中国强直性脊柱炎诊治指南

中国强直性脊柱炎诊治指南一、概述与流行病学特征强直性脊柱炎是一种慢性、进行性、炎症性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，如葡萄膜炎、肠道炎症等。该病属于脊柱关节炎的原型，临床特征为炎性背痛、僵硬，晚期可发生脊柱强直和畸形。在中国，强直性脊柱炎的患病率约为0.3%左右，多见于青壮年男性，发病高峰年龄通常在20至30岁之间，男女患病比例约为2:1至3:1，但女性患者往往病情较隐匿，诊断延误率较高。该病具有高度的遗传倾向，与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）呈强相关性。若不及时规范诊治，致残率较高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。因此，早期识别、精准评估及规范化治疗是改善预后的关键。二、病因与发病机制强直性脊柱炎的发病机制尚未完全阐明，目前认为是遗传易感性、环境因素及免疫调节异常相互作用的结果。1.遗传因素：遗传因素在AS的发病中起主导作用。HLA-B27与AS的强相关性是公认的遗传特征，约90%的AS患者携带HLA-B27基因。然而，HLA-B27阳性并不意味着必然发病，提示还存在其他基因参与。近年来，全基因组关联研究（GWAS）发现了ERAP1、IL23R、STAT3等多个非MHC基因易感位点，这些基因主要参与抗原加工、白细胞介素-23/白细胞介素-17（IL-23/IL-17）信号通路等免疫过程。2.免疫与炎症机制：固有免疫和适应性免疫均参与AS的发病。IL-23/IL-17轴是目前研究的热点。IL-23可促进Th17细胞和γδT细胞分泌IL-17、IL-22等炎性因子，导致炎症级联反应，引起骨破坏和新骨形成。此外，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）也是关键的促炎细胞因子，在滑膜炎和附着点炎中发挥重要作用。3.环境因素：感染和机械应力被认为是重要的环境诱因。肠道菌群失调可能通过激活黏膜免疫系统诱发全身免疫反应。机械应力则可能通过诱导局部炎症反应，启动骨修复过程，最终导致病理性新骨形成（骨赘）。三、临床表现与体征AS的临床表现复杂多样，差异较大，主要表现为中轴关节病变、外周关节病变、附着点炎及关节外表现。1.中轴关节病变：这是AS最核心的临床表现。早期典型症状为炎性背痛，表现为隐匿起病，持续超过3个月，晨起僵硬明显，活动后改善，休息后不缓解，且常伴有夜间痛（尤其是下半夜）。随着病情进展，疼痛可由骶髂关节向腰椎、胸椎、颈椎上行发展。晚期可出现脊柱活动受限，如腰椎前屈、侧弯、后伸受限，胸廓扩展度减小（<2.5cm），严重者发生脊柱“竹节样”改变。2.外周关节病变：约半数患者受累，以髋关节、肩关节、膝关节、踝关节等大关节多见，表现为非对称性、少关节受累。髋关节受累是预后不良的指标之一，严重者可导致髋关节强直，致残率高。3.附着点炎：肌腱、韧带附着于骨骼处的炎症常见于足跟、坐骨结节、髂嵴等处，表现为局部肿痛、压痛。4.关节外表现：葡萄膜炎：是最常见的关节外表现，约20%-30%的患者可发生，表现为急性单侧前葡萄膜炎，症状为眼红、眼痛、畏光、视力下降，易复发，需眼科紧急处理。肠道炎症：部分患者伴有克罗恩病或溃疡性结肠炎，或仅存在亚临床肠道炎症。其他：较少见的表现包括银屑病样皮疹、主动脉瓣病变、传导阻滞、肺上叶纤维化及肾脏淀粉样变性等。四、实验室与影像学检查1.实验室检查实验室检查缺乏特异性诊断指标，主要用于评估炎症活动度及鉴别诊断。炎症指标：活动期患者可见红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）升高。但部分患者临床症状明显而CRP和ESR正常，需结合其他指标综合评估。HLA-B27检测：对于疑似AS患者，HLA-B27阳性具有重要的辅助诊断价值，特别是当影像学表现不典型时。免疫球蛋白及补体：部分患者可见IgA轻度升高。类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）：通常阴性，若阳性需注意排除其他风湿性疾病。2.影像学检查影像学检查是诊断AS和评估病情分期的关键手段。X线检查：是诊断和分级的首选方法。骶髂关节X线典型表现为关节面模糊、侵蚀、硬化、关节间隙变窄，甚至融合。根据1984年修订的纽约标准，骶髂关节炎分为0-IV级。脊柱X线晚期可见“竹节样”脊柱、方形椎体、椎体韧带骨赘等。CT检查：对于早期X线显示不清的骶髂关节病变，CT能更清晰地显示微小的侵蚀和硬化，提高早期诊断率。MRI检查：是早期诊断的金标准。MRI对骶髂关节和脊柱的骨髓水肿（骨炎）高度敏感，可发现早期的炎性病变，在结构破坏前即可显示活动性炎症，对于无放射学中轴型脊柱关节炎的诊断至关重要。五、诊断标准与分类目前临床上广泛应用的诊断标准包括1984年修订的纽约标准和2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）推荐的中轴型SpA分类标准。1.1984年修订的纽约标准该标准主要适用于晚期AS的诊断，对早期病变敏感性较低。诊断标准具体内容临床标准1.下腰痛和晨僵持续至少3个月，活动后改善，休息无改善。2.腰椎额状面和矢状面活动受限。3.胸廓扩展度小于正常同年龄、同性别的标准值（<2.5cm）。分级标准I级：可疑改变；II级：微小局限性改变，有侵蚀或硬化，但关节间隙无改变；III级：有明显异常改变，有侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄或部分强直；IV级：严重异常，完全性关节强直。确诊要求1.双侧骶髂关节炎II-IV级，加上至少一项临床标准；2.单侧骶髂关节炎III-IV级或双侧II-III级，加上至少一项临床标准。2.ASAS中轴型SpA分类标准该标准包括“影像学临床路径”和“临床路径”，旨在提高早期诊断的敏感性。诊断路径入选条件附加条件（满足至少1项）影像学路径影像学阳性（MRI示骶髂关节活动性炎症或X线示双侧≥II级或单侧III-IV级骶髂关节炎）1.HLA-B27阳性；2.背痛；3.脊柱炎（SpA特征）；4.外周关节炎（主要为下肢非对称性）；5.附着点炎（足跟等）；6.指炎；7.有前葡萄膜炎病史；8.有IBD病史；9.对NSAIDs反应良好；10.有SpA家族史（特别是HLA-B27阳性或AS/SpA）；11.CRP升高。临床路径影像学阴性（无上述影像学表现）必须同时满足：1.HLA-B27阳性；2.以及至少2项上述SpA特征（背痛不计入）。注：若满足影像学路径中1项影像学标准加至少1项SpA特征，或满足临床路径中2项条件，即可分类为中轴型SpA。六、鉴别诊断AS需与多种引起腰背痛的疾病进行鉴别，主要包括：1.机械性腰背痛：如腰肌劳损、椎间盘突出等。此类疼痛通常为活动后加重、休息后缓解，无夜间痛，炎症指标正常，影像学无骶髂关节炎表现。2.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于老年人，表现为脊柱前侧韧带广泛钙化，形成流注样骨化，但骶髂关节不受累，且HLA-B27阴性。3.其他脊柱关节炎：银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎。这些疾病除脊柱病变外，各有其特征性临床表现，如银屑病皮疹、感染史或肠道症状。4.其他风湿性疾病：如类风湿关节炎（RA）。RA多为对称性小关节受累，RF阳性，骶髂关节极少受累。5.结核性脊柱炎：常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，影像学可见椎体边缘破坏、椎间隙变窄，常伴寒性脓肿。七、治疗目标与总体策略AS的治疗目标在于：缓解症状（疼痛、僵硬、疲劳）、控制炎症、保持躯体功能、预防结构破坏（如新骨形成）、提高生活质量。治疗原则强调早期、规范、长期及个体化治疗。治疗方案应根据患者的症状严重程度、炎症活动度、并发症及合并症、个人意愿和经济状况综合制定。非药物治疗与药物治疗相结合，多学科协作（风湿科、骨科、康复科、眼科等）是优化管理的核心。八、非药物治疗方案非药物治疗是AS治疗的基础，应贯穿于疾病全过程。1.患者教育：向患者普及疾病知识，使其了解AS的慢性、进展性特点，强调遵医嘱治疗和定期随访的重要性，增强患者战胜疾病的信心。2.康复锻炼：规律的运动是维持脊柱活动度、防止畸形的关键。推荐进行医疗体操、游泳、太极拳、瑜伽等低冲击运动。重点训练内容包括脊柱伸展运动、胸廓扩张运动和深呼吸练习。建议每日至少锻炼30分钟，每周至少5次。3.物理治疗：热疗、水疗、超短波等物理因子治疗可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。4.生活方式干预：建议患者戒烟，吸烟不仅影响肺部健康，还与AS病情活动度增加及药物疗效降低相关。保持正确的睡姿（低枕、硬板床）和坐姿，避免过度负重和剧烈创伤。5.心理支持：关注患者的心理健康，对于因疼痛和致残风险产生焦虑、抑郁的患者，提供必要的心理咨询。九、药物治疗方案药物治疗是控制AS病情的主要手段，主要包括非甾体抗炎药、传统合成改善病情抗风湿药、生物制剂及靶向合成改善病情抗风湿药。1.非甾体抗炎药NSAIDs是AS的一线治疗药物，具有迅速缓解疼痛和僵硬、改善功能的作用。药物类别代表药物使用原则与注意事项非选择性NSAIDs双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠等1.足量、足疗程使用：通常需使用2种以上NSAIDs足量治疗至少4周无效方考虑换药。2.按需服用vs持续服用：对于病情持续活动者，建议持续服用；病情缓解者可按需服用。3.风险监测：需关注胃肠道（溃疡、出血）、心血管（血栓风险）、肾脏（肾功能损伤）及血小板风险。有胃肠道高危因素者建议加用质子泵抑制剂（PPI）或选用选择性COX-2抑制剂。2.传统合成改善病情抗风湿药csDMARDs主要用于伴有外周关节受累的AS患者。药物名称适应症与疗效使用方法与监测柳氮磺吡啶（SSZ）对外周关节炎（如髋、膝、踝）有效，对中轴病变疗效不确切。起始剂量0.5g/日，每周增加0.5g，至目标剂量1.0-2.0g/日，分次服用。需监测血常规、肝肾功能，注意过敏反应（皮疹、粒细胞减少）。甲氨蝶呤（MTX）对外周关节炎有一定疗效，对中轴病变疗效有限。常用剂量7.5-15mg/周，口服或注射。需补充叶酸，监测肝肾功能、血常规及肺部影像。沙利度胺/来那度胺对难治性AS可能有效，主要用于部分传统治疗无效的患者。小剂量起始（如50-100mg/晚）。需严格避孕，监测周围神经病变及血栓风险。3.生物制剂生物制剂是AS治疗领域的重大突破，尤其是对NSAIDs疗效不佳或病情活动的患者。药物类型代表药物作用机制临床应用要点肿瘤坏死因子抑制剂英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、培塞利珠单抗等通过中和或阻断TNF-α发挥抗炎作用。1.适应症：对NSAIDs治疗无效或效果不佳的成人活动性AS。2.疗效：起效快，能显著改善症状、体征，抑制炎症进展，可能延缓新骨形成。3.筛查：用药前必须筛查潜伏性结核（PPD或T-SPOT）、乙肝、丙肝及感染情况。4.监测：注意感染风险（特别是结核复发）、注射部位反应、脱髓鞘病变及充血性心力衰竭风险。白细胞介素-17抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗抑制IL-17A与其受体结合，阻断IL-17通路。1.适应症：对NSAIDs治疗无效或效果不佳的成人活动性AS。2.疗效：对中轴症状及外周症状均有显著改善，尤其对TNF抑制剂应答不佳或禁忌的患者。3.安全性：需警惕念珠菌感染（特别是口腔念珠菌病）、炎症性肠病（IBD）患者慎用（可能加重IBD）。4.靶向合成改善病情抗风湿药JAK抑制剂通过阻断细胞内信号转导通路发挥抗炎作用，为口服靶向药物。药物名称作用机制临床应用要点托法替布抑制JAK1/JAK3，阻断多种细胞因子信号。适用于对一种或多种TNF抑制剂疗效不佳或不耐受的活动性AS患者。需监测带状疱疹风险、血脂及血栓风险。乌帕替布选择性JAK1抑制剂。适应症同上，具有较高的选择性，安全性数据较好。十、手术治疗干预手术治疗主要用于AS晚期出现严重结构畸形或关节功能丧失的患者，是药物治疗的重要补充。1.全髋关节置换术（THA）：适用于髋关节受累导致严重疼痛、功能障碍或强直的患者。THA能显著缓解疼痛，改善关节功能，极大提高患者生活质量。AS患者行THA的手术技术要求较高，需关注异位骨化风险，术后可考虑使用NSAIDs或放疗预防异位骨化。2.脊柱截骨矫形术：适用于晚期出现严重脊柱后凸畸形（如严重的“剃刀背”），导致视野受限、平视困难、重心不稳及严重影响生活质量的稳定期患者。手术风险高，技术难度大，需在有经验的脊柱外科中心进行。3.其他手术：对于严重的颈椎半脱位伴脊髓受压者，可行颈椎减压融合术。对于顽固性附着点炎（如足跟痛严重影响行走），局部可考虑行清理或减压手术。十一、合并症管理AS患者常伴有多种合并症，需进行综合管理。1.骨质疏松与骨折风险：AS本身及炎症状态可导致骨量丢失，加之脊柱强直后脆性增加，椎体骨折风险显著升高。建议定期监测骨密度，补充钙剂和维生素D，必要时使用抗骨质疏松药物。2.心血管疾病：AS患者发生心血管事件的风险增加。需严格控制血压、血脂、血糖，戒烟，并定期评估心血管风险。3.葡萄膜炎：反复发作的葡萄膜炎需眼科协同治疗。局部使用糖皮质激素滴眼液和散瞳剂是主要手段。对于难治性葡萄膜炎，选择TNF抑制剂（尤其是单抗类）可能优于IL-17抑制剂。4.炎症性肠病（IBD）：对