外科各病种临床路径表单

外科各病种临床路径表单一、小儿腹股沟斜疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟斜疝（ICD-10:K40.2，K40.9）行疝囊高位结扎术（(ICD-9-CM-3:53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-4天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）住院第4天（出院日）主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历常规相关检查上级医师查房及术前评估向患者监护人交代病情，签署医患沟通、手术同意书向患儿监护人交代病情、手术方案、签署手术同意书麻醉师探视病人，签署麻醉知情同意书早晨再次术前评估手术完成手术记录和术后病程记录向患者家长交代病情及术后注意事项上级医师查房，进行疗效评估告知如何保护手术创口完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者家长交待出院后注意事项将出院小结及出院证明书交患者家长重点医嘱长期医嘱：小儿外科护理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、尿常规、全套生化、血型、凝血功能、传染病四项、心电图及正位胸片腹股沟B超根据患者病情进行的检查项目：心脏彩超，泌尿系B超肝胆胰脾B超长期医嘱：小儿外科护理常规二级护理临时医嘱拟明日在全麻下行鞘状突高位结扎术术前禁食水8小时常规皮肤准备长期医嘱：小儿外科护理常规一级护理术后禁食6小时后半流质止血剂静脉补液临时医嘱今日全麻下行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术术前针肌肉注射临时医嘱：今日出院主要护理工作介绍病房环境、设施和设备、安全教育指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血协助病人家属对病人手术野清洁宣教、备皮等术前准备手术前心理护理提醒患者术前禁食、水观察患儿情况□术后心理与生活护理全麻术后护理心电监护静脉穿刺置管，术前肌肉注射指导家长如何办理出院手续等事项出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

二、乳房肿物微创旋切术临床路径表单适用对象：第一诊断为乳房肿物（N64.901）行乳房肿物微创旋切术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-6天时间住院第1天住院第2-4天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素六项、凝血功能、传染病四项胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、心脏彩超、心电图、双肾输尿管膀胱彩超双乳彩超、钼靶、MRI肺功能、24小时动态心动图（视情况而定）长期医嘱：患者既往基础用药术前医嘱：拟明日/下周一局麻下行乳房肿物微创旋切术备皮预约术中快速冰冻主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行相关检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教嘱患者禁食、水时间备皮病情变异记录无□有，原因：1.2.无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-5天（手术日）住院第3-6天（术后第1-3天）主要诊疗工作手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：一级护理术后3小时内监测血压临时医嘱：必要时给予止吐、镇痛药物给予止血等对症支持治疗必要时给予补液治疗长期医嘱：今日出院临时医嘱：换药必要时给予止血药物应用病例复印主要护理工作术前更衣观察术后病情变化观察外层敷料有无渗血保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动指导办理出院手续指导复查时间和注意事项病情变异记录无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名三、乳房肿物开放性手术临床路径表单适用对象：第一诊断为乳房肿块（N63.x00）行乳房肿块切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-3天住院第2-4天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）向患者及家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素六项、凝血功能、传染病四项胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、心脏彩超、心电图、双肾输尿管膀胱彩超双乳彩超、钼靶、MRI肺功能、24小时动态心动图（视情况而定）长期医嘱：患者既往基础用药术前医嘱：拟明日/下周一局麻下行乳房肿块切除术备皮预约术中快速冰冻长期医嘱：一级护理术后3小时内监测血压临时医嘱：必要时给予止吐、镇痛药物给予止血等对症支持治疗必要时给予补液治疗主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行相关检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教嘱患者禁食、水时间备皮术前更衣观察术后病情变化观察外层敷料有无渗血保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第3-5天（术后第1日）住院第4-6天（术后第2-3天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意外层敷料是否有无渗出注意观察体温、血压等上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项