2026年病历书写基本规范考核试题及答案

2026年病历书写基本规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对急诊留观患者的病程记录要求为：A.每4小时记录1次B.每6小时记录1次C.根据病情变化及时记录，至少每日2次D.至少每12小时记录1次2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.关于手术同意书的签署，以下符合规范的是：A.患者意识清楚但文化程度低，由其15岁女儿代签B.患者昏迷且无近亲属在场，经医疗机构负责人批准后由值班医师签署C.患者为限制民事行为能力人，由其配偶签署D.患者拒绝签署手术同意书，仅在病历中注明“拒绝签字”即可4.电子病历系统中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.上级护士5.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内6.住院患者的体温单中，“手术后天数”应自手术结束当日开始计数，连续记录至术后：A.3天B.5天C.7天D.10天7.关于病历书写中的日期和时间格式，正确的是：A.2026-05/1214:30B.2026年5月12日14时30分C.2026.05.1214:30D.26/05/1214:308.下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者的病情变化及处理措施B.上级医师查房意见C.会诊记录D.入院前在外院的检查结果9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下表述错误的是：A.应当由患者本人签署同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人批准后实施，无需记录10.电子病历归档后，若需修改，必须经医疗机构指定的专门人员审核，且修改内容应：A.覆盖原内容B.标注修改时间并保留原记录C.仅在备注栏说明D.由修改者口头告知患者11.新生儿病历中，“出生史”应记录的内容不包括：A.胎次、产次B.分娩方式C.出生时体重D.母亲妊娠期间用药情况12.关于死亡记录的书写要求，错误的是：A.应在患者死亡后24小时内完成B.内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因及时间C.由经治医师书写，无需上级医师审核D.死亡时间应具体到分钟13.门（急）诊病历中，对药物过敏史的记录应：A.仅记录明确过敏的药物B.记录所有曾使用过的药物C.未提及过敏史时标注“无药物过敏史”D.由患者自行填写，医师无需核对14.多学科会诊（MDT）记录中，需重点记录的内容是：A.各学科医师的个人观点B.会诊结论及下一步诊疗计划C.会诊医师的职称D.会诊的具体地点15.病历中使用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，正确的处理方式是：A.直接使用外文B.翻译成中文后括号标注外文C.仅用中文描述D.请患者或家属解释二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应遵循的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.以下属于住院病历中“入院记录”内容的有：A.主诉B.现病史C.既往史D.初步诊断E.抢救记录3.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.常规体格检查4.电子病历的保存要求包括：A.长期保存B.采用符合国家规定的存储方式C.确保数据安全D.允许患者自行修改E.备份数据与原始数据一致5.病程记录中“上级医师查房记录”应包含的内容有：A.上级医师对病情的分析B.对诊断、鉴别诊断的意见C.进一步检查及治疗的建议D.上级医师的姓名及专业技术职务E.患者对治疗的主观感受6.门（急）诊病历中，“诊断”部分的书写要求是：A.按疾病主次顺序排列B.初步诊断与最后诊断不一致时需注明C.对于待查病例应列出可能性较大的诊断D.仅记录明确诊断的疾病E.使用规范的疾病名称7.关于病历修改的规范，正确的有：A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上B.保留原记录清晰可辨C.由修改人签署姓名及修改时间D.电子病历修改需保留修改痕迹E.已归档病历不得修改8.新生儿病历中需特别记录的内容包括：A.Apgar评分B.脐带处理情况C.出生时有无窒息D.母亲妊娠期合并症E.新生儿喂养方式9.死亡病例讨论记录的内容应包括：A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.患者诊疗经过、死亡原因D.讨论结论及改进措施E.家属对诊疗的意见10.病历中“辅助检查”部分应记录的内容有：A.检查项目名称B.检查结果C.检查机构名称D.检查时间E.检查医师签名三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅、修改并签名。（）2.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）3.抢救患者时，因情况紧急可先实施抢救，待抢救结束后8小时内补记抢救记录即可。（）4.电子病历系统应设置医务人员身份标识和数字签名功能，确保电子病历的可追溯性。（）5.患者拒绝提供病史或隐瞒重要病史时，医师无需在病历中记录，仅口头提醒即可。（）6.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需经术者审阅并签名。（）7.住院患者的体温单中，“血压”应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为mmHg。（）8.对需行特殊检查的患者，若患者无法签署同意书且无近亲属在场，可由医疗机构负责人批准后实施，但需在病历中详细记录。（）9.病历中使用的术语应规范，避免使用“大概”“可能”等模糊词汇。（）10.归档后的电子病历可以通过技术手段恢复已删除的记录。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写中“现病史”的主要内容。2.列举门（急）诊病历与住院病历在书写时限上的主要区别。3.说明电子病历与纸质病历在修改规范上的异同点。4.简述手术同意书应包含的核心内容。5.阐述病程记录中“日常病程记录”的书写要求及重点内容。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI术。但患者因担心手术风险拒绝签署手术同意书，经反复沟通仍坚持拒绝。此时，值班医师未在病历中详细记录沟通内容，仅标注“患者拒绝手术”后离开。问题：请指出值班医师在病历书写中的违规之处，并说明正确的处理方式。案例2：某医院电子病历系统中，实习医师李某在书写患者王某的术后病程记录时，误将“切口无渗液”写成“切口有渗液”，带教医师张某未仔细审核即签名。次日，上级医师查房时发现记录错误，要求修改。问题：（1）李某的错误记录违反了病历书写的哪项原则？（2）张某作为带教医师存在哪些失职？（3）修改该错误记录的正确流程是什么？答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.A5.C6.C7.B8.D9.D10.B11.D12.C13.C14.B15.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCD4.ABCE5.ABCD6.ABCE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.√四、简答题1.现病史主要内容包括：（1）起病情况与患病时间；（2）主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变（加重或缓解的原因及时间）；（5）伴随症状；（6）诊治经过（院外检查、诊断、治疗及效果）；（7）病程中的一般情况（饮食、睡眠、体重、二便等）。2.门（急）诊病历与住院病历书写时限的主要区别：（1）门（急）诊病历：接诊医师应及时书写，对急诊患者应在处置完成后即时记录；（2）急诊留观病历：首次记录应在留观后即时完成，之后根据病情变化及时记录，至少每日2次；（3）住院病历：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于入院后8小时内完成；手术记录应在术后24小时内完成；出院记录应在患者出院后24小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。3.电子病历与纸质病历修改规范的异同点：（1）相同点：均需保证原记录清晰可辨，修改后需由修改人签名并注明修改时间；（2）不同点：电子病历修改需通过系统留痕，包括修改时间、修改人、修改内容等，且归档后原则上不得修改，特殊情况需经严格审核；纸质病历修改采用“双线划改”，仅修改错字部分，不得刮、粘、涂。4.手术同意书的核心内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄等基本信息；（2）术前诊断；（3）手术名称；（4）术中或术后可能出现的风险及并发症；（5）患者签署意见及签名；（6）医师陈述意见及签名；（7）签署时间。5.日常病程记录的书写要求及重点内容：（1）要求：由经治医师或值班医师书写，病危患者每日至少1次，病重患者至少2天1次，病情稳定患者至少3天1次；（2）重点内容：患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、二便等一般情况；病情变化及分析；辅助检查结果的判读及处理；重要治疗措施的实施情况及反应；上级医师查房意见；会诊意见及执行情况；患者及家属的沟通情况；需要观察的事项等。五、案例分析题案例1：违规之处：（1）未详细记录与患者的沟通内容（如沟通时间、沟通医师、患者拒绝的具体理由等）；（2）未注明患者拒绝手术可能带来的风险及后果。正确处理方式：（1）在病历中详细记录沟通时间（具体到分钟）、参与沟通的医师姓名、患者拒绝的具体表述（如“患者表示‘担心手术风险，坚决不做’”）；（2）注明“已向患者充分告知手术必要性及拒绝手术可能导致的严重后果（如心肌梗死面积扩大、心源性休克等），患者仍坚持拒绝”；（3）由患者本人签名确认拒绝，若患者无法签名（如意识障碍），需由其近亲属或授权代理人签名，无近亲属时需记录医疗机构负责人批准的过程。案例2：（1）违反了“准