中心静脉通路装置拔除护理专家共识

中心静脉通路装置拔除护理专家共识【摘要】目的形成中心静脉通路装置拔除护理专家共识(以下简称“共识”),以规范相关临床实践。方法系统进行文献检索丶质量评价与证据整合,并结合实践经验,形成“共识”初稿。于2025年5-7月通过2轮专家函询及2次专家论证会,对“共识”内容进行修订,形成终稿。结果24名来自广东丶广西丶福建等14个省份的专家参与了2轮函询。2轮专家函询中,专家的积极系数分别为92.31%丶100%,权威系数分别为0.903丶0.908,条目重要性评分均数分别为4.04~5.00丶3.97~4.90分,变您系数分别为0~0.23丶0.06~0.25,肯德尔和谐系数分别为0.202丶0.138(均P<0.001)。“共识”包括适用范围、定义、中心静脉通路装置的拔除指征丶拔除中心静脉通路装置的注意事项及应急处理措施等内容。结论“共识”具有科学性和严谨性,可为拔除中心静脉通路装置相关操作提供实践指导。【关键词】中心静脉通路装置;静脉血栓形成;导管相关性感染;皮炎,接触性;专家意见;护理中心静脉通路装置(centralvenousaccessdevices,CVAD)具有安全性丶稳定性等特点,已广泛应用于肿瘤丶危重症及其他需长期静脉治疗的患者中[1-2]。随着CVAD置入技术的日益规范与应用人群的不断扩大,其护理管理已受到广泛关注。导管拔除是CVAD管理的重要环节之一,不规范的拔除操作可能导致出血丶空气栓塞丶导管断裂丶导管相关血栓脱落丶感染扩散等不良事件,直接影响患者的安全及预后[3-5]。在合并凝血功能障碍丶导管相关性血栓丶感染等高风险患者中,CVAD拔除操作的规范性与科学性尤为重要[5]。然而,在临床实践中,CVAD的拔除时机丶风险评估丶操作流程丶并发症预防等,受操作者经验丶患者状况及医疗机构管理水平等多种因素的影响,实践差您较大。目前,相关指南丶标准[5-7]主要聚焦导管的置入丶维护及并发症防控等内容,针对CVAD拔除的内容多为原则性描述,缺乏针对不同类型CVAD拔除的具体实践建议,难以满足标准化丶同质化的管理需求。因此,中华护理学会静脉输液治疗专业委员会及北京护理学会牵头,基于循证证据及临床实践经验,并结合专家函询及专家论证结果,制订CVAD拔除护理专家共识(以下简称“共识”),旨在为临床实践提供科学丶规范的指导,降低相关操作风险,提升护理质量丶保障患者安全。本“共识”已在国际实践指南注册平台注册(PREPARE-2025CN1054)。1“共识”的制订方法成立“共识”制订小组,系统检索国内外数据库丶相关专业协会及指南网站后纳入28篇文献[5-32]。针对不同类型文献采用相应的评估工具[33-35]进行质量评价,并进行证据提取及整合。采用2014版澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心证据分级系统和推荐意见[33],将证据分为1~5级。在证据整合的基础上,通过相关领域护理专家访谈明确“共识”重点,并撰写“共识”初稿。2025年5-7月通过2轮专家函询及2次专家论证会,对“共识”内容进行修订与完善,形成终稿。对于缺乏直接研究证据的推荐意见,由论证专家进行审议并达成共识,即良好实践主张(goodpracticestatements,GPS)。具体的“共识”制订方法请扫描文末二维码查看。2结果共有24名专家参与2轮函询丶10名专家参与2轮专家论证,专家的一般资料丶函询结果丶“共识”修改意见请扫描文末二维码查看。3“共识”内容3.1适用范围本“共识”适用于各级丶各类医疗机构中参与CⅤAD拔除决策与操作的护士。3.2定义CVAD是指导管尖端位于腔静脉的静脉通路装置[11],包括PICC丶中心静脉导管(CentralVenousCatheter,CVC)丶完全植入怯静脉输液港(totallyim-plantableVenousaccessport,TIVAP)[5,7,12]。3.3中心静脉通路装置的拔除指征3.3.1治疗结束治疗结束后不再需要CⅤAD时,宜尽早拔除[5-7]。CVAD的具体留置时间应参照说明书,并在综合评估患者的全身状况丶临床治疗需求丶导管功能与相关并发症丶个人意愿丶生活质量等因素后判定[5,22](5b级,强推荐)。3.3.2紧急置管在紧急情况下置入CⅤAD且无法保证无菌操作时,建议在置管后24~48h内拔除[5](5b级,强推荐)。3.3.3误穿动脉或损伤神经在置入或使用CⅤAD过程中,发现误穿动脉或损伤神经,应立即拔除[5,8](5b级,强推荐)。3.3.4导管破裂或断裂发生导管破裂或断裂时,若无法修复或修复后不能满足治疗需求,宜尽早拔除导管[5,13](5b级,强推荐)。3.3.5导管夹闭综合征发生导管夹闭综合征时,应依据临床分级标准[36]进行处理。其中,0级为无导管受压(图1a)丶无临床症状丶导管推注和回抽功能正常;1级为导管轻微受压但无管腔狭窄(图1b)丶导管无输注障碍;2级为有明显的导管压迹且有管腔狭窄(图1C),输液阻力增加,可伴有间歇性输注障碍;3级为导管破裂或断裂(图1d),行数字减影血管造影时出现对比剂外渗(图1e),可伴导管栓塞。对于2级患者,应首先评估是否需要保留导管,若需拔除,建议在数字减影血管造影引导下实施,以防导管断裂[27](4C级,弱推荐);对于3级患者,应在数字减影血管造影引导下,尽早拔除导管并检查其完整性,若发现导管残留,应由多学科团队处理[28](4C级,强推荐)。3.3.6导管堵塞发生导管堵塞时,根据堵塞原因及处理效果确定是否拔除导管:①怀疑机械性因素(导管体内扭曲丶折压或夹闭等)导致的堵塞,建议先行影像学检查,若经体位调整处理无效,且经医疗团队评估并实施介入或手术等干预后亦无法复通,应尽早拔除;②因非机械性因素(血栓性丶化学性)导致的堵塞,经溶栓剂或溶通剂处理无效时,应尽早拔除[13-14](5b级,强推荐)。3.3.7导管尖端您位发生导管尖端您位时,如无法复位至腔静脉,应评估其功能与患者的治疗需求,若导管功能正常且满足患者当前的治疗需求,可调整导管尖端位置并当中等长度导管短期使用[19](1b级,强推荐);若仍需经CVAD输液,宜尽早拔除[23-24](3C级,强推荐)。3.3.8导管相关性血流感染疑似导管相关性血流感染时,应进一步评估病原微生物类型丶感染严重程度丶导管类型及重建静脉通路的条件,以明确拔除或保留导管的必要性与风险[6](5b级,弱推荐)。拔除指征:①特定病原体感染,包括金黄色葡萄球菌丶铜绿假单胞菌丶耐药革兰氏阴性杆菌丶念珠菌丶肠球菌以及非结核分枝杆菌等;②出现严重并发症,包括脓毒性休克丶感染性心内膜炎丶转移性感染灶形成丶导管相关性血栓形成等;③合并隧道感染或囊袋感染,且存在局部继发感染风险;④规范抗菌治疗72h后,患者血流感染相关症状仍持续存在[5-6,11](5b级,弱推荐)。3.3.9重度接触性皮炎发生重度接触性皮炎,且经多学科处理无效或症状持续加重时,可拔除导管[9](5b级,弱推荐)。3.3.10导管相关性血栓形成导管相关性血栓形成时,若患者仍有治疗需求且导管功能正常,不建议常规拔除导管[5,21](1a级,强推荐)。若治疗结束,且为浅静脉血栓,可直接拔除导管;若处于深静脉血栓形成急性期,应遵医嘱予以抗凝治疗后再拔除导管[15,20](1a级,强推荐)。3.4拔除中心静脉通路装置的注意事项3.4.1人员资质拔除PICC及CVC操作应由经过培训并考核合格的医护人员执行;而TIVAP的拔除则应由医生执行[5,7,16](5b级,强推荐)。3.4.2拔除导管前评估拔除导管的指征;病情评估,包括患者的凝血功能、血流动力学(血压、心率及血氧饱和度)及感染指标等;导管评估,包括导管置入时间、留置部位、外露长度,以及有无导管破裂或修剪、打折、受压、移位等情况;局部皮肤评估,包括PICC、CVC的穿刺点及TIVAP周围皮肤有无红、肿、热、痛、瘙痒、分泌物或渗血等情况(GP5,弱推荐)。3.4.3操作要点(1)无菌原则:应遵循无菌技术操作原则[6](5b级,强推荐)。(2)患者体位:操作时,建议患者取头低足高或平卧位,确保穿刺点或切口低于心脏水平,以降低空气栓塞风险[5](5b级,弱推荐)。(3)呼吸配合:在拔除导管过程中,嘱患者深吸气后屏气。若无青光眼、心脏病及视网膜病变等禁忌证,可指导患者实施瓦尔萨尔瓦动作,即深吸气后紧闭声门,用力做呼气动作并屏气[5](4a级,强推荐)。(4)操作手法:动作宜轻柔、缓慢;遇阻力应暂停,严禁暴力拔除导管[10](4a级,强推荐)。(5)按压与监护:按压穿刺点至少5mi"至完全止血[5](5b级,强推荐)。经颈内静脉置管者,按压时需避开颈静脉窦,并密切监测有无血管迷走神经反应,如心率、血压骤降,若发生,应立即对症处理[25](4d级,弱推荐)。3.4.4拔除导管后护理(1)应评估导管完整性[5](5b级,强推荐)。(2)拔除PⅠCC、CⅤC后,穿刺点需用无菌敷料密闭覆盖24h[22](4a级,强推荐)。TⅠⅤAP囊袋切口按Ⅰ类清洁切口处理,即使用无菌敷料密闭覆盖,并保持清洁干燥,操作时严格遵守无菌技术[22](5b级,强推荐)。(3)护士应密切观察穿刺点或切口,评估有无感染、出血及愈合不良征象,若发生,应及时记录并通知医生处理[16-17](5b级,强推荐)。3.5应急处理措施3.5.1中心静脉导管拔管窘迫综合征中心静脉导管拔管窘迫综合征是拔除CⅤC后出现的严重并发症,其典型临床表现为突发性高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红,严重者可进展至循环衰竭[36],其处理措施如下。①体位管理:优先采取左侧卧位,必要时调整为头低足高位,以增加静脉回流。②穿刺口处理:立即使用无菌敷料或凡士林纱布密闭并持续压迫穿刺点,防止空气继续进入。③呼吸支持:立即给予高流量吸氧,若出现严重低氧血症或呼吸衰竭,立即准备并协助医生进行气管插管与机械通气。④循环支持:迅速建立静脉通路,遵医嘱快速进行液体复苏,必要时使用血管活性药物维持血压。⑤依据病因采取对症处理措施:怀疑发生空气栓塞时,采取左侧卧位并给予高流量吸氧,如有条件且指征明确,可考虑进行高压氧舱治疗;怀疑发生血管迷走神经反应时,进行上述体位管理与循环支持措施,并遵医嘱用药,密切监测患者生命体征的变化[29-30](4a级,强推荐)。3.5.2拔管困难由于血管痉挛、血栓机化、导管周围纤维鞘形成、导管打结或机械性嵌顿等原因,在拔除导管过程中可能出现牵拉感或弹性回缩,导致导管无法顺利拔除[18,31]。拔管困难的处理措施:①有轻微牵拉感且无导管弹性回缩时,应安抚患者,协助调整置管侧肢体位置后,尝试缓慢、轻柔拔除导管。②有明显牵拉感伴导管弹性回缩时,应立即停止操作,调整置管侧肢体位置后尝试缓慢拔除导管。若无效,则沿静脉走向行40~42℃热敷30mi",促进血管舒张后再尝试拔管。上述措施均无效时,建议行胸部x线或血管超声检查明确拔管困难的原因。若为血管痉挛,则遵医嘱使用血管解痉药物;若为静脉血栓形成,则遵医嘱使用溶栓药物治疗;若为导管打结或嵌顿,则请介入科或血管外科会诊,必要时经介入或手术方怯取出导管。③疑似导管体内断裂,应立即安抚患者、制动置管侧肢体,防止导管移行,同时紧急行影像学检查,明确残留导管位置,并请介入科、血管外科等多学科团队紧急会诊,通过介入或手术方怯取出导管[5,26,32](5b级,弱推荐)。参考文献[1]董方方，王蕾，高伟，等.1926所医院静脉治疗质量管理现状的调查研究[J].中华护理杂志，2024，59（20）：2447-2455.DongFF，WangL，GaoW，etal.Investigationonthequalitymanagementofintravenoustherapyin1926hospitals[J].ChinJNurs，2024，59（20）：2447-2455.[2]杨苗苗，张建，甄佳静，等.48所医院血液科中心静脉血管通路使用及管理现状的调查研究[J].中华护理杂志，2024，59（11）：1310-1318.YangMM，Zhan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