2025年三支一扶医保基础知识真题及答案

2025年三支一扶医保基础知识练习题及答案练习题部分一、单项选择题（共15题，每题1.2分，共18分。每题只有一个正确答案）1.2025年我国基本医保制度体系的核心构成是（）A.职工基本医保、城乡居民基本医保、医疗救助B.职工基本医保、新农合、城镇居民医保、大病保险C.城镇职工医保、城乡居民医保、商业健康保险D.基本医保、大病保险、医疗救助、慈善捐助2.依据《国家医保局财政部关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2025年城乡居民医保人均财政补助标准较上年提高30元，达到每人每年（）元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年（）元。A.640；380B.670；410C.700；440D.730；4703.三支一扶人员服务期间在服务地参加基本医保的，下列说法正确的是（）A.个人需全额承担职工医保缴费费用B.单位缴费部分由地方财政承担，个人缴费部分由个人承担C.统一参加城乡居民医保，财政全额补助D.服务期不满6个月的，无需参加服务地医保4.下列医疗费用中，属于基本医保基金支付范围的是（）A.王某在私立医美机构做双眼皮手术的费用B.李某因工伤住院治疗的手术费C.张某患糖尿病在定点社区卫生服务中心开取的集采降糖药费用D.赵某酒后驾车发生交通事故产生的急救费用5.城乡居民大病保险的保障对象是（）A.所有参加基本医保的城乡居民B.仅城乡低保对象、特困人员C.仅患重特大疾病的城乡居民D.仅农村建档立卡脱贫人口6.参保人员在统筹区内基层定点医疗机构门诊就医的，普通门诊统筹政策范围内报销比例不低于（），统筹地区可结合基金承受能力适当向老年人、慢性病患者群体倾斜。A.50%B.60%C.70%D.80%7.医疗救助的核心保障对象不包括（）A.特困人员B.低保边缘家庭成员C.纳入监测范围的防止返贫监测对象D.有固定工作且年收入15万元以上的企业职工8.跨省异地就医直接结算时，执行的报销规则是（）A.全部执行参保地政策，包括目录、起付线、报销比例B.目录执行就医地政策，起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策C.全部执行就医地政策，包括目录、起付线、报销比例D.目录执行参保地政策，起付线、报销比例、封顶线执行就医地政策9.职工医保个人账户的使用范围不包括（）A.参保人本人在定点药店购买非处方药品的费用B.参保人配偶在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.参保人父母购买商业健康保险的全部费用D.参保人子女参加城乡居民医保的个人缴费费用10.下列关于集采药品医保支付政策的说法，正确的是（）A.集采中选药品价格低于医保支付标准的，按中选价格作为支付标准B.集采中选药品价格高于医保支付标准的，按中选价格作为支付标准C.非中选药品不得纳入医保支付范围D.集采药品报销比例较非集采药品降低10%11.2025年我国长期护理保险试点的保障对象是（）A.所有60岁以上的老年人B.参加职工基本医保的重度失能人员C.参加城乡居民医保的慢性病患者D.所有失能、半失能人员12.参保人员骗取基本医保基金待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下13.下列关于城乡居民医保参保缴费的说法，正确的是（）A.城乡居民医保按季度缴费，参保当季度享受待遇B.新生儿出生后90天内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇C.外出务工人员只能在户籍地参加城乡居民医保D.参保人错过集中缴费期的，不得补缴14.乡镇卫生院纳入医保定点的基本条件不包括（）A.持有《医疗机构执业许可证》B.配备至少1名执业医师C.建立符合要求的医保内部管理制度和信息系统D.床位数量不少于50张15.三支一扶人员在服务地开展医保政策宣传时，下列说法符合政策要求的是（）A.告知群众参加职工医保比参加居民医保待遇好，所有人都应该参加职工医保B.告知群众所有门诊费用都可以通过医保报销C.告知群众特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分由医疗救助全额资助D.告知群众异地就医无需备案就可以直接结算二、多项选择题（共8题，每题2分，共16分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.我国基本医保制度的基本原则包括（）A.全覆盖、保基本、多层次、可持续B.筹资水平与经济社会发展水平相适应C.权利与义务对等D.保障公平与效率统一2.下列人员中，参加城乡居民医保可以享受缴费资助政策的有（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.农村独生女家庭父母3.基本医保基金不予支付的范围包括（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的4.下列关于门诊慢特病保障政策的说法，正确的有（）A.门诊慢特病病种范围由各统筹地区自行确定，国家不做统一要求B.高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障覆盖所有参加城乡居民医保的“两病”患者C.门诊慢特病报销比例不低于统筹地区住院报销比例D.恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等重特大疾病门诊费用参照住院待遇保障5.医保电子凭证的应用场景包括（）A.定点医疗机构挂号、就医、结算B.定点药店购药结算C.异地就医备案D.医保个人权益查询6.下列属于乡村医保经办服务事项的有（）A.城乡居民医保参保登记B.医疗救助申请受理C.异地就医备案申请代办D.医保费用手工报销材料收件7.下列关于职工医保退休人员待遇的说法，正确的有（）A.职工医保累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，按照国家规定享受基本医保待遇B.退休人员职工医保个人账户计入金额不低于当地退休人员月平均养老金的2%C.退休人员住院报销比例较在职职工适当提高D.退休人员不得享受门诊慢特病待遇8.打击欺诈骗取医保基金的重点整治对象包括（）A.定点医疗机构诱导住院、虚假住院B.定点药店串换药品、刷医保卡套取现金C.参保人员伪造医疗文书骗取医保待遇D.医保经办机构工作人员违规审核拨付基金三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.我国基本医保实行属地管理原则，所有用人单位和职工应当在就业地参加职工基本医保。（）2.2025年起，灵活就业人员不得参加职工基本医保，只能参加城乡居民医保。（）3.大病保险对参保人员住院发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规费用，报销比例不低于60%。（）4.参保人同时参加职工医保和城乡居民医保的，可以重复享受医保待遇。（）5.纳入基本医保目录的药品，按照甲类、乙类分类管理，甲类药品个人无需先行自付，乙类药品个人需先行自付一定比例后再按规定报销。（）6.三支一扶人员服务期满后自主创业的，可按规定享受灵活就业人员社保补贴政策。（）7.医疗救助对特困人员、低保对象住院费用经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分，按不低于70%的比例给予救助。（）8.异地长期居住人员在居住地就医的，无需办理异地就医备案即可直接结算。（）9.定点医疗机构可以将未纳入医保支付范围的养生保健费用串换为医保目录内费用进行结算。（）10.村级医保便民服务点可以为村民提供医保政策咨询、参保缴费指导等服务。（）四、案例分析题（共2题，每题13分，共26分）1.某村村民张某，58岁，参加城乡居民医保，为低保边缘家庭成员，2025年2月确诊胃癌，在统筹区内三甲医院住院治疗，总医疗费用12万元，其中医保目录外费用1.2万元，目录内费用10.8万元。已知该统筹地区城乡居民医保住院起付线为1000元，三甲医院住院报销比例为65%；大病保险起付线为1.5万元，报销比例为65%；医疗救助对低保边缘家庭成员目录内个人负担费用扣除起付线3000元后按60%比例救助。请计算张某本次住院最终个人自付费用，并说明三支一扶社保岗工作人员可以为张某提供哪些帮扶服务。2.你是某镇三支一扶社保岗工作人员，近期接到多名群众反映，镇里的定点药店存在刷医保卡购买米面油、化妆品等非药品的情况，还有部分群众反映村卫生室存在多开药品、虚记费用的问题。请你谈谈处理上述问题的工作流程，以及下一步如何在辖区内开展医保基金监管宣传工作。五、论述题（共1题，30分）2025年中央一号文件明确要求“健全农村医疗卫生服务体系，提升农村医保保障水平”。结合三支一扶基层服务岗位实际，谈谈你认为可以从哪些方面做好乡镇、村级医保服务工作，助力乡村振兴。参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】A【解析】我国基本医保制度以职工基本医保、城乡居民基本医保为主体，医疗救助为托底，大病保险、商业健康保险、慈善捐助等为补充，核心构成是A选项所述三类。2.【答案】B【解析】2025年国家明确城乡居民医保人均财政补助标准提高至670元/人·年，个人缴费同步提高至410元/人·年，对应选项B。3.【答案】B【解析】三支一扶人员服务期间按规定参加服务地职工基本医保，单位缴费部分由地方财政纳入年度预算全额承担，个人缴费部分由个人承担，服务期不足1年的按实际服务期限参保，选项B正确。4.【答案】C【解析】美容整形、工伤、第三方责任（如酒驾事故）产生的费用均不属于基本医保支付范围，定点医疗机构合规的集采药品费用纳入医保支付，选项C正确。5.【答案】A【解析】城乡居民大病保险覆盖所有参加城乡居民基本医保的参保人员，不限身份和疾病类型，选项A正确。6.【答案】A【解析】国家要求统筹区内基层定点医疗机构普通门诊统筹政策范围内报销比例不低于50%，部分地区可结合实际提高至60%及以上，基础标准为50%，选项A正确。7.【答案】D【解析】医疗救助保障对象为困难群体，包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等，高收入企业职工不属于救助范围，选项D符合题意。8.【答案】B【解析】跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录执行就医地规定，起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策，选项B正确。9.【答案】C【解析】职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构的个人负担费用，以及家属参加城乡居民医保的个人缴费，但不得全额支付商业健康保险费用，仅可按当地规定使用个人账户余额购买符合要求的商业健康险，选项C表述错误。10.【答案】A【解析】集采中选药品价格低于医保支付标准的，按中选价格作为支付标准；高于支付标准的，按支付标准执行。非中选药品符合规定的仍纳入医保支付，集采药品报销比例不低于非集采药品，选项A正确。11.【答案】B【解析】2025年长期护理保险试点阶段的保障对象为参加职工基本医保的重度失能人员，部分地区逐步扩大至城乡居民参保的重度失能人员，核心保障对象为选项B所述群体。12.【答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，个人骗取医保待遇的，责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，选项B正确。13.【答案】B【解析】城乡居民医保按年度缴费，集中缴费期参保次年享受待遇；新生儿出生90天内参保的，待遇从出生之日起算；外出务工人员可在居住地参保；错过集中缴费期的可补缴，补缴后设置不超过3个月的待遇等待期，选项B正确。14.【答案】D【解析】乡镇卫生院医保定点不设置最低床位数量要求，A、B、C均为必备条件，选项D符合题意。15.【答案】C【解析】特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分由医疗救助全额资助；职工医保缴费标准高，并非适合所有群体；普通门诊仅政策范围内费用按比例报销；异地就医需备案才可直接结算，选项C正确。二、多项选择题1.【答案】ABCD【解析】我国基本医保制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持筹资与经济发展水平适配、权利义务对等、公平与效率统一的原则，四个选项均正确。2.【答案】ABC【解析】对特困人员、低保对象、返贫致贫人口参加城乡居民医保的个人缴费部分按规定给予资助，农村独生女家庭资助属于地方计生补贴范畴，不属于全国统一的医保缴费资助范围，选项ABC正确。3.【答案】ABCD【解析】《社会保险法》明确四类费用不纳入基本医保基金支付范围，四个选项均符合规定。4.【答案】BD【解析】国家统一制定门诊慢特病病种指导目录，各统筹地区在国家目录基础上调整，A错误；“两病”门诊用药保障覆盖所有参加城乡居民医保的“两病”患者，B正确；门诊慢特病报销比例一般低于住院报销比例，C错误；重特大疾病门诊费用参照住院待遇保障，D正确。5.【答案】ABCD【解析】医保电子凭证可用于就医购药结算、备案、权益查询等全场景医保服务，四个选项均正确。6.【答案】ABCD【解析】乡村医保经办服务涵盖参保登记、救助申请受理、异地备案代办、手工报销材料收件等下沉事项，四个选项均正确。7.【答案】ABC【解析】职工医保累计缴费满国家规定年限（一般为男25年、女20年）的，退休后不再缴费享受待遇；个人账户计入金额不低于当地退休人员月均养老金的2%；住院报销比例较在职职工提高；退休人员符合条件的可享受门诊慢特病待遇，D错误，选项ABC正确。8.【答案】ABCD【解析】欺诈骗保整治对象覆盖定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员的各类违规行为，四个选项均正确。三、判断题1.【答案】√【解析】基本医保实行属地管理，用人单位和职工在就业地参保，符合政策规定。2.【答案】×【解析】灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或城乡居民医保，无强制限制。3.【答案】√【解析】国家要求大病保险对合规高额费用报销比例不低于60%，对困难群体进一步降低起付线、提高报销比例。4.【答案】×【解析】参保人员不得重复参保、重复享受医保待遇，同时参加两类医保的仅可选择一类享受待遇。5.【答案】√【解析】医保药品目录甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品个人先行自付一定比例后再按规定报销，表述正确。6.【答案】√【解析】三支一扶人员服务期满自主创业，符合灵活就业人员条件的可按规定享受社保补贴，表述正确。7.【答案】×【解析】医疗救助对特困人员目录内个人负担费用全额救助，对低保对象救助比例不低于70%，低保边缘家庭成员救助比例不低于60%，表述错误。8.【答案】×【解析】异地长期居住人员需办理异地就医备案后，才可在居住地享受直接结算服务，未备案的报销比例适当降低。9.【答案】×【解析】串换项目结算属于欺诈骗保行为，严禁定点医疗机构将非医保支付范围费用串换为医保目录内费用结算。10.【答案】√【解析】村级医保便民服务点的核心职能包括政策咨询、参保指导、代办服务等，表述正确。四、案例分析题第1题参考答案（1）个人自付费用计算步骤：①基本医保报销金额：（目录内费用-住院起付线）×报销比例=（108000-1000）×65%=69550元基本医保报销后个人负担费用：总费用-基本医保报销金额=120000-69550=50450元，其中目录内个人负担部分为108000-69550=38450元，目录外个人负担12000元。②大病保险报销金额：（目录内个人负担费用-大病保险起付线）×报销比例=（38450-15000）×65%=15242.5元大病保险报销后个人负担费用：50450-15242.5=35207.5元③医疗救助报销金额：（目录内个人负担费用-医疗救助起付线）×救助比例=（38450-3000）×60%=21270元④最终个人自付费用：35207.5-21270=13937.5元（2）可提供的帮扶服务：①主动上门告知张某医保报销政策及报销进度，协助其梳理报销材料，完成大病保险、医疗救助的申请对接，确保待遇应享尽享；②告知张某胃癌属于门诊慢特病保障范围，协助其准备病历、诊断证明等材料，办理门诊慢特病资格认定，后续门诊放化疗费用可按规定享受报销待遇；③结合张某低保边缘家庭身份，协助其对接民政、乡村振兴等部门，符合条件的申请临时救助、慈善捐助等补充保障，降低医疗费用负担；④建立定期随访台账，跟进张某后续就医情况，及时提供医保政策咨询、异地就医备案代办等服务，避免其因不了解政策产生额外费用。第2题参考答案（1）问题处理工作流程：①线索登记：对群众反映的问题逐一登记，明确涉事主体、违规行为、涉及金额等核心信息，告知群众反馈时限，做好信息保密。②调查核实：联合镇医保经办、市场监管等工作人员，第一时间前往涉事定点药店、村卫生室开展核查：调取医保结算数据、进销存台账、处方记录，对比刷卡记录与实际销售物品/诊疗服务，询问相关工作人员及反映问题的群众，固定违规证据。③分类处置：对核实的轻微违规行为，当场责令涉事主体限期整改，约谈负责人，扣除年度考核分数；对查实的串换项目、虚记费用等欺诈骗保行为，第一时间上报县级医保部门，按规定追回骗取的医保基金，暂停或取消定点资格，涉嫌违法的移送司法机关。④结果反馈：将调查处置结果及时反馈给反映问题的群众，主动公开违规典型案例，接受群众监督。⑤台账归档：将线索登记、调查材料、处置结果等整理归档，作为后续定点机构考核的依据。（2）医保基金监管宣传工作安排：①阵地宣传：在镇便民服务中心、村公示栏、定点医药机构醒目位置张贴《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传海报，公布举报电话，明确欺诈骗保行为类型及举报奖励政策；在村级大喇叭循环播放政策音频，用方言讲解刷医保卡购买非药品、虚开药品等行为的危害及后果。②主体培训：每季度组织辖区定点药店、村卫生室负责人开展医保政策培训，明确基金监管要求，签订《医保基金安全承诺书》，压实主体责任。③入户宣传：结合参保缴费、待遇核查等日常工作，入户向群众发放宣传手册，告知群众医保卡仅限本人使用，不得转借他人，不得参与欺诈骗保行为，引导群众主动监督身边的违规问题。④案例警示：每半年召开一次全镇医保基金监管警示大会，通报本地及周边地区欺诈骗保典型案例，用身边事教育身边人，形成震慑效应。五、论述题参考答案基层医保服务是连接医保政策与农村群众的“最后一公里”，提升乡镇、村级医保服务水平，是筑牢农村医疗保障网、助力乡村振兴的关键举措。结合三支一扶基层服务岗位实际，可从以下四个方面推进工作：一、下沉经办服务，打通群众办事“最后一米”一是构建“镇-村-组”三级医保服务网络：在镇便民服务中心设置医保专门窗口，配齐经办人员，实现参保登记、异地备案、慢特病申请、手工报销等高频事项“一站式办理”；在行政村设置医保便民服务点，由村医或村委会委员担任医保协管员，负责政策宣传、参保动员、材料代收、代办服务等，确保群众“小事不出村、大事不出镇”。二是优化特殊群体服务：针对高龄老人、重度残疾人、重病患者等行动不便群体，建立上门服务台账，定期入户开展参保缴费帮办、报销材料代收、待遇资格认证等服务，确保特殊群体医保待遇应享尽享。三是推广“互联网+医保”服务：引导群众使用国家医保服务平台APP、地方医保小程序办理异地备案、权益查询、电子凭证激活等业务，在村卫生室、定点药店配备医保电子凭证扫码设备，实现“码上办”“掌上办”，提升服务效率。二、强化政策落地，提升医保待遇保障精准性一是做细参保缴费动员工作：每年集中缴费期逐户摸排未参保人员，重点排查外出务工人员、灵活就业人员、新出生人口、防止返贫监测对象等群体，分类讲解参保政策，对困难群体落实缴费资