医学26年：心血管防控新实践研究进展 心内科查房

202X演讲人2026-05-021心血管防控的核心逻辑迭代：从“被动救治”到“主动防控”04/特殊人群的心血管防控新进展03/全周期防控体系的新实践：从门诊到社区的闭环管理02/心血管防控新实践的核心技术突破01/心血管防控的核心逻辑迭代：从“被动救治”到“主动防控”05/结合查房病例的临床思考与未来展望目录医学26年：心血管防控新实践研究进展心内科查房作为一名深耕心内科临床与科研26年的老兵，今天借着科室每周三的固定查房病例讨论，我想和大家梳理一下近年来心血管疾病防控领域的新实践与研究进展。从刚入行时专注于急性冠脉综合征、心衰的急诊救治，到如今科室将“预防-筛查-干预-康复”全周期管理融入日常查房的每个环节，我国心血管病防控的理念与实践已经发生了翻天覆地的变化。根据《中国心血管健康与疾病报告2023》的数据，我国心血管病现患人数约3.3亿，每5例成人中就有1例患心血管病，防控形势依然严峻，但同时，随着精准医学、人工智能、生物标志物等技术的突破，我们的防控手段也从粗放式转向精细化，从被动救治转向主动防控。接下来我将结合临床查房中的真实病例，从核心逻辑迭代、技术突破、全周期管理、特殊人群防控四个维度展开讲解。01PARTONE心血管防控的核心逻辑迭代：从“被动救治”到“主动防控”1传统防控模式的局限与临床痛点刚入行的前10年，我所在的科室接诊的患者大多是已经出现明确症状的心血管病患者：急性心梗来急诊溶栓的中年男性、心衰加重住院的老年患者，那时我们的工作核心是“救急”，防控更多依赖公共卫生机构的科普宣传，比如社区的高血压筛查、戒烟讲座，但临床中我们发现，很多患者直到疾病进展到晚期才来就医。比如上周我们查房的一位72岁女性患者，因为突发脑梗入院，才发现自己有15年的高血压病史但从未规律服药，也从未做过血脂、血糖的筛查，这就是传统防控模式的核心局限：重治疗、轻预防，重群体、轻个体，很多隐匿性的心血管风险在早期没有被及时识别，最终导致疾病进展到不可逆转的阶段。2新防控理念的核心转变近年来，随着临床研究的深入，我们逐渐明确了心血管防控的核心逻辑：从“治疗已发生的疾病”转向“预防疾病的发生与进展”，从“统一化的群体干预”转向“个体化的精准防控”。具体来说，有两个关键转变：一是从单一危险因素控制到综合风险分层管理，比如2023版《中国心血管病一级预防指南》明确提出，所有成人都应定期进行心血管病风险评估，根据ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）10年风险分为低、中、高、极高危，针对不同风险层级制定不同的干预策略；二是从“院内救治”到“院外全周期管理”，比如我们科室现在要求每个新入院患者，除了完成常规的检查，还要填写心血管病风险筛查问卷，包括吸烟史、饮食运动习惯、家族史、心理状态等，在查房时就和患者及家属沟通防控方案，而不是等出院后才给一份纸质的宣教单。02PARTONE心血管防控新实践的核心技术突破1危险因素精准评估技术的革新1.1生物标志物的临床应用升级传统的心血管危险因素评估主要依赖血压、血脂、血糖，但近年来，越来越多的新型生物标志物被应用于临床筛查与风险预测。比如高敏肌钙蛋白（hs-cTn），现在已经被纳入ASCVD风险评估的常规项目，即使是没有症状的人群，hs-cTn升高也可以预测未来5年的心血管事件风险；还有NT-proBNP，不仅可以用于心衰的诊断，还可以预测高血压患者的左心室肥厚风险。除了这些经典标志物，近年来还有一些新兴标志物进入临床视野，比如可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR），可以反映全身慢性炎症状态，我们科室在去年的一项回顾性研究中发现，suPAR水平升高的高血压患者，3年内发生心梗、脑梗的风险是正常人群的2.3倍；还有生长分化因子15（GDF-15），可以用于评估动脉粥样硬化斑块的稳定性，在查房时我们经常会给高危患者检测这两个标志物，提前识别隐匿性的心血管风险。1危险因素精准评估技术的革新1.2影像学与功能学评估的精准化影像学技术的进步让我们可以更早地识别动脉粥样硬化斑块，而不仅仅是狭窄程度。比如冠脉CT血管造影（CTA）的分辨率已经从早期的64排提升到256排，不仅可以清晰显示冠脉狭窄，还可以评估斑块的性质，比如软斑块、混合斑块、钙化斑块，其中薄纤维帽粥样斑块（TCFA）是急性心梗的高危因素，我们在今年1月的查房中就发现了一位58岁男性患者的冠脉CTA显示左前降支有一个直径约3mm的TCFA，及时给他做了强化降脂治疗，避免了急性心梗的发生。此外，无创血流储备分数（FFRCT）的应用，让我们可以在不做有创检查的情况下评估冠脉狭窄的功能意义，避免了不必要的PCI手术；血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）则可以在PCI术中实时评估斑块的负荷和稳定性，优化手术方案。1危险因素精准评估技术的革新1.3人工智能辅助风险预测的落地近年来，人工智能技术在心血管防控领域的应用越来越广泛。比如我们科室和医院的人工智能实验室合作，开发了基于China-PAR量表的AI风险预测模型，不仅可以自动整合患者的临床数据、生物标志物数据，还可以结合动态心电图、冠脉CTA的影像数据，更精准地预测患者的10年ASCVD风险。比如上周我们用这个模型评估了一位45岁的男性患者，他的常规风险评估是中危，但AI模型结合他的动态心电图数据（有频繁的室性早搏）和suPAR水平（升高），将他的风险调整为高危，我们给他做了进一步的检查，发现他的左前降支有轻度狭窄，及时给予了他汀类药物治疗。此外，AI还可以用于心律失常的早期预警，比如通过动态心电图的AI分析，提前识别隐匿性房颤，我们科室去年通过这个技术发现了12例之前未被诊断的房颤患者，其中3例已经出现了一过性脑梗的症状，及时给予了抗凝治疗。2靶向干预的新策略与临床实践2.1降脂治疗的个体化与新靶点降脂治疗是心血管防控的核心环节之一，近年来的研究进展主要集中在两个方面：一是个体化的降脂方案，比如根据患者的基因检测结果调整他汀类药物的剂量，比如SLCO1B1基因多态性会影响他汀类药物的代谢，对于携带风险等位基因的患者，我们会降低他汀的剂量，避免肌病的发生；二是新的降脂靶点，比如PCSK9抑制剂，已经被证实可以降低LDL-C水平50%以上，降低心血管事件风险20%左右，我们科室在家族性高胆固醇血症患者中广泛应用PCSK9抑制剂，比如上周查房的一位19岁的家族性高胆固醇血症患者，LDL-C水平高达8.5mmol/L，在给予阿托伐他汀和依洛尤单抗治疗3个月后，LDL-C水平降到了2.1mmol/L，达到了目标值。此外，ANGPTL3抑制剂也是近年来的研究热点，比如依维苏单抗，可以通过抑制ANGPTL3的活性，降低LDL-C、甘油三酯的水平，目前已经在欧美获批上市，国内也已经进入三期临床试验。2靶向干预的新策略与临床实践2.2血压管理的精细化与新药物高血压是最常见的心血管危险因素，近年来的血压管理理念也从“达标”转向“精准达标”。比如动态血压监测（ABPM）已经被纳入高血压诊断和管理的常规项目，可以更准确地评估患者的血压水平，尤其是夜间高血压和清晨高血压，这两种血压类型与心血管事件的相关性更高。此外，新型降压药物也不断涌现，比如沙库巴曲缬沙坦，不仅可以降低血压，还可以改善心衰患者的预后，目前已经被推荐用于高血压合并心衰的患者；还有巴多索隆，是一种新型的内皮素受体拮抗剂，可以降低肺动脉高压患者的血压，同时改善心血管预后。我们科室在去年的一项临床研究中发现，对于难治性高血压患者，联合使用沙库巴曲缬沙坦和巴多索隆，可以使血压达标率提升30%左右。2靶向干预的新策略与临床实践2.3抗栓治疗的个体化调整抗栓治疗是冠心病、房颤患者防控的重要环节，近年来的研究进展主要集中在个体化的剂量调整和药物选择。比如新型P2Y12受体抑制剂，比如替格瑞洛，比氯吡格雷的起效更快、作用更强，但出血风险也更高，我们可以通过基因检测（CYP2C19基因多态性）来评估患者对氯吡格雷的代谢能力，对于慢代谢型患者，我们会选择替格瑞洛，避免氯吡格雷的治疗失败。此外，新型口服抗凝药（NOACs）比如阿哌沙班、利伐沙班，已经取代华法林成为房颤患者抗凝治疗的首选，因为它们的出血风险更低，不需要频繁监测INR。我们科室在查房时，会针对每个房颤患者评估其血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED评分），选择合适的抗凝药物和剂量，比如对于75岁以上的房颤患者，我们会将阿哌沙班的剂量从5mgbid调整为2.5mgbid，降低出血风险。03PARTONE全周期防控体系的新实践：从门诊到社区的闭环管理1心内科查房中的前置防控环节在我们科室的日常查房中，我们不再仅仅关注患者当前的病情，而是将防控环节前置到入院的第一时间。比如每个新入院患者，我们都会在查房时询问其饮食、运动、吸烟、饮酒情况，以及家族史、心理状态，然后填写心血管病风险筛查问卷，根据问卷结果和实验室检查结果，评估患者的ASCVD风险，制定个体化的防控方案。比如上周我们查房的一位65岁男性患者，因为急性心梗入院，我们在查房时发现他有20年的吸烟史，每天吸烟20支，而且很少运动，我们给他制定了戒烟计划、运动计划，同时给予了强化降脂、降压治疗，并让他加入了科室的心血管康复群，定期随访。此外，我们还会在查房时对患者及家属进行健康教育，比如讲解高血压、高血脂的危害，如何正确服用药物，如何监测血压、血糖等，避免患者出院后自行停药。2多学科协作防控模式的构建心血管疾病的防控不仅仅是心内科的工作，还需要内分泌科、神经内科、康复科、营养科、心理科等多个学科的协作。我们科室在2022年开设了“心血管代谢综合门诊”，由心内科、内分泌科、营养科的医生共同坐诊，针对合并糖尿病、肥胖、代谢综合征的患者，制定个体化的防控方案。比如上周我们的综合门诊接诊了一位50岁的男性患者，他有高血压、糖尿病、肥胖（BMI32kg/㎡），我们心内科医生评估了他的心血管风险，内分泌科医生调整了他的降糖方案，营养科医生制定了减重饮食计划，康复科医生制定了运动计划，经过3个月的治疗，患者的体重下降了8kg，血压、血糖都控制在了目标值范围内。此外，我们科室还和社区卫生服务中心建立了合作关系，每周派医生下社区进行义诊和培训，提高社区医生的心血管防控能力。3基层防控的下沉与赋能基层医疗卫生机构是心血管防控的第一道防线，但很多社区医生对心血管风险评估和干预的能力不足。我们科室从2021年开始，每年组织2次社区医生培训课程，内容包括心血管病风险评估、高血压和高血脂的管理、冠心病的早期识别等，同时给社区医生发放China-PAR风险评估量表和便携的血压、血糖检测仪，让他们可以在社区内完成高危人群的筛查。比如去年我们培训的一位社区医生，在一次义诊中筛查出了一位70岁的男性患者，他的血压170/100mmHg，LDL-C4.5mmol/L，吸烟30年，ASCVD风险评估为高危，我们将他转诊到科室，做了冠脉CTA检查，发现左前降支狭窄60%，及时给予了强化降脂治疗，避免了急性心梗的发生。此外，我们还建立了线上随访平台，让社区医生可以将筛查出的高危患者的信息上传到平台，我们科室的医生可以定期随访，调整防控方案，形成了“社区筛查-医院诊治-社区随访”的闭环管理体系。04PARTONE特殊人群的心血管防控新进展1老年心血管病患者的防控老年患者是心血管病的高发人群，但老年患者的生理特点和年轻患者不同，比如肝肾功能下降、合并多种疾病、衰弱等，因此老年患者的心血管防控需要更加精细化。比如老年高血压患者的血压目标值，2023版《中国老年高血压管理指南》提出，对于65-79岁的患者，血压目标值为<140/90mmHg，对于≥80岁的患者，血压目标值为<150/90mmHg，避免血压过低导致的脑供血不足。此外，老年房颤患者的抗凝治疗需要平衡血栓栓塞风险和出血风险，我们科室在查房时，会用HAS-BLED评分评估患者的出血风险，对于出血风险较高的患者，会选择新型口服抗凝药，并且调整剂量，比如对于80岁以上的房颤患者，我们会将阿哌沙班的剂量从5mgbid调整为2.5mgbid，同时监测患者的肾功能和出血情况。2中青年人群的早发心血管病防控近年来，早发心血管病的发病率逐年上升，尤其是35-54岁的中青年人群，这主要和他们的不良生活习惯有关，比如熬夜、吸烟、饮酒、缺乏运动、压力大等。我们科室在查房时，经常会遇到中青年的急性心梗患者，比如上周我们接诊的一位38岁的男性程序员，因为连续熬夜3天，出现胸痛症状，入院后冠脉造影显示左前降支完全闭塞，紧急做了PCI手术。对于中青年人群的心血管防控，我们的重点是早期筛查和健康教育，比如建议35岁以上的人群每年做一次血压、血脂、血糖的检查，同时改变不良的生活习惯，比如戒烟限酒、规律作息、适量运动、减轻压力。此外，中青年人群的心血管病症状往往不典型，比如仅表现为胸闷、乏力，容易被忽视，因此我们在查房时，会对中青年患者更加警惕，避免漏诊。3女性心血管病的防控差异女性心血管病的防控和男性有很多不同之处，比如女性冠心病的症状往往不典型，仅表现为胸痛、背痛、恶心、呕吐等，容易被误诊为消化系统疾病；女性的危险因素也和男性不同，比如绝经后雌激素水平下降会增加心血管病的风险，妊娠相关高血压、妊娠期糖尿病会增加远期心血管病的风险。我们科室在查房时，会对女性患者更加关注，比如询问其月经史、妊娠史、绝经史，对于绝经后的女性，会建议她们定期做心血管病风险评估。比如上周我们查房的一位48岁的女性患者，因为反复背痛1周入院，之前被诊断为“肩周炎”，我们给她做了冠脉CTA检查，发现左回旋支狭窄70%，OCT检查显示有薄纤维帽粥样斑块，及时给予了强化降脂治疗，避免了急性心梗的发生。此外，女性患者的抗栓治疗方案也和男性不同，比如女性的出血风险更高，因此在使用抗血小板药物和抗凝药物时，需要调整剂量。05PARTONE结合查房病例的临床思考与未来展望结合查房病例的临床思考与未来展望今天我们查房的病例是一位60岁的男性患者，李某，男性，60岁，退休工人，有高血压病史10年，未规律服药，血脂异常病史5年，吸烟30年，每天20支，无糖尿病史。本次因为“反复胸闷1周，加重2小时”入院，入院后测血压160/95mmHg，LDL-C4.0mmol/L，肌钙蛋白轻度升高，冠脉造影显示左前降支狭窄75%，右冠脉狭窄50%，我们给他做了左前降支的PCI手术，植入了一枚支架。在今天的查房中，我们针对李某的情况，制定了个体化的防控方案：药物治疗：给予阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、阿托伐他汀40mgqn、贝那普利10mgqd、氢氯噻嗪12.5mgqd，同时检测suPAR和GDF-15水平，评估斑块稳定性；结合查房病例的临床思考与未来展望生活方式干预：戒烟计划，每天减少吸烟量，最终戒烟；运动计划，每周至少运动1