2025年病历室病历归档规范考核模拟试题及答案解析

2025年病历室病历归档规范考核模拟试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新版《医疗机构病历管理规范》，住院病历归档的法定时限为患者出院后A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内2.门诊病历（含急诊留观病历）的保存年限应为A.自最后一次就诊之日起不少于15年B.自首次就诊之日起不少于15年C.自最后一次就诊之日起不少于30年D.自首次就诊之日起不少于30年3.以下哪类病历需单独归档并标注特殊标识？A.普通住院病历B.医保患者病历C.死亡病例讨论记录D.多学科会诊（MDT）记录4.电子病历归档时，若发现某份手术记录的数字签名时间早于记录内容的修改时间，应如何处理？A.直接归档，签名时间不影响法律效力B.联系经治医生补正签名时间，确认无误后归档C.删除该手术记录，重新提供新记录D.标记为“异常病历”，暂不归档5.纸质病历归档前需进行完整性检查，以下哪项不属于必查内容？A.体温单是否连续无缺页B.入院记录与首次病程记录的患者姓名是否一致C.病理检查报告是否粘贴整齐D.患者家属是否在知情同意书上按指纹6.某患者住院期间因转科产生两份临时医嘱单，归档时应A.按时间顺序合并为一份医嘱单B.分别标注“转科前”“转科后”并连续排序C.仅保留最后一次转科后的医嘱单D.将两份医嘱单均放入病历末页7.归档后的病历如需借阅，二级以上医院的最长借阅时限为A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日8.以下哪种情况可视为“归档病历质量缺陷”？A.首次病程记录的上级医师审核签名为打印体B.出院记录中主要诊断与首页填写一致C.手术安全核查表有术者、麻醉医师、巡回护士三方签名D.体温单中患者体温数据与护理记录部分时段吻合9.电子病历归档时，元数据应至少包含A.患者身份证号、就诊卡号B.记录创建时间、修改时间、操作人员C.诊断编码、手术编码D.科室名称、床位号10.死亡病例的归档特殊要求是A.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成并归档B.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成并单独归档C.尸体解剖报告需在收到后3个工作日内归入病历D.以上均正确11.门诊电子病历归档时，若同一患者当日多次就诊，应A.按就诊时间顺序合并为一份病历B.分别提供独立病历并标注就诊时段C.仅保留最后一次就诊记录D.将首次就诊记录作为主病历，后续记录作为附件12.归档病历的排序原则中，“诊疗记录”应置于A.病历首页之后，体温单之前B.体温单之后，医嘱单之前C.医嘱单之后，检查检验报告之前D.检查检验报告之后，护理记录之前13.以下哪项不符合病历归档的安全性要求？A.纸质病历归档后存放于带锁的密集架B.电子病历归档系统设置三级权限管理（管理员、科室管理员、普通用户）C.归档后的电子病历数据库每日自动备份至本地服务器D.借阅病历需登记借阅人姓名、用途及归还时间14.某医院2024年12月出院患者共500例，其中480例在出院后5个工作日内归档，15例因病历缺失延迟归档，5例因纠纷未归档。该医院当月病历归档及时率为A.96%B.93%C.90%D.88%15.归档后的病历如需复制，以下操作正确的是A.患者本人持身份证直接到病历室复制全部病历B.律师持患者授权书、律师证可复制客观病历C.保险公司仅需提供患者姓名即可复制相关检查报告D.医疗机构为科研目的复制病历时，可隐去患者联系方式二、判断题（每题1分，共10分）1.归档后的病历可以拆封修改，只需在修改处注明修改人及时间。（）2.电子病历归档后，原系统中未归档的临时版本应自动删除。（）3.门诊病历中患者自行提供的外院检查报告，归档时需粘贴并标注“外部资料”。（）4.住院患者的体温单、医嘱单属于主观病历，归档时需与客观病历分开存放。（）5.死亡患者的病历需在归档后单独存放于“死亡病例专架”，保存年限为永久。（）6.电子病历归档时，若发现某份护理记录的数字签名为“代签”，应退回护理部核查。（）7.归档病历的页码应从病历首页开始连续编写，不得跳页或重码。（）8.门诊电子病历的归档范围包括门（急）诊病历记录、检查检验结果、处方等，但不包括患者预约信息。（）9.因医疗纠纷未解决的病历，可延迟归档至纠纷处理完毕，无需向卫生行政部门报备。（）10.归档后的纸质病历若出现虫蛀、霉变，应立即扫描为电子版本并销毁原纸质件。（）三、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年版病历归档规范中“完整性”的具体要求。2.电子病历归档时，需重点核查的元数据包括哪些内容？其法律意义是什么？3.列举3种常见的归档病历质量缺陷，并说明整改措施。4.死亡病例归档需额外完成哪些步骤？5.简述“纸质与电子病历同步归档”的操作流程及注意事项。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：某三级医院2025年3月接收归档病历200份，病历室工作人员在检查中发现以下问题：（1）5份病历的手术同意书仅有患者签名，无医师签名；（2）3份电子病历的“病程记录”修改痕迹未显示修改人及时间；（3）1份纸质病历的体温单第10页缺失，后经核查为护士漏打；（4）2份病历的出院记录中“出院诊断”与首页“主要诊断”编码不一致（首页为I25.1，出院记录为I25.9）。问题：针对上述问题，病历室应如何处理？需依据哪些规范？案例2：患者张某，65岁，因“急性心肌梗死”住院治疗，于2025年4月10日出院。4月15日（第5个工作日），主管医生李某将病历提交至病历室，工作人员核查时发现：（1）电子病历系统显示该病历的“死亡讨论记录”创建时间为4月12日（患者未死亡）；（2）纸质病历中“输血治疗同意书”患者签名与入院记录签名明显不一致；（3）电子病历的“临时医嘱单”最后一条记录时间为4月9日18:00，但护理记录显示4月10日8:00有静脉注射记录。问题：（1）该病历是否符合归档条件？为什么？（2）针对每项问题，提出具体整改措施。答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：依据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》第十三条，住院病历应在患者出院后5个工作日内归档，特殊情况下（如病历缺失、质量不达标）可延长至10个工作日，但需备案。2.答案：A解析：《医疗机构病历管理规定》第二十条明确，门（急）诊病历保存年限自最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历不少于30年。3.答案：C解析：死亡病例讨论记录属于核心病历资料，需单独归档并标注“死亡病例讨论”标识，便于追溯和质量控制。4.答案：B解析：《电子病历应用管理规范》第二十四条规定，电子病历的修改应保留原内容，修改人需进行数字签名并标注时间，签名时间应晚于记录修改时间。若发现签名时间早于修改时间，需联系操作人员核实并补正。5.答案：D解析：知情同意书的法律效力以“签名”为准，按指纹非必需（除非患者无法签名），因此不属于必查内容。完整性检查重点为记录是否齐全、项目是否完整、信息是否一致。6.答案：B解析：转科医嘱需体现连续性，应分别标注转科前后状态并连续排序，确保诊疗过程可追溯。7.答案：C解析：二级以上医院病历借阅时限一般不超过7个工作日，特殊情况需延长的需经医务科审批。8.答案：A解析：上级医师审核签名需手写或可靠的电子签名，打印体不符合《病历书写基本规范》关于签名的要求，属于质量缺陷。9.答案：B解析：电子病历元数据需包含记录的创建、修改时间及操作人员信息，以确保病历的真实性和可追溯性（《电子病历基础架构与数据标准》）。10.答案：D解析：死亡记录需在24小时内完成（《病历书写规范》），死亡讨论记录需在1周内完成并单独归档（《医疗质量安全核心制度》），尸检报告需及时归入病历（《医疗机构病历管理规定》）。11.答案：B解析：同一患者当日多次就诊需保留完整诊疗轨迹，分别提供独立病历并标注时段，避免信息混淆。12.答案：A解析：归档排序原则为：病历首页→诊疗记录（入院记录、病程记录等）→体温单→医嘱单→检查检验报告→护理记录→其他。13.答案：C解析：电子病历备份需采用“本地+异地”双备份，仅本地备份不符合信息安全要求（《卫生信息系统安全等级保护基本要求》）。14.答案：A解析：归档及时率=（及时归档数/总出院数）×100%=480/500=96%。延迟归档和纠纷未归档病例不计入及时归档数。15.答案：B解析：患者本人复制需提供身份证；律师需持授权书、律师证及法院立案证明；保险公司需患者授权；科研复制需隐去患者个人信息（《医疗机构病历管理规定》第十七、十八条）。二、判断题1.×解析：归档后病历原则上不得修改，确需修改需经医务科审批并保留修改痕迹（《医疗机构病历管理规定》第二十二条）。2.√解析：电子病历归档后，未归档的临时版本无法律效力，应自动删除以避免混淆（《电子病历应用管理规范》第三十一条）。3.√解析：外院资料需粘贴并标注来源，确保病历完整性和可追溯性（《病历书写基本规范》第十条）。4.×解析：体温单、医嘱单属于客观病历，主观病历指病程记录、上级查房记录等分析性内容（《医疗事故处理条例》第十条）。5.×解析：死亡病例保存年限与普通住院病历一致（30年），无需永久保存（《医疗机构病历管理规定》第二十条）。6.√解析：代签不符合电子签名的“专属性”要求，需退回核查签名真实性（《电子签名法》第十三条）。7.√解析：连续页码是病历完整性的基本要求，便于查阅和管理（《病历归档操作规范》第五条）。8.×解析：患者预约信息属于诊疗相关信息，需纳入门诊电子病历归档范围（《电子病历基本数据集》）。9.×解析：纠纷未解决的病历可延迟归档，但需向卫生行政部门备案（《医疗机构病历管理规定》第十四条）。10.×解析：纸质病历出现损毁应优先修复，无法修复的需扫描并经医务科确认后，原纸质件与电子件同步保存（《纸质病历保存技术规范》）。三、简答题1.完整性要求包括：①病历资料齐全，涵盖门急诊、住院、检查检验等所有诊疗环节记录；②关键项目无缺失（如患者基本信息、诊断、治疗措施、签名等）；③电子病历与纸质病历内容一致（若同步归档）；④特殊记录（如知情同意书、讨论记录）完整；⑤外院带入资料粘贴并标注来源。2.需核查的元数据包括：记录创建时间、修改时间、修改人、操作终端IP、数字签名信息。法律意义：元数据是证明病历真实性、完整性的关键证据，可追溯病历的提供和修改过程，符合《电子签名法》对“可靠电子签名”的要求。3.常见缺陷及整改：①签名缺失（如手术同意书无医师签名）→退回科室补签并登记缺陷；②检查报告未粘贴→指导工作人员规范粘贴并培训；③诊断编码不一致（首页与出院记录）→联系医生核实编码，修正后重新归档。4.额外步骤：①确认死亡记录、死亡讨论记录完成时间符合要求（24小时内、1周内）；②核查尸检报告是否归入（如有）；③在病历封面标注“死亡病例”；④单独存放于死亡病例专架（非永久保存）；⑤登记死亡病例台账（含死亡原因、讨论时间等）。5.操作流程：①患者出院后，纸质病历经科室质控后提交；②同步在电子病历系统完成归档操作（确认元数据完整、签名有效）；③核对纸质与电子病历内容一致性（重点检查关键数据如诊断、用药）；④双方确认无误后，纸质病历入架，电子病历标记为“已归档”。注意事项：需在5个工作日内完成双归档；电子病历归档后需关闭编辑权限；纸质病历归档前需检查是否有电子版本未覆盖的手写补充内容（如临时医嘱手写部分需扫描上传）。四、案例分析题案例1处理：（1）手术同意书无医师签名→退回科室，要求经治医师补签并说明漏签原因，记录缺陷等级（一般缺陷）。依据：《病历书写基本规范》第二十三条（知情同意书需医患双方签名）。（2）病程记录修改无痕迹→联系电子病历系统管理员核查修改日志，确认修改人及时间后补录，若为系统故障需报修并备案。依据：《电子病历应用管理规范》第二十四条（修改需留痕）。（3）体温单缺失→联系责任护士补打缺失页，粘贴至原位置并标注“补打”，科室质控员签字确认。依据：《病历归档操作规范》第七条（完整性要求）。（4）诊断编码不一致→联系主管医生核实主要诊断，修正出院记录编码并与首页一致，重新打印出院记录后归档。依据：《国际疾病分类（ICD-10）应用规范》（诊断编码需统一）。案例2分析：（1）不符合归档条件。原因：①存在“死亡讨论记录”但患者未死亡（内容错误）；②输血同意