肺栓塞诊断标准

肺栓塞诊断标准

肺栓塞在临床上就就是各种内源性以及就就是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引

起肺循环障碍得一组疾病或临床综合征得总称,她包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、

羊水栓塞和空气栓塞等。PTE就就是PE得最常见类型，占PE中得绝大多数，通常所说

得PE即指PTEo有资料显示，在西方国家PTE得年发病率约为50/10万，已经构成了

世界性得重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近

年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确得流行病学资料，但随着诊断意

识和检查技术得提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示:我国每年约60万人患

PE占死因得第四位。

PTE不仅发病率高，而且未经治疗得PTE得病死率为25-30%,同时由于PTE发病和

临床表现得隐匿性和复杂性，临床医生对PTE得漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见P

TE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效得方法早期诊断PTE具有非常重要得

意义。现就PTE得诊断现状与进展做如下综述。A诊断程序与诊断措逊

PTE得临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE得关键就就

是提高诊断警得性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通

常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。

（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）

对于有创伤、手术、骨折、恶性肿疱、长期卧床、应用止布剂和口服避孕药等而栓

形成危险因素得患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、

休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感得情况下，尤其就就是伴有单侧或双侧不对称性

下肢肿胀、疼痛得患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE得

证据。

1血浆D-二聚体(D-dimer)

D—二聚体就就是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生得可溶性降解产物，为一个

特异性纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血桧纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚

体对急性口£诊断得敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40%-43%。手术、肿瘤、炎

症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D—二聚体对急性PT

E有较大得排除诊断价值,若其含量低于500Ng/L时，可基本除外急性PTE0目前实脸室

常用得检查方法有乳胶凝聚实验(Liatest法)、酶联免疫法(Elisa法)。最新国外文献资料

显示,Liatest法对肺栓塞得敏感性在肺段以上者达93%,肺段以下50%,患者血浆D一二聚

体含量与栓塞位置、桧子大小有密切关系。Karhe等报道Elisa法D-二聚体含量测定

对于患肺栓塞得高风险得门、急诊患者具有较高得敏感性，正常水平得D-二聚体含量有

助于排除可疑急性肺栓塞得高风险人群。A2心电图

70%以上得PE患者表现为非特异性得心电图异常,多在发病后即刻出现，并呈动态

变化,观察到心电图得动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%得患者

表现为非特异性得ST-T改变，右心室负荷过重得表现右胸导联T波倒置占23%,经典得S

I、QIU、SLTUI(即I导联出现明显得S波,01导联出现大Q波并T波倒

置,SIQIimn征)在19%得急性PE中出现，其她心也图异常还可表现为右束支传导阻滞

(9%)、肺性P波、也轴右偏、顺钟向转位等。心电图无异常仅说明PE得可能性小，但

不掂完全除外PE0心电图不仅具有诊断价值,而且也计溶栓效果具有一定得提示作用。

溶栓治疗后，胸前导联T波倒置加深可能就就是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩

张好转得反映。A3X线胸片

PE多在发病后12〜36h或数天内出现X线胸片改变,80%PE患者X线胸片有异

常，其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜渗出，也可出现区域性肺血管变

细、稀疏或消失、肺野透亮度增加，中心肺动脉突出;右下肺动脉干增宽伴截断征;肺动脉

段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型得征象为横膈上方外周楔型致密影（Ha

mpton征）但较少见。X线胸片检出或提示得PE常就就是临床典型得病例，其敏感

性、特异性均较低，但X线胸片对于评价心肺全面情况及提供疑似PTE线索和除外其她

疾病方面具有重要作用。

4超声心动图

具有典型PE得临床症状和体征患者，彩色多普勒超声心动图检测多数有右心结构及

功能改变，估测肺动脉压均在55〜60mmHg以上，肺动脉压明显增高，可能与松塞得面积较

大有关，约80%得患者在右心房或右心室发现血栓，值得注意得就就是肺动脉高压应与其

她心脏病，尤其就就是慢性肺源性心脏病相鉴别。彩色多普勒超声心动图结合下肢深静脉

彩色超声波检查方便、灵活，可迅速得到结果，虽一般不能作为确诊方法，但对提示PE诊

断和排除其她疾病具有重要得价值，可作为可疑PE得一项筛选检查项目。

5动脉血气分析（ABG）④常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压

差丁（人-@）02］增大。肺血管床堵塞15%-20%即可出现氧分压得下降002<80mmHg

者发生率为88%。部分患者得结果可常。

6下肢深静脉超声检查

下肢为DVT救多发部位，超声检查就就是诊断DVT最简便得方法。若有阳性

发现，对PTE有重要得提示意义。A（二）对疑诊病例进行进一步埼查，以明确诊断（确

诊）

对于根据高危因素、临床特点，以及简单非持异性检查措施（D2聚体、心电图、

X线胸片、超声心动图和动脉血气分析等），高度怀疑肺栓塞得患者，在条件允许下行下

列检查以尽可能明确诊断。1A螺旋CT和包子束CT检查A螺旋CT和电子

束CT造影就就是近年发展起来得影像学新技术，增强扫描可以直接显示肺血管,能够发

现段以上肺动脉内得栓子，就就是PTE确诊手段之一。可以清楚显示血桧部位、形态、

与管壁关系及内脏受损状况。与有创性肺动脉造影对比研究,CT对中央型PE诊断得敏

感性、特异性均为100%。对累及肺段者，敏感性平均为98%(91%〜100%),特异性平

均97%(78%〜100%)。为PTE得直接征象为肺动脉内得低密度充盈缺损，部分或

完全包围在不透光得血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(锹感性为

53%-89%),特异性为78%-100%);PTE间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状得

高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

最大得优点就就是无创、诊断率高,对急症尤为有价值。增强CT检查除碘过敏外几

乎没有并发症。CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PE诊断带来得彩响，对指导治疗及评

价治疗效果就就是可靠得诊断方法，目前已经可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检

查方法。其缺点就就是不能提供血流动力学资料，且对亚段PTE得诊断价值有限。电子

束CT扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸得影响而产生得伪影。

2放射性核素A肺通气/灌注(V/Q)放射性核素扫描就就是无创伤性诊断PE

得方法，应用广泛。文献报道其敏感性在95%以上，特异性在90%以上。多种影响因素如

胸肺疾患、肺动脉不全梗阻等都就就是产生假阴性、假阳性得主要原因。肺通气/灌注

扫描常见得结果包括：⑴肺通气扫描正常，而灌注缺损，高度怀疑PE;⑵病变部位无通气,

也无曲流灌注，应怀疑肺实质性病史不能诊断PE;13)肺通气扫描异常，而潜注正常，

为肺实质疾病;(4)通气/灌注扫描均正常，可排除症状性PEo新近在研究新型核素血栓显

像剂一一锦标记得抗人体活化血小板单克隆抗体,能鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，大大地提

高了急性PE得诊断率。

3磁共振成像A传统得磁共振成像(MRI)不能辨别肺段和亚段得肺血管。通着

设备性能地不断提高，近年来应用MRI技术诊断PE尤其就就是造影增强血管造影（MR

A）,其诊断效果越来越好。有报道其敏感度高达100%：特异度为95%,其诊断能力已达D

SA水平,并可显示外周肺动脉血栓。部分学者认为MRA+CTPA将共同取代X线选择性

肺动脉造影而成为PE得“金标准”。磁共振肺灌注成像就就是一种新型得无创性技术

方法，经外周静脉注入顺磁性对比剂,在对比剂首过时间内观察组织器官得灌注状况。磁

共振肺灌注成像时间短，无创伤,无射线辐射，重复性好，在平静呼吸下完成检查，空间分辨

力和时间分辩力均较高，就就是一种诊断PE得可行方法。若联合应用MR通气技术，则可

进一步提高诊断得准确怛。

4肺动脉造彩A肺动脉造影就就是经右侧股静脉或颈内睁脉插管做选择性肺

动脉造影，表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，就就是诊断PE得“金标

准”。但在临床上并未能得到广泛得应用，在英国也只有1/3得医院可以做此项检查，我国

则更少，且有创得导管造影检查有6%得并发症，0、5%得死亡率。对于急性PE,因患者

处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管得重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制,

合并购肺疾病可产生假阳性就就是其矮点。作为有创性检查方法，目前仅用于复杂病例

得鉴别诊断、获得血流动力学资料或拟行经导管溶栓前得评估性造影］。

（三）积极寻找PTE得成因和危险因素（求因）

目前，在各种对PE得诊断方法中，公认得金标准就就是选择性肺动脉造影，但由于

其有创性,不宜作为首选检查.临床医4在决定最佳得诊断方法时，应根据患者得其沐情

况而定，对于不同患者，应该按照不同得治疗要求，选择适宜得检查方法,由无创到有创，既

避免漏、误诊，又避免给患者带来不必要得痛苦和经济损失。A三临床诊断分型

（一）按病程得急缓分类A1急性肺血栓栓塞症

①大面积PTE:临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压V9

OmmHg,或较基础值下降幅度》4OmmHg，持续15分钟以上。须除外新发生地心律失

常、低血容量或感染中族症等其她原因所致得血压下隼。在治疗上建议溶栓治疗。A

②非大面积PTE:不符合以上大面积PTE得标准，即未出现休克和低血压得PTE、

③次大面积PTE:非大面积中有一部分临床上出现右心功能不全,或超声心动图

表现右心室运动功能障碍（右心室前壁运动幅度v5mm）,属于非大面积PTE得一个亚型。

若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议;对于血压和右心室运动功能均正常得病例，不宜溶

栓。A2慢性血栓栓塞性肺动脉高压症（CTEPH）A可追溯到呈慢性、

进行性发展得肺动脉高压得相关临床表现，后期出现右心衰竭。影像学检查证实肺动脉

阻塞，经常出现多部位、较广泛得阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙

化倾向得团状物等慢性阻塞征象;若可发现DVT得存在;右心导管检查示静息肺动脉压〉

25mmHg,活动后肺动脉平均压＞3（）mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心

室游离壁厚度符合慢性肺源性心脏病得诊断标准。

（二）按临床表现分新英国胸科协会（BTS）将肺栓塞分为循环衰竭型、肺

出血型及单纯性呼吸衰竭型。

1循环衰竭型：有低血压和（或）意识不清，可以有胸壁压榨感，四肢湿冷，面色苍白

及右心衰竭体征。通常有心电图异常改变,而胸片改变并不明显。动脉血气分析示严重低

氧血症，常伴有低碳酸血症。由于这一类型病人有非常广泛得血管堵塞，超声心动图常显

示急性右室劳损表现。

2肺出血型:有胸痛和（或）咯血，常有胸部X线异营改变，一般定位于胸痛得部位，而

心电图通常正常。这一类型病人经肺动脉造影显示栓子通常位于肺外周血管而非中央大

血管，血气分析可正常。对以往无基础心肺疾病得患者，胸部异常X线表现科迅速消散，提

示非内病理改变可能为胎出血而非肺梗死”3单纯性呼吸衰竭型:指突发呼吸困

难而无前述一些症状。柱子常位于中央血管，因而常用低氧血症。正确诊断得要点:有静

脉血栓栓塞得易感因素得病人突发无法解释得呼吸困难。A四鉴别诊断A1

自发性气胸A自发性气胸多有引起肺内压增高得诱发因索（如咳嗽、打喷嚏、用力

排便等），可表现为突发胸痛、继之呼吸困难和胸闷，听诊患侧呼吸音减弱或消失,叩击呈

鼓音。X线胸片检查可发现患侧有无肺纹理透光区。肺栓塞X线胸片提示患侧肺纹理稀

疏，肺野透亮度增加,或楔形阴影。因此籍X线胸片可将两病鉴别开来。

2冠状动脉粥样硬化性心脏病A部分肺栓塞患者因血流动力学变化，可出现

冠状动脉供血不足，心肌缺血，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌抉血得改变，易误

诊为冠心病所致得心绞痛或心肌梗死。冠,心病多有高血压病史，冠,脉造影可见冠状动脉

粥样硬化、官腔阻塞得证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应得特征性得动态变

化。需注意,PTE与冠心病有时可合并