏填1分

麻醉医师误填或漏填1分

择期手术误填或漏填1分

手术及操作日期误填或漏填1分

联合手术选择错误1分

科主任未签名或与机打名不一致1分

主治医师未签名或与机打名不一致1分

住院医师未签名或与机打名不一致1分

病案首页主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1分

8分

签名信息质控医师未签名或与机打名不一致1分

责任护士未签名或与机打名不一致1分

质控护士未签名或与机打名不一致1分

主诊医师未签名或错签名1分

入院途径未填或填写有误2分

离院方式未填或填写有误2分

药物过敏未填或填写有误2分

颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误2分

临床路径管理未填或填写有误2分

病案首页26分病情分型填写有误2分

其他信息血型未填或填写有误2分

RH未填或填写有误2分

31天内再住院计划未填或填写有误2分

死亡患者尸检未填或填写有误1分

质控日期填写有误1分

病种管