医院感染管理委员会工作职责及工作制度

医院感染管理委员会工作职责及工作制度一、总则为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家有关法律法规及行业规范，结合本院实际，特设立医院感染管理委员会（以下简称“委员会”），并制定本职责与制度。本制度旨在明确委员会的组织架构、核心职责、运行机制及工作要求，确保医院感染管理工作系统化、规范化、常态化推进。二、工作职责委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，统筹协调全院的医院感染预防与控制工作，具体职责如下：（一）宏观规划与制度建设1.根据国家及地方卫生行政部门的政策法规，结合医院发展规划，审定医院感染管理中长期规划、年度工作计划及工作总结。2.组织制定、修订和审定医院感染管理相关的规章制度、标准操作规程（SOP）和工作流程，并监督其贯彻执行。3.审议医院感染管理工作的资源配置方案，包括人力、物力、财力等，确保工作有效开展。（二）指导、监督与评估1.指导全院各科室、部门开展医院感染预防与控制工作，督促落实各项防控措施。2.定期或不定期组织对医院感染管理工作的监督检查，评估各项制度和措施的执行效果。3.对医院感染管理工作中存在的问题进行分析、研究，并提出改进意见和建议，跟踪整改落实情况。（三）监测、报告与暴发控制1.审定医院感染监测方案，包括监测的重点部门、重点环节、重点人群和主要感染类型。2.定期听取医院感染监测数据的汇总分析报告，掌握医院感染的流行趋势和危险因素。3.负责对医院感染暴发事件的调查、分析、评估和上报工作的组织与指导，制定并启动应急预案，采取有效控制措施，防止事态扩大。（四）培训、教育与咨询1.组织制定全院医务人员医院感染预防与控制知识、技能的培训计划，并监督实施。2.开展医院感染管理相关法律法规、专业知识的宣传教育，提高全院员工及患者、陪护人员的医院感染防控意识。3.为临床科室提供医院感染管理方面的技术咨询和指导，解答疑难问题。（五）重点环节与高危因素管理1.关注并指导手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。2.监督指导抗菌药物合理使用、手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露防护等关键环节的工作。3.参与对新设备、新技术、新项目引进前的医院感染风险评估，以及对新建、改建、扩建工程项目的医院感染控制设计方案的审查。（六）协调与协作1.协调医院内部各科室、各部门之间在医院感染管理工作中的关系，形成防控合力。2.加强与上级卫生行政部门、疾病预防控制机构的沟通与联系，及时获取相关信息和技术支持。3.推动医院感染管理领域的科研与学术交流活动。三、工作制度（一）会议制度1.委员会定期召开全体委员会议，原则上每季度召开一次。如有特殊情况或工作需要，可由主任委员或副主任委员提议召开临时会议。2.会议需有三分之二以上委员出席方能召开，会议决议需经出席委员半数以上同意方能通过。3.会议议题由医院感染管理科（或指定的常设办事机构）根据工作需要提出，报主任委员审定。委员也可就重要问题提出会议议题建议。4.会议前应将会议通知、议题及相关材料提前送达各位委员。5.会议应有专人记录，形成会议纪要，并经主任委员审签后分发至各委员及相关科室。会议决议应及时组织落实，并对落实情况进行跟踪。（二）委员职责与任期制度1.委员会委员由医院相关领导、相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长、检验、药学等专业技术人员组成。委员人选由医院感染管理科提名，报院领导批准后任命。2.委员应认真履行职责，按时参加委员会会议，积极参与讨论和决策，对医院感染管理工作提出意见和建议。因故不能参会者，需提前向主任委员或会议组织者请假。3.委员应熟悉并带头执行医院感染管理的各项规章制度，在本科室、本部门积极推动医院感染防控工作的开展，并及时反馈相关信息。4.委员任期一般为若干年，可连选连任。因工作变动或其他原因不能继续担任委员的，应及时调整补充。（三）日常工作与办事机构制度1.医院感染管理科是委员会的常设办事机构，负责委员会的日常工作。2.医院感染管理科负责组织拟定医院感染管理相关文件、工作计划和总结；收集、整理、分析医院感染监测数据；组织开展培训、监督检查和技术指导；筹备委员会会议，整理会议纪要，并督促决议的落实。3.医院感染管理科应定期向委员会主任委员、副主任委员汇报工作进展情况及存在的问题。（四）信息沟通与反馈制度1.建立健全医院感染管理信息沟通渠道，确保医院感染监测数据、暴发事件、重要问题等信息能够及时、准确地上传下达。2.各科室、各部门应指定专人负责医院感染管理相关信息的收集、上报和反馈工作。3.委员会的决议、工作要求及相关信息，由医院感染管理科及时传达至各相关科室和部门。各科室、部门应将执行情况及时反馈给医院感染管理科。（五）档案管理制度1.医院感染管理委员会的会议纪要、工作计划、工作总结、规章制度、监测报告、培训资料、监督检查记录等重要文件资料，均应按照档案管理要求进行整理、归档，由医院感染管理科负责保管。2.档案资料应规范管理，便于查阅和追溯。（六）考核与奖惩制度1.委员会应将医院感染管理工作纳入医院对各科室、各部门及相关人员的绩效考核体系。2.对在医院感染管理工作中做出突出贡献的科室、部门和个人，医院应给予表彰和奖励；对违反医院感染管理规章制度，导致医院感染暴发