医学26年：老年CKD管理要点 查房课件

1老年CKD的流行病学与临床特殊性演讲人2026-05-02

老年CKD的流行病学与临床特殊性01老年CKD的分层核心管理要点02老年CKD管理前的核心评估03老年CKD的长期随访与支持管理04目录

医学26年：老年CKD管理要点查房课件各位同道、各位规培医师，今天我们查房讨论的主题就是老年慢性肾脏病（CKD）的管理要点。我从事肾内科临床工作26年，最深的感受就是随着我国人口老龄化加剧，老年CKD已经成为肾内科临床最常见的慢性病之一，占我科门诊慢性病管理患者的比例从10年前的22%上升到了如今的51%。和中青年CKD相比，老年CKD在临床特点、管理目标和方案上都有显著特殊性，临床上经常出现照搬指南一刀切的问题：要么为了追求指标达标过度治疗，增加患者跌倒、营养不良甚至死亡风险；要么因年龄问题放松干预，导致CKD进展加快，严重影响生活质量。今天我们就从临床实际出发，由浅入深系统梳理老年CKD的管理要点。01ONE老年CKD的流行病学与临床特殊性

老年CKD的流行病学与临床特殊性要做好管理，首先要明确老年CKD不同于中青年的疾病特点，这是所有管理方案制定的基础。

1流行病学特点根据近年我国老年人群CKD流调数据，65岁以上人群CKD患病率约为26.3%，80岁以上人群患病率更是超过40%，但整体漏诊率超过60%。我上个月刚收治1例78岁男性患者，因纳差乏力就诊，外院查血肌酐112μmol/L，检验科报参考值范围为44-133μmol/L，因此直接判定肾功能正常，直到出现双下肢水肿、活动后气促才转来我院，计算估算肾小球滤过率（eGFR）仅为41ml/(min1.73m²)，已经是CKD3b期，合并了肾性贫血。这种漏诊在临床上非常常见，核心原因就是大众甚至部分临床医师仍然依赖血肌酐绝对值判断肾功能，没有考虑增龄带来的肌肉量减少、肌酐生成下降的生理特点，这是我们要警惕的第一个问题。

2核心临床特殊性和中青年CKD相比，老年CKD的特点可以总结为四点：

2核心临床特殊性2.1生理基础特殊增龄本身会带来肾脏退行性改变：30岁后健康人群eGFR每年下降约0.75ml/(min1.73m²)，到80岁时生理eGFR可下降30%左右，肾储备功能显著降低，哪怕是轻微的感染、手术、药物刺激，都可能诱发急性肾损伤，进而加速CKD进展。

2核心临床特殊性2.2病因构成不同中青年CKD以原发性肾小球肾炎为首要病因，而老年CKD超过70%继发于代谢性疾病和血管病变，前三位病因分别是糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾动脉粥样硬化，其次就是药物性慢性肾损伤。我10年前接诊过一位72岁的骨关节炎患者，因为常年自行口服非甾体类止疼药缓解关节痛，确诊时已经进展到CKD4期，停药后肾功能稳定了近10年，这也提示药物性肾损伤是老年CKD非常重要的可逆病因。

2核心临床特殊性2.3临床表现不典型老年CKD早期几乎没有肾脏特异性症状，多数仅表现为乏力、纳差、体力下降，很容易被误认为是衰老的正常表现，或者被糖尿病、高血压等共病的症状掩盖，因此确诊时往往已经进展到中晚期。

2核心临床特殊性2.4共病与多重用药问题突出我统计过我科管理的75岁以上CKD患者，平均合并4.2种慢性疾病，超过60%的患者同时服用5种以上药物，多重用药不仅增加药物性肾损伤的风险，也显著提高了治疗的复杂度，降低了依从性，这是老年CKD管理的核心难点。梳理完老年CKD的基础临床特点，我们就能明白：老年CKD的管理不能直接照搬中青年CKD的指南方案，必须先完成规范的个体化评估，才能制定合适的管理目标。接下来我们讲管理前的核心评估要点。02ONE老年CKD管理前的核心评估

老年CKD管理前的核心评估个体化管理的前提是个体化评估，完整的评估包括三个层面：

1肾功能的准确评估首先要纠正一个临床误区：不能以血肌酐正常判定肾功能正常，必须常规计算eGFR，同时检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）来明确肾损伤情况。其次，对于首次发现肌酐升高的老年患者，必须先排除急性肾损伤，不能直接诊断慢性肾脏病：很多老年患者原本肾功能稳定，因为肺部感染、利尿剂使用不当或者用了肾毒性药物出现肌酐一过性升高，纠正诱因后肌酐可以回到基线水平，如果直接按终末期CKD处理，会给患者带来不必要的伤害。

2共病与功能状态评估老年CKD管理不能只看肾脏，必须做整体功能评估：

2共病与功能状态评估2.1共病负荷评估要全面统计患者的合并疾病，重点明确是否存在冠心病、心力衰竭、认知障碍、营养不良、肌少症这些影响预后和治疗选择的疾病，不能只关注血糖、血压这些指标。

2共病与功能状态评估2.2老年综合评估（CGA）对于75岁以上的老年CKD患者，我常规要求完成CGA，包括认知功能、营养状态、活动能力、用药依从性、社会支持情况五个维度。去年我管过一位82岁的老年女性CKD3期患者，血压一直波动控制不佳，后来做CGA才发现，老太太独居记忆力差，经常漏吃降压药，给她调整为一天一次的长效降压药，配上分隔式药盒之后，血压很快就达标了，eGFR也稳定了两年多。这种细节是只看化验单做不到的。

3预后风险分层评估评估完成后要做风险分层，我临床常用的分层方式是结合肾功能、尿蛋白、共病和预期寿命分为三层：低危层为eGFR≥60ml/(min1.73m²)、UACR<30mg/g，无严重合并症；中危层为eGFR30-59ml/(min1.73m²)、UACR30-300mg/g，或合并1-2种稳定的慢性疾病；高危层为eGFR<30ml/(min1.73m²)，或大量白蛋白尿，或合并3种以上严重慢性疾病。同时必须结合预期寿命调整管理强度：对于预期寿命小于5年的老年患者，无论哪一层都要放宽指标目标，以改善生活质量为核心，避免过度治疗。完成规范的评估分层后，我们就可以基于分层制定个体化的管理方案了，接下来我们具体讲核心管理要点。03ONE老年CKD的分层核心管理要点

1基础危险因素的个体化干预基础危险因素干预是所有分层老年CKD都需要坚持的核心内容，但目标必须个体化，不能一刀切：

1基础危险因素的个体化干预1.1血压管理血压是影响老年CKD进展的首要可干预因素，但目标值必须分层设定：对于年龄<80岁、健康状况良好、预期寿命大于10年的患者，目标血压为<130/80mmHg；对于年龄≥80岁、合并多种共病、预期寿命5-10年的患者，目标放宽为<140/90mmHg；对于预期寿命小于5年、身体虚弱的患者，目标可进一步放宽为<150/90mmHg。我必须提醒大家：老年患者低血压的危害远大于轻度高血压，我2018年接诊过一位85岁的老爷子，子女要求严格降压，把血压降到了120/70mmHg，结果老爷子出现脑灌注不足，头晕摔倒导致股骨颈骨折，术后出现肺部感染去世，这个教训我一直记到现在。用药方面，首选长效钙通道阻滞剂、ACEI/ARB类药物，ACEI/ARB从小剂量起始，用药后1-2周复查肌酐和血钾，肌酐升高超过基础值的30%需要停药，同时用药前要注意排除肾动脉狭窄，避免诱发急性肾损伤。

1基础危险因素的个体化干预1.2血糖管理血糖目标同样个体化：对于健康状况良好的老年CKD患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标为<7%；对于合并多种共病、预期寿命有限的患者，HbA1c目标放宽至7.5%-8%，虚弱老年患者可放宽至<8.5%，核心是避免低血糖，低血糖对老年心脑肾的损伤是不可逆的。用药方面优先选择SGLT2i或GLP-1RA类药物，这类药物有明确的心肾保护作用，根据最新指南，SGLT2i可用于eGFR≥15ml/(min1.73m²)的患者，不需要因为轻度肾功能不全停药，尽量避免使用磺脲类等容易诱发低血糖的药物。

1基础危险因素的个体化干预1.3血脂管理对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的老年CKD患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标为<1.8mmol/L；对于低危患者，LDL-C目标为<2.6mmol/L；预期寿命小于5年的虚弱患者不需要严格达标，以耐受为核心。首选他汀类药物，不耐受的联合依折麦布，不需要常规加用PCSK9抑制剂，避免增加患者经济负担。

1基础危险因素的个体化干预1.4生活方式干预生活方式干预最常见的误区是过度限蛋白，我见过很多老年CKD患者因为过度限蛋白，半年内体重掉了10公斤，出现严重营养不良和肌少症，反而加速了CKD进展。老年CKD推荐蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重/天，以优质蛋白为主，eGFR<30ml/(min1.73m²)的患者也不建议低于0.6g/kg体重/天，避免营养不良。盐的摄入控制在每天5g以内即可，不要过度限盐，容易诱发低钠血症。运动根据患者的活动能力调整，推荐每天30分钟的中等强度运动，比如快走、打太极，避免久坐，同时维持合理体重，避免肥胖，也要警惕体重过低。

2常见并发症的个体化管理2.1CKD-MBD（慢性肾脏病-矿物质骨异常）管理老年患者本身就存在生理性骨量丢失，因此CKD-MBD管理不能照搬中青年目标：血钙维持在正常范围即可，血磷控制在正常范围上限以内即可，不要过度追求降到低限，全段甲状旁腺激素（iPTH）控制在正常上限的2-3倍即可，不要过度使用活性维生素D，避免诱发高钙血症、高磷血症，增加心血管钙化风险。对于合并骨质疏松的老年CKD患者，eGFR≥30ml/(min1.73m²)可正常使用双膦酸盐，不需要减量。

2常见并发症的个体化管理2.2营养不良与肌少症管理我临床统计，80岁以上老年CKD患者营养不良发生率超过50%，肌少症发生率超过40%，这是影响患者预后的独立危险因素，因此每次随访都要常规评估体重、白蛋白、握力、步速，确诊肌少症后要在保证蛋白质摄入的基础上，联合抗阻运动，必要时补充营养制剂，不要只关注肾功能指标。

2常见并发症的个体化管理2.3心血管并发症管理超过80%的老年CKD患者死于心血管并发症，因此容量管理非常重要：指导患者每天监测体重，3天内体重增加超过2公斤要及时加用利尿剂，避免容量负荷过重诱发心力衰竭。肾性贫血的管理，血红蛋白维持在100-120g/L即可，不要升得过高，避免增加血栓和心血管事件风险。

2常见并发症的个体化管理2.4药物性肾损伤的预防这是我们最容易控制也最容易忽略的点，对于老年CKD患者，我要求每3个月梳理一次所有用药，停掉不必要的药物，尤其是非甾体类止疼药、不明成分的补肾保健品、氨基糖苷类抗生素这些明确的肾毒性药物，必须严格掌握适应症，必须使用时要监测肾功能。

3终末期老年CKD的肾脏替代治疗选择对于进展到终末期的老年CKD患者，替代治疗必须充分评估患者的功能状态、预期寿命和个人意愿，不能一刀切拒绝透析，也不能盲目上透析：对于健康状况良好、无严重认知障碍、预期寿命超过1年、患者本人有透析意愿的，可以选择腹膜透析或者血液透析，腹膜透析对老年患者血流动力学影响更小，更适合合并心血管疾病的老年患者；对于身体虚弱、合并严重认知障碍、预期寿命不到1年的患者，以姑息治疗改善生活质量为主，不需要启动肾脏替代治疗，避免增加患者的痛苦。讲完临床治疗层面的管理，老年CKD是慢性病，长期管理的细节也直接影响预后，接下来我们讲长期随访和支持管理的要点。04ONE老年CKD的长期随访与支持管理

1分层随访方案根据风险分层设定随访频率：低危患者每年随访1次，复查eGFR、UACR、血压血糖即可；中危患者每半年随访1次；高危患者每3个月随访1次，每次随访除了肾功能指标，必须梳理用药、评估营养状态和功能状态，及时调整方案。

2依从性优化老年患者记忆力减退，多重用药会显著降低依从性，因此制定方案时尽量简化用药，优先选择一天一次的长效制剂，指导患者使用分隔式药盒，让家属参与提醒，尽量不要给患者太复杂的方案，方案越复杂，依从性越差。

3心理与社会支持很多老年CKD患者确诊后会过度焦虑，担心进展到尿毒症，因此要做好心理疏导，告知患者大部分早期老年CKD通过规范管