处方管理制度

处方管理制度第一章总则第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本制度。第二条本制度适用于本机构内所有与处方开具、调剂、保管相关的科室及人员。本制度所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。第三条卫生行政部门负责本机构处方管理工作的监督管理。机构药事管理与药物治疗学委员会（组）负责制定本机构处方管理制度，并组织监督实施。医务部、药剂科及护理部等职能部门应在各自职责范围内，负责落实处方管理的相关具体工作。第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用，医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。第五条本机构实行处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药行为及时予以干预。第二章处方权的获得与监督管理第六条处方权由本机构医务部授予。（一）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。（二）经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。（三）医师应当在注册的执业地点取得处方权，经医师签名留样或者专用签章备案后，方可在本机构开具处方。（四）进修医师、实习医师及试用期医师开具的处方，须经本机构注册的执业医师审核并签名后方有效。此类人员不得独立开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品处方。第七条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格。（一）医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。（二）药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。第八条处方签名留样及专用签章备案管理。（一）医务部应负责收集、留存本院具有处方权医师的签名留样印模或专用签章备案。（二）签名留样或专用签章备案资料应集中存档管理，并在处方调剂系统中予以维护。（三）医师变更签名模式或签章时，应重新办理备案手续，并及时通知药剂科更新系统信息。（四）药师在审核处方时，应认真核对处方医师签名与留样印模是否一致，发现不符应拒绝调剂。第九条处方权的停止与取消。（一）医师被责令暂停执业、责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即由医务部予以取消。（二）医师出现下列情况之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：1.被责令暂停执业；2.考核不合格离岗培训期间；3.被注销、吊销执业证书；4.不按照规定开具处方，造成严重后果的；5.不按照规定使用药品，造成严重后果的；6.因开具处方牟取私利。第三章处方书写规范与标准第十条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）处方必须使用规范的药品名称，不得使用药品代号或缩写。药品名称应当使用《中华人民共和国药典》收载的品种名称，或国家批准的通用名称。无中文名称的，可以使用英文名称。（五）西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。中药饮片应当单独开具处方。（六）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（七）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；对调剂、煎煮有特殊要求的（如先煎、后下、包煎、冲服、烊化等），应当在药品名称之前紧接括号标注。（八）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（九）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应画一斜线，以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内留样备查的相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第十一条药品剂量与数量的书写规范。（一）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。（二）剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。（三）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第十二条处方有效期。（一）处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。（二）超过有效期的处方，药师有权拒绝调剂。第十三条电子处方管理规范。（一）本机构采用电子处方系统，医师必须通过经认证的数字证书登录系统开具处方。（二）电子处方必须经过药师审核通过后方可生成打印形式或直接发送至药房发药系统。（三）电子处方系统应具备医师资格认证、处方权限控制、药品用法用量限制、药物相互作用警示等功能。（四）打印的电子处方必须由医师签名或加盖签章后生效，其格式与手写处方一致。第四章处方调剂与审核流程第十四条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名式样应在本机构留样备查。第十五条药师在处方调剂工作中，必须严格执行“四查十对”操作规程。（一）查处方，对科别、姓名、年龄；（二）查药品，对药名、剂型、规格、数量；（三）查配伍禁忌，对临床诊断、用法用量；（四）查用药合理性，对药品性状、相互作用、不良反应。第十六条处方审核流程。（一）药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。（二）药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2.处方用药与临床诊断的相符性；3.剂量、用法的正确性；4.选用剂型与给药途径的合理性；5.是否有重复给药现象；6.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7.其它用药不适宜情况。（三）药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。（四）药师发现严重滥用药物或用药错误，应拒绝调剂，并及时记录并报告医务部。第十七条处方调剂与发放。（一）药师审核处方合格后，方可进行调配。调配药品时应遵守操作规程，做到“三专一负责”（专人负责、专柜加锁、专用账册，责任到人）。（二）调配处方时，必须准确称量或计数，严禁估量取药。对需要拆分包装的药品，应使用专用工具，并在包装上注明用法用量。（三）调配完成后，由另一名药师进行核对。核对药师应再次按照“四查十对”的要求进行检查，确认无误后，在处方上签名或加盖专用签章。（四）发药时，药师应当向患者交付药品，并按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项、不良反应及贮存方法等。（五）发药药师必须在发药清单或处方上签字确认，确保处方调剂全过程可追溯。第十八条住院处方调剂。（一）病区护士凭医师开具的用药医嘱单领取药品。（二）药师审核医嘱单的合理性，确认无误后调配药品。（三）对于静脉输液的调配，应遵循《静脉用药集中调配质量管理规范》执行，在洁净环境下进行混合调配，保障输液安全。（四）急救药品的调剂应遵循“先抢救、后补办手续”的原则，确保急救时效性。第五章特殊管理药品处方规定第十九条麻醉药品和精神药品处方管理。（一）医师开具麻醉药品、精神药品处方时，应使用专用处方（麻醉药品处方为淡红色，精神药品第一类为淡红色，第二类为白色）。（二）处方必须完整填写《麻醉药品、精神药品处方专用簿》中的各项内容。（三）麻醉药品、精神药品处方应严格遵守“一人一票”的原则，每张处方只限一名患者使用。（四）医师不得为自己开具麻醉药品和精神药品处方。第二十条麻醉药品和第一类精神药品处方限量。（一）注射剂：一次常用量，仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。（二）片剂、酊剂、糖浆剂：一次常用量，且不超过3日常用量。控缓释制剂：不超过7日常用量。（三）对于癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，根据国家相关规定，可适当延长处方用量，但必须建立随诊或复诊制度。（四）第二类精神药品处方一般不得超过7日常用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。第二十一条医疗用毒性药品处方管理。（一）医疗用毒性药品应使用专用处方，处方不得超过2日极量。（二）处方一次有效，取药后保存2年备查。（三）药师调配毒性药品时，必须准确称量，并双人签字、双人复核。第二十二条放射性药品处方管理。（一）放射性药品应使用专用处方。（二）处方应注明患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、临床诊断、放射性核素名称、剂量、用法等。（三）调配放射性药品时，必须严格核对辐射防护措施，确保患者及公众安全。第二十三条特殊管理药品的交付与登记。（一）麻醉药品、精神药品等特殊管理药品仅限于本院就诊的患者使用，不得外借。（二）发药时，药师应收回患者相应的专用病历或麻醉药品使用卡，并详细记录发药日期、药品名称、规格、数量、批号、有效期等信息。（三）对于长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应建立《麻醉药品、精神药品使用登记册》，每3个月复诊一次，评估病情及用药情况。第六章抗菌药物专项处方管理第二十四条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。第二十五条抗菌药物处方权限分级。（一）具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师，均可授予非限制使用级抗菌药物处方权。（二）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。（三）具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。（四）临床使用特殊使用级抗菌药物，应当具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染专家或具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具处方。（五）紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并需在病历中记录用药理由，且于24小时内补办相关审批手续。第二十六条抗菌药物预防性使用原则。（一）抗菌药物预防性应用应充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、不良反应等因素。（二）清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，仅在特定情况下（如手术范围大、时间长、涉及重要脏器、异物植入、免疫低下等）可考虑预防用药。（三）预防用药应选择杀菌剂，针对手术部位常见致病菌，并在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第二十七条抗菌药物处方点评与干预。（一）药剂科应每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方。（二）重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室的抗菌药物使用情况。（三）对无指征使用抗菌药物、超适应症用药、超剂量用药、联合用药不适宜等情况，应及时发出整改通知，并限制相关医师的处方权。第七章处方点评与质量监控第二十八条医院药事管理与药物治疗学委员会（组）下设处方点评工作小组，负责处方点评的具体实施。第二十九条处方点评的实施。（一）处方点评工作小组应按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对门急诊处方、病区用药医嘱单进行抽样点评。（二）抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单抽样率不应少于1%，且每月绝对数不应少于30份。（三）点评内容包括：处方的规范性、用药适宜性、抗菌药物使用情况、特殊管理药品使用情况等。第三十条不合理处方判定标准。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。具体判定标准如下表所示：处方类型具体判定情形不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。2.医师签名、签章不规范或者与签名留样不一致的。3.药师未经审核签名/签章，或者单人值班未执行双签名规定。4.未使用药品规范名称开具处方。5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。6.用法、使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。7.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量未注明原因和再次签名的。8.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。9.单张门急诊处方超过5种药品的。10.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况超出用量规定未注明理由的。11.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。12.医师未按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定开具抗菌药物处方的。用药不适宜处方1.适应证不适宜的。2.遴选的药品不适宜的。3.药品剂型或给药途径不适宜的。4.无正当理由不首选国家基本药物的。5.用法、用量不适宜的。6.联合用药不适宜的。7.重复给药的。8.有配伍禁忌或者不良相互作用的。9.其它用药不适宜情况的。超常处方1.无适应证用药。2.无正当理由开具高价药的。3.无正当理由超说明书用药的。4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第三十一条点评结果的应用。（一）处方点评结果应纳入医院医疗质量管理与考核体系。（二）对出现不规范处方3次以上，或用药不适宜处方、超常处方出现1次以上的医师，应提出警告，并限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方或无正当理由开具高价药的，应取消其处方权。（三）对因不合理用药导致严重医疗损害或医疗纠纷的，除按规定处理外，还应上报卫生行政部门。（四）每月公布处方点评结果，通报不合理处方情况，并组织全院医务人员进行典型病例分析和合理用药培训。