医学26年：DBS治疗癫痫指征 查房课件

202XLOGO1DBS治疗癫痫的临床应用背景演讲人2026-05-02DBS治疗癫痫的临床应用背景01DBS治疗癫痫的禁忌症02DBS治疗癫痫的核心适应症03临床实践中DBS治疗癫痫指征的评估流程04目录医学26年：DBS治疗癫痫指征查房课件作为从医26年的功能神经外科医生，今天我带大家开展癫痫方向的教学查房，核心主题就是DBS治疗癫痫的指征把握。从医这些年，我亲眼见证脑深部电刺激（DBS）技术从帕金森病治疗领域逐步拓展到癫痫领域，给大量原本束手无策的难治性癫痫患者带来了新的希望，但临床工作中我也发现，很多年轻医师对DBS治疗癫痫的指征把握仍存在偏差：要么对适合治疗的患者不敢推荐，要么对不符合指征的患者盲目开展手术，最终影响患者预后。今天我们就由浅入深系统梳理这一问题，明确临床实践中该如何准确把握指征。01DBS治疗癫痫的临床应用背景DBS治疗癫痫的临床应用背景在讲具体指征之前，我们先明确DBS治疗癫痫的定位，建立基础认知。1DBS治疗癫痫的技术本质DBS是通过在脑内特定靶核团植入刺激电极，体外调节脉冲参数，持续调控神经元异常放电的神经调控技术，和传统致痫灶切除手术不同，它属于可逆性、可调性的治疗方式，不会破坏脑组织本身，这也是它最大的优势。2DBS治疗癫痫的临床定位我从医早年，国内对于药物难治性癫痫只有致痫灶切除一种外科方案，一旦患者致痫灶弥漫、多发、位于重要功能区，基本就没有外科治疗机会了，很多患者常年遭受发作困扰，甚至出现认知衰退、外伤等继发损害。近15年来DBS技术逐步推广，目前已经成为药物难治性癫痫的标准二线外科治疗方案，填补了传统切除手术的适应症空白。根据我们中心近10年的随访数据，严格把握指征的患者，术后70%左右可以获得发作频率减少50%以上的疗效，近30%可以达到发作基本消失的效果，生活质量提升非常明显。接下来我们进入今天的核心内容，也就是DBS治疗癫痫的具体适应症，我会从基础前提到分层特征逐层展开说明。02DBS治疗癫痫的核心适应症DBS治疗癫痫的核心适应症DBS治疗癫痫的适应症不是固定不变的，需要从多个维度分层评估，满足所有基础条件才能判定为符合指征。1基础前提：确诊为规范定义的药物难治性癫痫这是所有外科治疗的基础前提，没有这个前提谈DBS就是本末倒置。1基础前提：确诊为规范定义的药物难治性癫痫1.1符合ILAE官方定义的药物难治性癫痫按照国际抗癫痫联盟（ILAE）2010年的定义，药物难治性癫痫指：经过两种正确选择、患者可耐受的抗癫痫发作药物（无论是一线还是二线药物），规范足疗程治疗后，仍然无法达到持续12个月以上无发作，才可判定为药物难治性癫痫。临床工作中我见过太多过早诊断难治性癫痫的案例：有的患者是医生选药不对，比如对失神发作选用卡马西平，越吃发作越频繁；有的患者是自行减药停药，依从性极差，根本不算规范治疗，这些情况都不能直接诊断难治性癫痫，更不能考虑DBS治疗。1基础前提：确诊为规范定义的药物难治性癫痫1.2必须排除假性难治性癫痫除了刚才说的选药不当、依从性差，还要排除两类假性难治：一是心因性非癫痫发作，这类患者发作看起来像癫痫，但其实是心理因素导致，脑电图没有异常放电，DBS治疗完全无效；二是发作诱因持续存在，比如患者常年熬夜、饮酒、持续接触兴奋性毒物，去除诱因后发作就能缓解，也不属于真正的难治性癫痫。2致痫灶相关适应症分层确认药物难治性癫痫后，第二步就是评估致痫灶特征，这是决定是否适合DBS的核心依据。2.2.1致痫灶无法精准定位，或为多灶性/弥漫性致痫灶这是DBS最主要的适应症，比如患者存在双侧大脑半球弥漫性皮层发育不良、结节性硬化伴多发致痫灶、外伤性癫痫伴多处脑软化灶，这类患者根本无法找到单个可切除的明确致痫灶，切除手术完全无法实施，DBS就是首选的外科治疗方案。我10年前接诊过一个16岁的男孩，结节性硬化合并颅内8个错构瘤，每个月都有十几次全面性强直阵挛发作，跑了很多医院都说没法切，最后我们给他做了丘脑前核DBS，现在随访10年，发作频率降到每年1-2次，已经正常结婚工作了，这个病例我印象特别深，也让我切实感受到DBS对这类患者的意义。2致痫灶相关适应症分层2.2致痫灶位于脑重要功能区，切除手术风险获益比过低如果致痫灶位于运动皮层、语言功能区（Broca区、Wernicke区）、视觉皮层等重要功能区，切除术后大概率会出现永久性功能障碍，比如偏瘫、失语、偏盲，严重影响患者生活质量，这种情况下即使能定位致痫灶，也优先推荐DBS治疗，而不是切除手术。我去年接诊过一个21岁的大学生，左额Broca区皮层发育不良，每个月4-5次部分性发作，致痫灶定位非常清楚，但切除后几乎肯定出现永久性运动性失语，患者本身是学语言的，完全不能接受这个结果，最后我们给他做了DBS，术后半年随访发作频率减少了90%，语言功能完全没有受到影响，目前已经回到学校正常上学。2致痫灶相关适应症分层2.3致痫灶切除术后复发，无法再次行切除手术很多患者第一次做了致痫灶切除，术后一段时间又复发，这类患者颅内已经有术后瘢痕，解剖结构紊乱，二次切除不仅很难找到致痫灶，手术损伤功能区的风险也大幅升高，这种情况下DBS是非常合适的选择，我们中心近3年做的DBS癫痫患者中，有17%都是切除术后复发的，整体疗效和初次外科治疗的患者没有明显差异。3不同刺激靶点对应的特异性适应症不同靶点的DBS适合不同发作类型和综合征，指征也有差异，目前临床常用的成熟靶点指征如下：3不同刺激靶点对应的特异性适应症3.1丘脑前核（ANT）DBS这是目前唯一获得FDA批准用于癫痫治疗的DBS靶点，核心适应症为：药物难治性部分性发作伴或不伴继发全面性发作、特发性全面性癫痫（比如药物难治性青少年肌阵挛癫痫）、多灶性起源癫痫，对失神发作、全面性强直阵挛发作的控制效果明确，也是目前临床最常用的靶点。3不同刺激靶点对应的特异性适应症3.2丘脑中央中核（CM）DBS核心适应症为：Lennox-Gastaut综合征、伴频繁强直发作或失张力发作的药物难治性全面性癫痫，针对儿童起病的多类型发作难治性癫痫，CM-DBS的疗效已经得到多中心研究证实。3不同刺激靶点对应的特异性适应症3.3海马（HPC）DBS核心适应症为：药物难治性内侧颞叶癫痫，尤其适合双侧内侧颞叶癫痫、患者不愿意接受海马切除担心术后记忆障碍的情况，我们中心随访的双侧颞叶癫痫患者，海马DBS术后发作减少率平均在70%以上，没有出现明显的记忆功能下降，优于同期双侧海马切除的预后。3不同刺激靶点对应的特异性适应症3.4其他试验性靶点包括黑质网状部、尾状核等，目前仍处于临床研究阶段，尚未作为常规适应症推荐，仅能在研究框架下开展。4患者全身与社会层面的适应症要求除了脑部病变本身，还要评估患者整体状态，满足以下条件才能符合指征：4患者全身与社会层面的适应症要求4.1年龄符合要求我们中心目前常规掌握的年龄标准是6岁以上、75岁以下，年龄过小的患儿颅内结构尚未发育稳定，术后程控难度大；年龄过大的患者合并基础病多，手术风险升高，但这不是绝对标准，如果患者全身状态好，预期获益明确，70-75岁的患者也可以开展，我曾经做过最大的患者是72岁，术后恢复很好，发作控制也满意。4患者全身与社会层面的适应症要求4.2全身脏器功能耐受手术麻醉没有严重的心、肺、肝、肾功能障碍，凝血功能正常，能够耐受局麻联合全麻的DBS植入手术，不存在手术麻醉禁忌症。4患者全身与社会层面的适应症要求4.3认知与精神状态符合要求一般要求简易精神状态检查（MMSE）评分≥24分，没有严重的精神疾病（比如未控制的精神分裂症、重度抑郁伴自杀倾向），因为DBS需要术后长期随访程控，患者需要能够配合描述发作变化、反馈刺激后的不良反应，严重认知障碍或精神疾病患者无法配合，疗效也无法保证。4患者全身与社会层面的适应症要求4.4患者及家属预期合理必须明确告知患者及家属，DBS是减少发作、提高生活质量的治疗，多数情况下不能完全根治癫痫，需要长期随访程控，部分患者可能效果不佳，如果患者及家属要求必须完全无发作才同意手术，对治疗预期不合理，我们不推荐开展，避免后续的纠纷和患者不满意。明确了哪些患者符合适应症，接下来我们还要明确哪些患者不符合指征，也就是禁忌症，这也是指征把握必不可少的部分。03DBS治疗癫痫的禁忌症DBS治疗癫痫的禁忌症禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症，需要区分对待。1绝对禁忌症只要符合任意一条，都绝对不能开展DBS治疗：3.1.1致痫灶定位明确，可安全行致痫灶切除术，无切除禁忌症这类患者优先推荐切除手术，因为目前切除手术的长期无发作率明显高于DBS，文献数据显示致痫灶切除术后5年无发作率约60%-70%，而DBS术后5年完全无发作率约20%-30%，所以能切的优先切，不能本末倒置选择DBS，这是原则问题。1绝对禁忌症1.2存在严重全身系统性疾病，无法耐受手术麻醉0102在右侧编辑区输入内容比如未控制的严重高血压、糖尿病、严重心肺功能不全、凝血功能障碍，手术风险远大于获益，绝对不能做。比如晚期阿尔茨海默病、克雅病，这类患者本身疾病进展快，DBS无法改善预后，还会增加患者痛苦。3.1.3严重认知功能障碍（MMSE<10分）或进行性神经系统退行性疾病1绝对禁忌症1.4严重精神疾病、治疗依从性极差，无法配合术后随访这类患者即使做了手术，也没法配合程控，不可能获得好的疗效，绝对不推荐。2相对禁忌症符合以下情况的，不是绝对不能做，需要充分评估获益风险后谨慎选择：3.2.1年龄<6岁或>75岁年龄太小的患儿如果发作非常频繁，药物完全无法控制，已经影响认知发育，全身状态好，也可以谨慎开展；年龄>75岁的患者如果全身状态好，预期寿命长，发作严重影响生活质量，也可以考虑。2相对禁忌症2.2轻度认知功能障碍（MMSE10-24分）没有进行性认知下降，发作控制后可以延缓认知衰退，充分评估后可以开展。2相对禁忌症2.3合并颅内需要切除的占位性病变如果占位本身是致痫灶，但是位于功能区，切除后需要辅助DBS控制残余放电，这种情况可以同期或分期开展，需要个体化评估。明确了适应症和禁忌症，临床实践中我们该按照什么流程一步步评估，准确把握指征呢？接下来我给大家梳理我们中心的常规评估流程。04临床实践中DBS治疗癫痫指征的评估流程1第一步：明确药物难治性癫痫的诊断首先详细梳理患者的发作病史、症状学演变，复核既往所有用药记录，确认药物种类选择正确、剂量达标、患者遵医嘱服药，完善长程视频脑电图检查，确认发作频率和发作类型，排除心因性非癫痫发作等假性难治性情况。2第二步：评估致痫灶和功能区关系完善3.0T头颅磁共振薄层扫描，明确有没有结构性病变，结合PET-CT、fMRI评估致痫灶范围和相邻功能区的关系，无创评估无法明确的，需要植入颅内电极脑电图进一步明确致痫灶的数量和位置，确认是否适合切除手术。3第三步：多学科联合评估由功能神经外科、神经内科癫痫专业、神经电生理、医学影像、临床心理科共同会诊，结合患者的发作类型、致痫灶特征、全身状态、认知心理情况，综合判断是否符合DBS治疗指征，最后充分告知患者及家属治疗的获益、风险、后续需要长期随访程控的要求，确认患者及家属知情同意、预期合理后，才可安排手术。总结今天我们从临床背景、核心适应症、禁忌症、临床评估流程四个层面，系统梳理了DBS治疗癫痫的指征，核心内容可以总结为三句话：第一，DBS是药物难治性癫痫的重要神经调控治疗手段，核心优势