医学26年：CKD女性性功能障碍 查房课件

1疾病概述与流行病学现状演讲人2026-05-02

疾病概述与流行病学现状01CKD女性性功能障碍的临床评估02CKD女性性功能障碍的发病机制03CKD女性性功能障碍的干预策略04目录

医学26年：CKD女性性功能障碍查房课件各位规培医师、科室年轻医师，今天我们肾内科教学查房的主题就是慢性肾脏病（CKD）女性性功能障碍。我从事肾内科临床工作整整26年，这么多年的临床实践下来，我最深的感触是：我们一直把延长患者生存、控制肾功能进展作为核心目标，这本身没有错，但我们常常忽略了，患者治病的最终需求是回归正常生活，而性健康是生活质量非常核心的组成部分，尤其是女性患者的性健康问题，因为涉及隐私，不管是患者还是医生都很少主动提及，漏诊率极高。今天我结合这么多年我接诊过的病例，以及国内外最新的诊疗共识，和大家系统梳理这个问题的诊疗思路，希望能给大家今后的临床工作带来一些启发。01ONE疾病概述与流行病学现状

1临床认知的现状我刚参加工作独立管床的第三年，遇到过一例32岁的系统性红斑狼疮性肾炎女性患者，当时她的病情控制得非常稳定，尿蛋白转阴，肾功能一直稳定在CKD2期，但是每次复诊都神情抑郁，欲言又止，我追问了快半年，她才不好意思地告诉我，发病后她就出现了严重的阴道干涩、同房疼痛，已经一年多没有正常性生活，丈夫因为担心她的病情也不敢提，两人已经分房睡半年，婚姻已经到了破裂的边缘。那时候我翻遍了当时国内所有的肾内科教科书和指南，几乎找不到任何关于CKD女性性功能障碍的系统描述，只能凭着妇科的有限知识给她开了局部润滑剂和调节菌群的药物，那时候的无力感我到现在都记得，也正是从那时候开始，我就一直关注这个被我们遗漏的临床问题。

2流行病学特征根据近年国内外大样本临床研究的数据，CKD女性性功能障碍的患病率远高于我们的认知：CKD1-2期患者患病率约为31%，CKD3-4期升高至48%，维持性透析女性患者患病率可高达70%~80%，即便是肾移植术后肾功能稳定的患者，患病率也维持在40%左右。患病率随肾功能下降呈进行性升高，而且年轻患者的疾病负担更重——40岁以下的CKD女性，性功能障碍对生活质量的影响甚至超过了贫血、骨痛等常见并发症，只是很少有人主动说出来。了解了疾病的整体现状，我们接下来需要明确，为什么CKD女性会高发性功能障碍，这个问题不是单一因素导致的，是生理、心理、疾病、药物多因素共同作用的结果，我把它归纳为四个核心方面：02ONECKD女性性功能障碍的发病机制

1内分泌轴功能紊乱1.1下丘脑-垂体-性腺轴抑制CKD患者体内尿毒症毒素潴留，会直接影响下丘脑功能，同时毒素无法经肾脏清除，会导致循环中泌乳素水平升高，高泌乳素血症会抑制促性腺激素释放激素的分泌，进而导致促卵泡生成素、黄体生成素分泌异常，最终抑制卵巢雌激素的合成与分泌。这里要提醒大家，常规低通量透析无法清除大分子的泌乳素，因此维持性透析患者的高泌乳素血症发生率能达到60%以上，这也是透析患者性功能障碍患病率更高的核心原因之一。

1内分泌轴功能紊乱1.2卵巢功能提前衰退近年的队列研究证实，CKD患者40岁前发生卵巢早衰的风险是普通健康女性的3.7倍，不管是原发性肾脏疾病的免疫损伤还是尿毒症毒素对卵巢的直接损伤，都会导致卵巢储备功能下降，雌激素合成不足，而雌激素是维持女性生殖泌尿生殖道结构和功能的核心激素，雌激素缺乏直接导致生殖道萎缩、分泌功能下降。

2躯体合并症的直接影响2.1泌尿生殖道局部结构与功能异常雌激素不足加上尿毒症毒素直接刺激阴道黏膜，会导致阴道黏膜上皮变薄、糖原含量减少、阴道pH值升高，局部菌群失衡，非常容易发生萎缩性阴道炎，反复的炎症刺激进一步加重阴道干涩、同房疼痛，形成恶性循环，我早年接诊的那例狼疮性肾炎患者就是典型的这种情况。

2躯体合并症的直接影响2.2血管神经病变累及生殖器官完整的性反应周期需要性唤起时阴道、阴蒂的血管充分充血，才能完成正常的性反应，而CKD患者普遍存在内皮功能障碍、全身动脉粥样硬化，会导致生殖器官局部血流灌注不足，引起性唤起障碍；同时尿毒症毒素会导致周围神经病变，降低生殖器官的敏感性，升高性高潮阈值，最终导致高潮障碍。

2躯体合并症的直接影响2.3全身症状的间接影响CKD患者常见的贫血、皮肤瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进、骨痛、容量负荷过重导致的乏力、气促，都会直接降低患者的性欲，很多患者连日常活动都觉得累，自然不会有性需求，这一点我们在临床评估的时候一定不能忽略。

3心理社会因素的推动作用3.1病耻感与焦虑抑郁CKD是需要长期治疗的慢性疾病，很多女性患者会产生“我已经不是完整的女人”“我拖累了家庭”的病耻感，加上长期患病的压力，CKD女性焦虑抑郁的患病率是普通健康女性的2.3倍，而焦虑抑郁本身就是性功能障碍的独立危险因素，会直接抑制性欲，影响性反应。

3心理社会因素的推动作用3.2错误认知与伴侣关系问题不管是患者还是伴侣，普遍存在一个错误认知：生病了就不能过性生活，性生活会加重病情。很多患者主动压抑需求，伴侣也因为担心患者病情不敢提及，长期的回避会导致伴侣关系疏远，进一步加重性功能障碍，我这些年接诊的患者中，有超过三分之一的病情加重和伴侣关系的恶性循环有关。

4临床常用药物的不良反应我们肾内科很多常用药物都会影响性功能，这个一定要记住：比如降压药中的非选择性β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂，会降低性欲、影响生殖器官血流；免疫抑制剂中的环磷酰胺、雷公藤多苷，会直接损伤卵巢功能，导致雌激素水平下降；控制并发症常用的SSRIs类抗抑郁药，也会明显增加性唤起障碍、高潮障碍的发生风险。刚才我们系统梳理了CKD女性性功能障碍的发病机制，不难看出，这个问题是多因素共同作用的结果，想要得到有效干预，首先要做好全面规范的临床评估，接下来我和大家讲一讲临床评估的具体流程和要点：03ONECKD女性性功能障碍的临床评估

1病史采集1.1基础疾病相关病史首先要明确患者的CKD原发病、分期、治疗方案，维持性透析患者要明确透析模式、透析充分性，肾移植术后患者要明确免疫抑制方案，同时要明确合并症情况，比如有没有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮这些基础疾病，这些都会影响性功能。

1病史采集1.2性功能相关病史采集这个环节最重要的是打消患者的顾虑，我们作为医生不能不好意思，开场可以先说明“很多CKD女性都会有这方面的困扰，这是疾病很常见的并发症，我们问清楚才能帮你改善”，然后要明确功能障碍的类型：是性欲减退、性唤起障碍、性交疼痛还是高潮障碍，不同类型的干预方向完全不同，同时还要询问婚姻状态、伴侣健康状况、之前有没有妇科手术、盆底损伤史这些相关病史。

1病史采集1.3用药史梳理要逐个梳理患者目前使用的所有药物，明确有没有前面提到的会影响性功能的药物，排除药物因素导致的性功能障碍。

2体格检查2.1全身检查首先评估全身状态，有没有贫血貌、皮肤干燥瘙痒、下肢水肿，有没有甲状旁腺肿大、骨痛体征，评估全身并发症的严重程度。

2体格检查2.2妇科专科检查对于有性生活的患者，一定要做妇科专科检查，明确有没有外阴阴道萎缩、黏膜充血炎症、分泌物异常、盆底肌痉挛、盆腔脏器脱垂这些器质性病变，这些都是导致性交痛的常见原因。

3辅助检查3.1内分泌相关检查常规检查性激素六项、泌乳素、甲状腺功能，明确有没有高泌乳素血症、雌激素水平下降、卵巢功能减退、甲状腺功能异常这些内分泌问题。

3辅助检查3.2CKD并发症相关检查完善血常规、肾功能、电解质、甲状旁腺素检查，明确贫血控制情况、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢的严重程度，明确这些全身并发症有没有得到良好控制。

3辅助检查3.3量表评估常规使用女性性功能指数（FSFI）进行量化评估，FSFI总分低于23分即可临床诊断性功能障碍，同时可以用焦虑抑郁量表（GAD-7、PHQ-9）评估心理状态，方便后续疗效对比随访。

4心理状态与社会支持评估除了量表，还要常规评估患者的病耻感程度、伴侣关系、家庭支持情况，这些对后续干预方案的制定非常重要。完成全面评估之后，我们就可以根据患者的具体病因制定个体化的干预方案，CKD女性的干预不同于普通人群，必须兼顾原发病的控制，优先保证安全性，接下来我给大家讲具体的干预策略：04ONECKD女性性功能障碍的干预策略

1基础疾病优化管理基础疾病管理是所有干预的前提，我在临床中发现，很多患者在把基础并发症控制好之后，性功能就会得到明显改善。

1基础疾病优化管理1.1优化肾功能与并发症控制对于维持性透析患者，推荐使用中高通量透析器，增加大分子毒素的清除，改善高泌乳素血症；对于继发性甲旁亢，要规范使用活性维生素D、拟钙剂，把甲状旁腺素控制在目标范围，缓解皮肤瘙痒、骨痛等全身症状；规范纠正贫血，把血红蛋白维持在110~120g/L，改善乏力症状，这些基础处理能从整体上改善患者的身体状态，提升性欲。

1基础疾病优化管理1.2调整影响性功能的药物如果评估明确性功能障碍和相关药物有关，在病情允许的情况下调整用药：比如雷公藤导致的卵巢抑制，可换用对卵巢功能影响小的吗替麦考酚酯、他克莫司；非选择性β受体阻滞剂导致的性欲下降，可换用ARB、CCB类对性功能影响小的降压药；SSRIs类抗抑郁药如果影响明显，可换用对性功能影响小的沃替西汀，或者调整给药方案。

2局部针对性干预局部干预是目前安全性最高、疗效最确切的干预方式，尤其适合合并多种基础疾病的CKD患者。

2局部针对性干预2.1局部雌激素治疗对于雌激素缺乏导致的阴道萎缩、干涩、性交痛，推荐使用低剂量雌二醇阴道局部给药，这种给药方式全身吸收量极低，对子宫内膜、乳腺的影响非常小，安全性远高于全身雌激素治疗，我早年那例32岁的狼疮患者，就是用了低剂量雌二醇软膏局部涂抹，配合阴道用乳杆菌调节菌群，三个月后症状就完全缓解，后来婚姻也恢复了正常，现在每次复诊都能看到她状态很好。

2局部针对性干预2.2对症支持处理阴道干涩明显的患者可推荐使用无刺激、无香精的医用润滑剂，改善性交不适；反复阴道菌群失调的患者，使用阴道用乳杆菌调节局部微环境；盆底肌痉挛导致的性交痛，可推荐到康复科做盆底肌放松训练，改善症状。

3全身内分泌干预对于40岁以下、卵巢功能早衰明显、没有雌激素使用禁忌症（没有乳腺癌病史、血栓病史、活动性肝病）的CKD1-3期患者，可在妇科内分泌医师的协同下，谨慎使用经皮雌激素全身治疗，改善全身症状和性功能，但对于透析患者、血栓风险高的患者，不推荐全身雌激素治疗，优先选择局部干预。肾移植术后患者需要和移植科协同调整用药，避免激素的相互作用。

4心理与行为干预心理因素在很多患者的发病中占了很大比例，甚至比生理因素影响更大，这部分干预绝对不能忽略。

4心理与行为干预4.1健康教育与心理疏导首先要纠正错误认知：只要CKD病情稳定、心功能允许，规律安全的性生活是完全允许的，不会加重肾功能进展，我们要主动把这个知识点告诉患者，打消她们的顾虑，帮助她们接纳自己的身体，缓解病耻感。

4心理与行为干预4.2伴侣共同干预条件允许的情况下，最好邀请伴侣共同参与咨询，改善双方的错误认知，取得伴侣的理解与支持，很多时候伴侣的包容和配合，比药物的疗效更好，我之前遇到过一例45岁的维持性血液透析患者，性欲减退已经3年，一直和丈夫关系紧张，后来丈夫一起过来咨询，才知道丈夫一直怕碰她加重病情，所以一直回避，沟通清楚之后，双方调整了性生活的频率和方式，不到半年症状就明显改善。

4心理与行为干预4.3行为治疗对于心理因素为主的性功能障碍，可推荐患者找专业的性治疗师进行性感集中训练等行为治疗，多数患者能得到明显改善。

5中医辅助干预对于全身症状明显、脾肾亏虚的患者，可在正规中医院处方温和的中药调理，改善全身状态，但是一定要强调避免使用马兜铃酸类等有肾毒性的中药，避免加重肾功能损伤。以上我们从临床认知现状、发病机制、临床评估到干预策略，完整梳理了CKD女性性功能障碍的临床诊疗思路，最后我再给大家做一个核心总结：总结CKD女性