医学26年：心血管防控新文明研究进展 心内科查房

1心血管防控新文明的核心内涵演讲人2026-05-02

心血管防控新文明的核心内涵01心内科查房模式的革新与新文明实践02近26年心血管防控新文明的核心研究进展03心血管防控新文明面临的挑战与未来展望04目录

医学26年：心血管防控新文明研究进展心内科查房我作为一名有26年临床经验的心内科医生，从1997年刚入职时对着病历本照本宣科的传统查房，到如今带领团队践行“全周期、群体化、人文型”心血管防控新文明的临床实践，亲眼见证了我国心血管疾病防控体系从“以治病为中心”到“以健康为中心”的深刻变革。本次课件将结合我26年的从业见闻、临床案例与研究心得，从核心内涵、研究进展、查房实践、挑战与展望四个维度，全面阐述心血管防控新文明的发展历程与落地路径。01ONE心血管防控新文明的核心内涵

1从“疾病诊疗”到“全周期健康管理”1.1传统防控的历史局限1990年代末我刚进入心内科时，临床防控的核心逻辑是“救急”：查房的核心任务是处理住院患者的急性期症状，比如急性心梗的溶栓、心衰的利尿扩血管，对于患者出院后的长期管理、发病前的危险因素筛查几乎没有系统性要求。我至今记得1998年接诊的一位52岁男性患者，因突发胸痛入院，确诊急性前壁心梗，追问病史才发现他有10年高血压病史，但从未规律服药、未做过任何心血管风险筛查，最终虽抢救成功，但遗留了左室功能不全，后续生活质量大打折扣。这种“重救治、轻预防”的模式，正是当时心血管防控的典型局限。

1从“疾病诊疗”到“全周期健康管理”1.2新文明的核心转变心血管防控新文明的第一个核心，是将防控边界从“住院患者的急性期治疗”拓展至“全生命周期的健康管理”，覆盖危险因素筛查、一级预防、急性期救治、二级康复、长期随访五个核心环节。2011年我国发布的《中国心血管病预防指南》首次明确了“全周期管理”的理念，而到2023年的最新版指南，已将风险评估的年龄层从40岁提前至18岁，实现了从青少年到老年的全人群覆盖。

1从“疾病诊疗”到“全周期健康管理”1.3个人实践感悟2015年我牵头了辖区12个社区的高血压规范化管理项目，要求团队成员不仅要查房收治住院患者，还要每周下沉社区参与高危人群筛查，仅用3年时间就将项目覆盖社区的高血压控制率从42%提升至79%，这让我真切感受到全周期管理对降低心血管事件的实际价值。

2从“个体干预”到“群体协同”2.1传统模式的单一性早期心内科查房几乎是“单打独斗”：仅由管床医生主导诊疗方案，很少与其他科室、社区卫生服务中心联动。我刚入职时曾遇到一位合并糖尿病的高血压患者，当时只关注了血压控制，未同步调整降糖方案，半年后患者出现了糖尿病肾病，后续随访中才意识到，个体防控必须依托群体协同才能真正落地。

2从“个体干预”到“群体协同”2.2新文明的协同体系心血管防控新文明的第二个核心，是打破学科与机构的边界，构建“医院-社区-家庭”三位一体的群体防控体系。目前我们科室已与辖区7家社区卫生服务中心建立了联动机制：社区医生负责日常筛查与随访，我们科室负责疑难病例的会诊与干预，医保部门则通过慢性病报销政策提升患者的用药依从性。2022年的一项数据显示，通过这种协同模式，辖区内ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者的1年再住院率降低了28%。

2从“个体干预”到“群体协同”2.3典型案例2021年我们收治了一位78岁的脑梗后遗症患者，同时合并高血压、房颤、慢性阻塞性肺疾病，单靠心内科无法解决全部问题。我们立刻启动了MDT多学科查房，联合神经内科、呼吸科、社区医生共同制定方案：心内科调整抗凝方案预防房颤卒中，神经内科指导脑梗后遗症康复，社区医生每周上门监测血压与血氧，最终患者的生活质量得到了显著提升，至今未再出现心血管不良事件。

3从“技术至上”到“人文关怀融合”3.1传统模式的认知误区早期临床工作中，我们曾陷入“技术至上”的误区：认为只要用好支架、调好药物就能治愈疾病，却忽视了患者的心理状态与生活需求。2003年我接诊过一位38岁的急性心梗患者，术后他因担心复发出现了严重的焦虑障碍，甚至拒绝下床活动，当时我们仅用抗焦虑药物干预，效果并不理想，直到后来通过心理疏导与康复训练结合，才让他重新回归正常生活。这件事让我意识到，心血管防控不仅要解决生理问题，更要关注患者的心理与社会需求。

3从“技术至上”到“人文关怀融合”3.2新文明的人文要求心血管防控新文明的第三个核心，是将人文关怀贯穿防控全流程，尊重患者的意愿与生活质量，实现“技术与人文的双轮驱动”。这要求我们在查房时不仅要关注检查指标，还要询问患者的睡眠、饮食、家庭负担等情况，避免因过度强调服药依从性而增加患者的心理压力。

3从“技术至上”到“人文关怀融合”3.3人文实践细节目前我们科室的查房流程中，专门增加了“患者诉求沟通”环节：在完成诊疗方案调整后，会用10-15分钟的时间与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情与治疗方案，比如将“低密度脂蛋白胆固醇”解释为“血管里的垃圾”，将“PCSK9抑制剂”解释为“帮助清理垃圾的帮手”，同时尊重患者的经济选择，比如在有多种降压药可选时，会让患者根据自身经济情况决定用药种类，这一调整后，患者的服药依从性提升了近30%。02ONE近26年心血管防控新文明的核心研究进展

近26年心血管防控新文明的核心研究进展明确了心血管防控新文明的核心内涵后，我们可以清晰地看到，近26年来的学术研究正是围绕这一内涵不断深化的，从危险因素识别到干预策略，再到技术赋能，每一步都推动着心血管防控从传统模式向新文明转型。

1危险因素精准识别技术的迭代升级1.1传统危险因素的拓展与细化早期我们仅将血压、血脂、血糖作为心血管风险的核心危险因素，而近26年的研究证实，越来越多的生物标志物与遗传因素可作为独立危险因素：

1危险因素精准识别技术的迭代升级1.1.1血脂领域的新认知2018年欧洲心脏病学会（ESC）血脂指南首次将脂蛋白(a)[Lp(a)]列为ASCVD的独立危险因素，2023年中国血脂管理指南也将其纳入常规筛查项目。我在查房中发现，约15%的早发冠心病患者（发病年龄<55岁男性、<65岁女性）存在Lp(a)升高的情况，2022年我们科室筛查的120例早发冠心病患者中，有41例Lp(a)超过30mg/L，其中一位39岁的男性患者，总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均在正常范围，但Lp(a)高达180mg/L，最终通过PCSK9抑制剂联合他汀治疗，将Lp(a)控制在了合理范围。

1危险因素精准识别技术的迭代升级1.1.2炎症标志物的临床价值多项研究证实，高敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症标志物可独立预测ASCVD风险。2017年CANTOS研究证实，IL-6抑制剂可降低心梗患者的主要不良心血管事件风险，这一发现推动了“炎症干预”成为心血管防控的新方向。目前我们在查房时，会常规为高危患者检测hs-CRP，对于指标升高的患者，会在常规降压降脂的基础上增加抗炎干预。

1危险因素精准识别技术的迭代升级1.1.3遗传与表观遗传的筛查进展随着基因测序技术的普及，家族性高胆固醇血症（FH）、单基因心肌病等单基因心血管病的筛查成为可能。2021年我们科室开展了FH家族筛查项目，对12例FH确诊患者的家属进行了基因检测，发现了8例无症状的FH携带者，提前为他们制定了干预方案，避免了早发心梗的发生。

1危险因素精准识别技术的迭代升级1.2风险预测模型的智能化升级传统的ASCVD风险评分仅基于年龄、血压、血脂等基础指标，而目前我们已将多组学数据、可穿戴设备数据纳入风险预测模型，实现了风险评估的精准化。比如2023年我们科室应用的AI辅助风险预测模型，可结合患者的心电图、心脏超声、血液检查等数据，预测未来5年的ASCVD风险，准确率较传统模型提升了22%。

2干预策略的精准化与个体化2.1药物治疗的突破性进展近26年，心血管药物治疗的最大突破是从“经验性用药”转向“精准化用药”：

2干预策略的精准化与个体化2.1.1PCSK9抑制剂的临床应用2014年FOURIER研究证实，PCSK9抑制剂可使ASCVD患者的主要不良心血管事件风险降低15%，这一药物的出现为他汀不耐受或他汀治疗不达标的患者提供了新的选择。目前我们在查房中，会为Lp(a)升高、他汀治疗不达标的患者常规推荐PCSK9抑制剂，2022年我们科室有37例患者使用了该药物，随访1年的结果显示，他们的低密度脂蛋白胆固醇平均降低了58%。

2干预策略的精准化与个体化2.1.2降糖药物的心血管获益此前降糖药物仅关注血糖控制，而EMPA-REGOUTCOME、CANVAS等研究证实，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）可降低ASCVD患者的心血管事件风险，同时改善心衰、肾病的预后。目前我们在查房时，对于合并糖尿病的ASCVD患者，会优先推荐SGLT2i或GLP-1RA，而非传统降糖药物。

2干预策略的精准化与个体化2.1.3新型降压药物的应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等新型降压药物的出现，为心衰、难治性高血压患者提供了更好的治疗选择。2019年PARADISE-MI研究证实，ARNI可降低心梗后心衰患者的心血管死亡风险，目前我们科室已将ARNI作为心梗后心衰患者的一线用药。

2干预策略的精准化与个体化2.2介入治疗的功能学升级早期介入治疗仅关注“血管是否开通”，而目前我们已将功能学评价纳入介入治疗的常规流程，比如血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS）等技术，可帮助我们判断是否需要植入支架，避免了过度医疗。2022年我们科室的介入手术中，有42%的患者通过FFR检查避免了不必要的支架植入。

2干预策略的精准化与个体化2.3生活方式干预的循证升级多项研究证实，地中海饮食、规律运动、戒烟限酒等生活方式干预可降低30%的ASCVD风险。目前我们在查房时，会为每位患者制定个体化的生活方式处方，比如为肥胖患者制定减重计划，为久坐患者制定运动方案，2023年我们随访的150例ASCVD患者中，有89%的患者能够坚持规律运动与健康饮食。

3数字化技术赋能心血管防控3.1远程监测技术的普及可穿戴设备、动态心电监测、动态血压监测等远程监测技术的普及，让我们能够实时掌握患者的健康数据。比如2023年我们科室为50例高危患者配备了智能心电手环，其中一位68岁的患者通过手环发现了阵发性房颤，提前到院进行了干预，避免了卒中的发生。目前我们已建立了远程随访平台，患者可通过手机上传血压、血糖数据，我们可在查房时直接查看这些数据，调整治疗方案。

3数字化技术赋能心血管防控3.2AI辅助决策系统的应用AI辅助决策系统可帮助我们快速识别心血管疾病、制定诊疗方案。比如我们科室应用的心脏影像AI系统，可在10分钟内完成心脏CT的分析，判断冠状动脉狭窄程度，准确率与经验丰富的放射科医生相当。此外，AI辅助的用药指导系统可根据患者的肝肾功能、合并用药情况，推荐最合适的药物剂量，避免了药物不良反应的发生。

3数字化技术赋能心血管防控3.3互联网+查房的落地疫情期间，我们通过互联网平台开展了远程查房，为居家隔离的心血管患者提供诊疗服务。目前我们已将互联网查房作为常规随访的一部分，对于行动不便的老年患者，可通过视频查房完成病情评估与方案调整，大幅提升了随访的便利性。

4跨学科融合的防控体系构建近26年，心血管防控已不再是心内科的“单打独斗”，而是形成了跨学科、跨机构的融合体系：

4跨学科融合的防控体系构建4.1多学科团队（MDT）查房的推广目前我们科室每周都会开展MDT查房，联合内分泌科、神经内科、呼吸科、心理科、社区医生共同讨论疑难病例。比如对于合并慢性肾病的高血压患者，我们会联合肾内科医生调整降压方案，避免使用肾毒性药物；对于合并焦虑抑郁的患者，我们会联合心理科医生进行干预。

4跨学科融合的防控体系构建4.2公共卫生与临床的联动我们科室与辖区疾控中心建立了联动机制，每年开展全民心血管健康宣教活动，通过社区讲座、义诊、线上科普等方式，提升公众对心血管疾病的认知水平。2022年我们开展的12场社区讲座，覆盖了近3000名居民，提升了居民对高血压、高血脂的筛查意识。

4跨学科融合的防控体系构建4.3全球防控经验的本土化实践我们借鉴了WHO的心血管疾病防控指南，结合我国的实际情况，制定了适合基层医疗机构的防控方案。比如2021年我们推广的“高血压规范化管理套餐”，将血压监测、血脂检测、健康教育整合为一体，大幅提升了基层防控的效率。03ONE心内科查房模式的革新与新文明实践

心内科查房模式的革新与新文明实践上述研究进展最终要落地到临床一线，而心内科查房正是连接学术研究与临床实践的核心纽带。近26年来，我们科室的查房模式也发生了翻天覆地的变化，从传统的“医生主导的单向诊疗”转向“患者参与的共同决策”，从“单次床旁检查”转向“全周期管理”。

1传统心内科查房的局限与转型方向1.1传统查房的核心问题早期的查房流程非常简单：管床医生汇报病历，上级医生做出诊断与治疗方案，最后告知患者用药注意事项。这种模式存在三个核心问题：一是医生主导一切，患者缺乏参与感，服药依从性较低；二是仅关注本次住院的病情，忽视了长期随访；三是缺乏多学科意见，无法解决合并症问题。

1传统心内科查房的局限与转型方向1.2新文明查房的转型方向针对这些问题，我们科室制定了新的查房标准流程，核心转型方向有三个：一是从“医生主导”到“共同决策”，让患者参与诊疗方案的制定；二是从“单次诊疗”到“全周期管理”，将查房与长期随访结合；三是从“单一学科”到“多学科联动”，整合各科室的意见。

2新文明查房的标准化流程构建目前我们科室的查房流程分为五个核心环节，每个环节都围绕心血管防控新文明的理念设计：

2新文明查房的标准化流程构建2.1查房前准备：整合全周期健康数据查房前一天，管床医生需要整理患者的全部健康数据，包括本次住院的检查结果、既往的随访记录、社区筛查的数据、远程监测的数据等，形成一份完整的健康档案。比如对于一位高血压患者，我们需要查看他近1年的血压波动情况、服药依从性、是否有合并症等，为查房时的风险评估提供依据。

2新文明查房的标准化流程构建2.2床旁查房：体格检查与风险再评估床旁查房时，我们会先进行体格检查，重点关注患者的心率、血压、心肺体征，然后结合查房前准备的健康数据，再次评估患者的心血管风险。比如对于一位心衰患者，我们会查看他的体重变化、水肿情况，结合BNP指标调整利尿剂的剂量。

2新文明查房的标准化流程构建2.3病例讨论：多学科意见整合床旁查房结束后，我们会开展病例讨论，邀请相关科室的医生参与，比如合并糖尿病的患者邀请内分泌科医生，合并焦虑的患者邀请心理科医生，共同讨论最佳的诊疗方案。比如2023年我们讨论的一位合并慢阻肺的高血压患者，呼吸科医生建议避免使用β受体阻滞剂，最终我们调整为钙通道阻滞剂，取得了更好的治疗效果。

2新文明查房的标准化流程构建2.4患者沟通：共同决策与依从性教育病例讨论结束后，我们会与患者及家属进行沟通，用通俗易懂的语言解释病情与治疗方案，尊重患者的意愿与经济选择。比如对于一位需要使用PCSK9抑制剂的患者，我们会告知他药物的疗效、费用与副作用，让他自主决定是否使用。同时我们会开展依从性教育，指导患者正确服药、调整生活方式。

2新文明查房的标准化流程构建2.5随访计划制定：明确长期管理目标最后我们会制定详细的随访计划，包括复诊时间、远程监测要求、生活方式调整目标等。比如对于一位房颤患者，我们会要求他每周上传一次心电数据，每月复诊一次，同时指导他避免饮酒、熬夜等危险因素。

3查房中的人文关怀实践在新文明查房流程中，人文关怀贯穿始终，我们重点关注三个方面：

3查房中的人文关怀实践3.1倾听患者的诉求查房时我们会专门留出时间倾听患者的诉求，比如一位72岁的退休教师曾告诉我，她因为担心降压药的副作用不敢服药，我们通过调整药物种类与剂量，既控制了血压，又减少了副作用，让她重拾了服药的信心。

3查房中的人文关怀实践3.2关注患者的心理状态心血管疾病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，我们在查房时会常规询问患者的睡眠、情绪情况，对于有心理问题的患者，会联合心理科医生进行干预。比如2022年我们收治的一位心梗后患者，出现了严重的焦虑障碍，我们联合心理科医生开展了认知行为治疗，同时调整了抗焦虑药物的剂量，最终患者的症状得到了明显改善。

3查房中的人文关怀实践3.3联动家庭支持系统我们会邀请患者的家属参与查房沟通，指导家属如何帮助患者调整生活方式、监督服药依从性。比如对于一位老年心衰患者，我们会指导家属每天为患者测量体重，若体重在3天内增加超过2公斤，及时联系医生调整利尿剂的剂量。这一做法大幅提升了家庭照护的能力，减少了患者的再住院率。04ONE心血管防控新文明面临的挑战与未来展望

1现存的核心挑战尽管心血管防控新文明取得了显著进展，但目前仍面临三个核心挑战：

1现存的核心挑战1.1基层防控能力的不均衡我国基层医疗机构的心血管防控能力仍存在较大差距，部分基层医生对新的危险因素、新的药物与技术认知不足，无法开展规范的筛查与干预。比如2022年我们下乡义诊时发现，部分社区医生仍未将脂蛋白(a)纳入常规筛查项目，很多早发冠心病的潜在风险未被发现。

1现存的核心挑战1.2患者依从性的提升难题尽管我们制定了详细的随访计划，但仍有部分患者的服药依从性较低，比如一位65岁的高血压患者，因担心药物的副作用自行停药，半年后出现了脑出血。提升患者的依从性仍需要我们开展更多的健康教育与心理干预。

1现存的核心挑战1.3多组学技术的临床转化困境多组学技术、基因编辑技术等新兴技术的研究成果向临床应用的转化路径仍不顺畅，比如目前基因编辑技术仅在少数研究中心开展，尚未普及到临床实践中。如何将科研成果快速转化为临床可用的诊疗手段，是我们面临的重要挑战。

2未来的发展方向与个人期许2.1智慧医疗体系的构建未来我们将进一步推广智慧医疗技