产时胎心监测临床实践指南解读总结完整版

产时胎心监测是分娩决策的关键依据，应摒弃种族、民族、社会经济地位等人口学因素差异，在临床中统一建立标准化判读与管理策略。美国妇产科医师学会(ACOG)于2025年10月发布了《产时胎心监测临床实践指南(2025年版)》,旨在为产科医护人员提供胎心监测判读与管理的循证依据。本文将对该指南内容进行解读。1.1电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)与间歇听诊在患者、产科医生共同决策且遵循医院规程的前提下，对于胎儿酸中毒风险低且未使用缩宫素的孕妇，分娩时可采用间歇听诊。而对于死胎风险升高、需进行产前监测的孕妇，EFM可能比间歇听诊解读：EFM的目的是识别胎儿缺氧，以便及时采取干预措施，减少新生儿不良结局发生率。一项循证医学研究对比了间歇听诊与EFM的数据，结果显示：EFM可使新生儿癫痫发生率降低50%,但不能降低围产期死亡或脑瘫发生率；且EFM会增加剖宫产和产钳或胎头吸引助产的风险[1]。间歇听诊需评估胎心率(fetalheartrate,FHR)基线，并筛查宫缩期间及宫缩后的减速情况。目前关于间歇听诊最佳频率的证据较少，建议只要听诊的FHR和产程进展均正常，第一产程活跃期每15～30min听诊1次，第二产程每5～15min听诊1次[2]。若孕妇出现胎儿酸中毒风险因素(如绒毛膜羊膜炎、产程延长),或疑似存在FHR减速、FHR基线异常，则应将间歇听诊转为EFM。1.2三级评价系统2008年由ACOG、美国国家儿童健康和人类发育研究所(NICHD)以及美国母胎医学会(SMFM)共同提出了产时EFM三级评价系统(表1)[3]。为确保评估的一致性，同一医疗机构的医护人员必须采用统一的FHR分类系统与术语。此外需注意的是，FHR分类系统旨在快速沟通，但无法全面反映FHR基线、变异、减速等细微差别及其动态变化。因此，FHR类型仅代表评估当时的胎儿状态，可随临床进展或干预而改变，并可能在不同级别间转换。I类FHR情况同时包括以下各项：(1)基线：110~160次/min(2)基线变异：中等(3)晚期减速或变异减速：无(4)早期减速：有或无(5)加速：有或无正常FHR图，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极干预Ⅱ类所有未被归为I类或Ⅲ类的FHR,可疑的FHR图，不能预测异常胎儿能预测异常胎儿续监测和重新评相关的临床情况以及FHR的具体特征。在某些情况下，可对Ⅱ类FHR进行相关辅助检查以确保胎内复苏措施(1)基线：心动过速(2)基线变异：反复性变异减速伴有微小或中等变异延长减速超过2min但少于反复晚期减速伴有微小或中等异常FHR图，提示Ⅲ类异常FHR图，提示(1)基线FHR变异缺失伴以下任反复晚期减速反复变异减速心动过缓(2)正弦样波形监护期内胎儿出现异常胎儿酸碱平衡状态；Ⅲ类FHR需及时评估的干预措施仍无法改善Ⅲ类胎心行分娩处理1.3EFM面临的挑战外部EFM应用受限时，可与患方沟通间歇性监测的利弊，或尽早启用胎儿头皮电极内部监测。解读：在特殊情况下(如孕妇肥胖),外部EFM可能因信号丢失而难以获取连续、可靠的FHR图像。对此类孕妇，应提前告知外部EFM的局限性，并考虑尽早启用胎儿头皮电极进行内部监测。对于希望保持自由活动或水中分娩的孕妇，EFM设备操作更加受限。临床医生必须与孕妇充分沟通连续FHR监测和间歇性监测的风险和益处。1.4胎儿头皮电极无明确临床指征时不应常规使用，外部FHR记录困难时，需充分权衡其使用利弊。解读：胎儿头皮电极是胎膜破裂后将电极置于胎儿头皮、通过获取胎儿心电图评估FHR的方法。Kawakita等[4]队列研究显示，该方法相关新生儿头皮损伤、头皮血肿等发病率虽低，但具有统计学意义，因此无明确临床指征时不应常规使用。此外，其存在绝对禁忌证与相对禁忌证(表2)。表2胎儿头皮电极放置的禁忌证类型临床特征绝对禁忌证异常胎位或不明的胎先露人类免疫缺陷病毒(HIV)病毒载量>1000拷贝/mL单纯疱疹病毒(HSV)活动期生殖道病变前置胎盘或前置血管可疑胎儿血液学疾病[如胎儿血友病、胎儿和新血小板减少性紫癜(ITP)]相对禁忌证母亲感染乙型或丙型肝炎活动期分外部EFM易误将MHR当作FHR记录，区分MHR与FHR的一个关键指标是MHR在分娩用力时常出现加速。解读：产程中MHR升高增加FHR监测难度，同时胎儿位置与胎头下降变化影响外部EFM准确性，尤其孕妇持续用力、胎儿降至骨盆较低位置时，FHR更难捕捉，误录风险更高。区分MHR与FHR的一个关键指标是MHR在分娩用力时出现加速。一项针对第二产程记录FHR的研究显示，外部监测在宫缩期检测到心率加速的概率为12%,而胎儿头皮电极内部监测仅为4%[5],这意味着约8%的情况可能误将MHR当作FHR记录。区分二者可先使用孕妇脉搏血氧仪，若仍难以鉴别，放置胎儿头皮电极能提供更准确的监测结果。分娩过程中使用EFM时，医护人员需定期查看FHR图像，并按各医院规定记录评估结果，必要时同时监测MHR来鉴别。FHR图像作为病历组成部分，应确保可随时查阅。2.1Ⅱ类FHR图评估Ⅱ类FHR较复杂导致难以判断是否胎儿当前存在或有潜在酸中毒风险，关于Ⅱ类FHR预测胎儿缺氧或酸中毒的特征目前数据有限，仅为专家意见，具体详见表3。需注意的是，有文献指出FHR图像分类存在观察者间差异性[6],且基于FHR图像考虑诊断的胎儿酸中毒与新生儿评估确认结果缺乏一致性[7]。胎动极少或消失时，临床常采用胎儿头皮刺激评估胎儿健康状况，但目前尚无明确证据支持该方法安全有效[8]。Ⅱ类FHR特征高风险特征变异消失持续的、且原因不明的微小变异保护性特征Ⅱ类FHR保护性特征包括以下1项或2项：中等变异2.2.1指南推荐1产时I类FHR可进行常规护理(强烈建议，低质量证据)。解读：I类FHR意味着胎儿状况尚可，没有缺氧或酸中毒的相关证据。因此，目前尚无研究专门探讨I类FHR结果的管理方式。由于胎儿酸中毒发生风险较低，对于I类监测结果的患者，采用常规产时管理是适宜的。2.2.2指南推荐2对于Ⅱ类FHR图像，行剖宫产术前，应首先尝试以下1种或多种宫内复苏措施：改变孕妇体位、羊膜腔灌注、孕妇静脉补液、减少或停用催产或引产药物、纠正被认为与监护图异常相关的母体病理生理状态(强烈推荐，中等质量证据)。解读：由于Ⅱ类FHR图存在多样性及判读差异[6],目前缺乏明确指导该图处理的充分数据[9],但有数据表明，宫内复苏有助于优化胎儿氧合，可能使FHR图恢复至I类，或至少改善高危FHR特征。FHR图像中的观察指标或临床特点，可指导医护团队选择最可能有效的宫内复苏方案(表4)。医生确定持续Ⅱ类FHR图像的后续处理时，需重点考虑产程进展 (正常、延长或停滞)及分娩临近程度。对于活跃期产程顺利的产妇，应优先用尽可能不延缓、不终止产程的复苏干预措施，再考虑可能影响产程进展(进而影响顺利分娩)的措施。即便复苏后仍为Ⅱ类图像，若分娩进展良好，可继续观察。临床决策与观察等待时长需个体化，结合胎心监护具体特征及患者临床特点综合判断。间歇性或反复出现的晚期减速，无间歇性或反复出现的变异减速的子宫胎盘功能不全胎儿睡眠周期、药物作用母体静脉快速补液9;给予血管升压药；改变母体体位；母体体位变化；羊水灌注”根据情况对潜在的母体合并症进行评估和治疗²尝试通过振动声或头皮刺激²;母体静脉补液2;根据情况对潜在的母体合并症进行评估和治疗²液";短效子宫松弛剂(例如特布他林)调整母亲增加腹压的节奏(例如每隔1次宫缩才用力)²调整母亲体位²”;评估是否需要进行分娩助产2)注：1)要小心以避免液体容量超负荷；2)在缺乏高质量数据的情况下，依靠专家2.2.3指南推荐3在母体无缺氧时，不推荐常规给母亲吸氧以处理Ⅱ类或Ⅲ类FHR(强烈建议，高质量证据)。解读：2021年一项纳入16项随机对照试验的荟萃分析，针对产时母体吸氧研究，结果显示，其既未改善脐动脉pH值这一主要结局，也未优化其他血气分析结果、Apgar评分及新生儿重症监护病 (NICU)入院率等次要结局[10]。建议对于存在缺氧的母体给予氧气支持。2.2.4指南推荐4在出现Ⅲ类FHR且对初步宫内复苏无反应时，应尽快分娩(强烈建议，高质量证据)。解读：Ⅲ类FHR发生率不到1%,且表现形式多样，可能提示胎儿酸中毒(变异消失)、持续性胎儿缺氧(心动过缓，可快速进展为胎儿酸中毒)或胎儿贫血(正弦波型持续30min无变异)。不同临床情形需不同的紧急干预原则，在可能发生子宫破裂且伴有心动过缓的情况下，尽快在安全范围内进行紧急手术分娩是最佳方案。然而，在子宫强直收缩持续存在的情况下，可以先采取停止促宫缩药或使用短效子宫松弛剂(例如特布他林)的宫内干预，然后再进行紧急分娩。如果正弦波型持续超过30min,任何宫内复苏措施均不会对胎儿有益，尽快进行手术分娩是最佳处理方案。总体而言，由于Ⅲ类胎心监护图存在较大风险，应立即开始宫内复苏措施。如果干预后监护图仍为Ⅲ类，临床医生应迅速进行分娩，不论是经阴道(包括适时助产)还是剖宫产。2.2.5指南推荐5对于伴有高风险特征的Ⅲ类或Ⅱ类FHR图像且在停用缩宫素后仍持续的子宫过度收缩，应使用快速起效的子宫松弛剂进行治疗(有条件推荐，中等质量证据)。解读：当Ⅱ类或Ⅲ类FHR的结果与宫缩过频过强有关时，减少或停用缩宫素等促宫缩或引产药物，是改善胎盘灌注、延长宫缩间隔以恢复胎儿正常气体交换的适宜干预措施。若减少或停用促宫缩药物后，子宫过度频繁收缩及相关FHR异常未得到充分改善，使用起效迅速的子宫松弛剂是合理的后续方案[11]。与所有分娩期胎心监护的解读和管理一致，临床医生需全面评估患者临床状态及产程进展，此时加速阴道分娩有时可能比使用长效宫缩抑制剂更合适。尽管关于重新启动或增加促宫缩或引产药物的安全时机数据有限，但在胎心监护显示结果安全、子宫过度频繁收缩已消失的情况下可考虑重新使用。2.3.1指南推荐6ST段分析(STAN)不推荐用于产时FHR的解读与管理(强烈建议，高质量证据)。解读：长期研究表明，胎儿酸中毒发生时会出现胎儿心电图(ECG)变化，尤其以ST段抬高和T波振幅增大为特征。基于这一病理生理机制，临床研发出胎儿心电图分析技术，通过ST段分析辅助胎心率管理。1993年英国一项纳入2434例患者的试验显示，与EFM相比，STAN联合EFM有降低新生儿酸中毒的统计趋势(P=0.09),且手术分娩率降低46%(P=0.001)[12]。欧洲母胎医学中心网络开展的试验(纳入11108例患者)显示，STAN联合EFM组与单纯EFM组的主要结局(包括产时胎儿死亡、新生儿死亡、新生儿不推荐产时常规使用STAN辅助FHR监测与管理。2.3.2指南推荐7产时胎儿脉搏血氧仪不推荐常规用于胎儿状况评估(强烈建议，中等质量证据)。解读：随着连续胎心监护的应用，剖宫产率迅速上升；因此，需要一种更特异的胎儿窘迫测量方法。20世纪90年代的研究确立了胎儿血氧饱和度持续低于30%与胎儿或新生儿酸中毒有关。美国国家儿童健康和人类发展研究所网络开展了规模最大的胎儿脉搏血氧仪随机对照试验，纳入5341例足月、产程早期的初产妇，随机分为胎儿脉搏血氧仪开放监测组(向临床医生显示胎儿氧饱和度值)与盲法监测组(胎儿氧饱和度不告知临床医生)[14]。两组的剖宫产率包括因FHR异常或产程停滞导致的剖宫产率均无差异，新生儿结局也无差异。最新的Cochrane系统评价汇总7项试验，结果显示胎儿脉搏血氧仪监测并未改变剖宫产率，新生儿结局也无差异[15]。因此，现有数据不支持常规使用胎儿脉搏血氧仪，针对胎儿血氧饱和度监测需进一步研究，可能具有临床价值。2.3.3指南推荐8产时FHR的解读与管理不应主要依赖计算机法(强烈建议，中等质量证据)。