中国结直肠癌诊疗指南（2025版）

中国结直肠癌诊疗指南（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速以及饮食结构的改变，结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均居高不下，已成为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。为了进一步规范我国结直肠癌的诊疗行为，提高医疗机构和从业人员的诊疗水平，改善患者的预后及生存质量，基于最新的循证医学证据、国内外相关指南的更新以及我国临床实践的实际情况，特制定本诊疗指南。本指南旨在为临床医生提供结直肠癌筛查、诊断、病理、治疗及随访等全流程的权威推荐意见，推动诊疗的规范化、个体化和精准化。一、流行病学与筛查1.1流行病学特征目前，结直肠癌在我国恶性肿瘤发病率中位居前列，仅次于肺癌。城市地区的发病率高于农村地区，且发病年龄呈现年轻化趋势。遗传因素、环境因素（如高脂肪、低纤维饮食）、吸烟、肥胖以及肠道慢性炎症（如溃疡性结肠炎）均为高危因素。与西方国家相比，我国直肠癌占比相对较高，且青年患者比例较高，这一特点在制定诊疗策略时需予以充分考虑。1.2筛查策略筛查是降低结直肠癌发病率和死亡率的有效手段。推荐一般风险人群从45岁开始接受结直肠癌筛查，平均风险人群的筛查首选结肠镜检查。针对不愿接受结肠镜检查的人群，可采用多靶点粪便FIT-DNA检测或免疫化学法粪便隐血试验（FIT）作为初筛手段，若初筛阳性则需行全结肠镜检查。对于高风险人群，如有结直肠癌家族史、肠道腺瘤病史、炎症性肠病病史等，建议筛查年龄提前至40岁，且筛查频率应高于一般人群。推荐采用结肠镜检查作为高风险人群的首选筛查方式，并强调对全结肠的细致观察，注意退镜时间及腺瘤检出率等质量控制指标。二、病理诊断与分子分型2.1标本固定与取材规范所有内镜活检标本或手术切除标本均应及时固定。推荐使用10%中性缓冲福尔马林液，固定液体积应为标本体积的5-10倍，活检标本固定时间应在6-48小时之间，手术标本固定时间应在12-48小时之间。病理取材应遵循规范，描述肿瘤的大小、大体类型、浸润深度、环周切缘情况以及淋巴结检出数量。对于直肠癌新辅助治疗后的手术标本，需详细记录肿瘤退缩分级（TRG），以评估治疗反应。2.2组织病理学诊断病理报告应明确肿瘤的组织学类型（腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度、浸润深度（T分期）、脉管癌栓、神经侵犯以及周围淋巴结转移情况（N分期）。特别是对于手术切除的直肠癌标本，环周切缘（CRM）的状态是局部复发风险的重要预测因子，必须准确评估。2.3分子分型与检测结直肠癌的分子分型对于指导靶向治疗和预后判断至关重要。建议对所有确诊的结直肠癌患者进行RAS（KRAS、NRAS）和BRAFV600E基因突变检测。对于考虑采用抗EGFR单抗治疗的患者，必须检测RAS和BRAF状态，仅野生型患者才推荐使用。此外，推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白（MMR）表达或微卫星不稳定性（MSI）检测。MMR蛋白缺失（dMMR）或MSI-H（高度微卫星不稳定）不仅提示林奇综合征的可能性，更是免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）疗效的重要预测生物标志物。对于HER2表达检测，推荐在RAS/BRAF野生型的转移性结直肠癌中进行，可作为抗HER2治疗的筛选依据。下表总结了关键的分子标志物及其临床意义：分子标志物检测方法临床意义指导治疗RAS(KRAS/NRAS)PCR/NGS预后因子；预测抗EGFR疗效突变型：禁用抗EGFR单抗；野生型：可用BRAFV600EPCR/NGS预后不良因子突变型：推荐BRAF抑制剂+EGFR抑制剂联合治疗MSI/MMRIHC/PCR预后因子；预测免疫治疗疗效dMMR/MSI-H：推荐免疫检查点抑制剂治疗HER2IHC/ISH/FISH预后因子；预测抗HER2疗效扩增/过表达：可考虑抗HER2治疗（如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）NTRKPCR/NGS罕见突变融合阳性：推荐TRK抑制剂治疗三、外科治疗原则3.1结肠癌的外科治疗结肠癌的手术治疗原则是完整切除原发灶，并保证足够的切缘，同时进行区域淋巴结清扫。右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、肝曲结肠癌。需清扫回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支的根部淋巴结。在血管结扎处离断肠管，保证系膜切缘阴性。横结肠切除术：适用于横结肠中段肿瘤。需清扫中结肠动脉及其分支淋巴结。左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠和乙状结肠癌。需清扫左结肠动脉、乙状结肠动脉根部淋巴结。全结肠切除术：适用于家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Lynch综合征伴多原发癌或广泛病变。对于T4b（侵犯邻近脏器）的结肠癌，在条件允许的情况下，应行多脏器联合切除（en-blocresection），以获得R0切除。微创手术（腹腔镜或机器人）已在结肠癌中广泛应用，多项研究证实其远期疗效与开腹手术相当，且具有恢复快、创伤小的优势。3.2直肠癌的外科治疗直肠癌手术的核心是全直肠系膜切除术（TME），即直视下锐性分离，完整切除直肠及其系膜，并保留自主神经。TME手术显著降低了局部复发率。腹会阴联合切除术（APR）：适用于低位直肠癌（肿瘤距肛缘<5cm或侵犯肛管括约肌），无法保留肛门功能的患者。低位前切除术（LAR）：适用于中高位直肠癌，需使用吻合器进行肠道重建。为预防吻合口瘘，常需行预防性回肠造口。经腹括约肌间切除术（ISR）：适用于极低位直肠癌（距肛缘<3cm），未侵犯外括约肌且要求保留肛门的患者。需严格掌握适应证，保证肿瘤切缘阴性。关于侧方淋巴结清扫，目前观点认为，对于直肠系膜外受累的高危局部进展期直肠癌，特别是肿瘤位于腹膜返折以下且侧方淋巴结可疑肿大者，推荐行侧方淋巴结清扫。3.3手术术式与微创技术随着外科技术的发展，经自然腔道取标本手术（NOSES）在结直肠癌手术中应用日益增多。该技术利用肛门、阴道等自然腔道取出标本，避免了腹部辅助切口，进一步减轻了手术创伤，美容效果更佳。但需严格遵循无瘤原则，确保标本取出过程中不造成肿瘤种植。机器人手术系统凭借其高清的三维视野和灵活的机械臂，在狭小的盆腔（如男性低位直肠癌）手术中具有独特的优势，有助于保护神经功能和提高保肛率。四、非转移性结直肠癌的综合治疗4.1结肠癌的辅助化疗辅助化疗的目的是消灭微转移灶，降低复发风险。决策依据主要基于TNM分期和分子特征。II期结肠癌：高危II期（T4、低分化、脉管癌栓、神经侵犯、淋巴结检出数<12枚、肠梗阻/穿孔）患者推荐进行辅助化疗。方案通常为氟尿嘧啶单药（卡培他滨或5-FU/LV）。对于MMR缺陷（dMMR）的II期结肠癌患者，一般不推荐氟尿嘧啶辅助化疗，因其获益有限。III期结肠癌：所有III期患者均推荐辅助化疗。标准方案为双药联合，包括CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨，3-6个月）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV，6个月）。对于低危III期（T1-3N1）患者，可考虑3个月化疗（特别是CAPOX方案）；高危III期（T4或N2）患者推荐6个月化疗。4.2直肠癌的新辅助治疗对于局部进展期直肠癌（临床分期为cT3-4或N+），新辅助治疗是标准治疗策略，旨在降期、提高R0切除率和保肛率。标准新辅助放化疗：长程放疗（总剂量45.0-50.4Gy，分25-28次）联合氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨或5-FU持续输注）。放疗结束后间隔6-12周行手术。短程放疗：5Gy×5次，对于部分高龄或体质较弱患者，放疗结束后立即手术，或在等待期间行化疗。全程新辅助治疗（TNT）：即新辅助化疗联合新辅助放化疗。研究表明，TNT可进一步提高病理完全缓解（pCR）率，并可能改善远处转移控制率，是目前临床研究的热点方向。对于cT2N0M0直肠癌，虽然存在复发风险，但通常不推荐常规新辅助放化疗，可直接行TME手术，术后根据病理决定是否补行辅助治疗。五、转移性结直肠癌（mCRC）的治疗转移性结直肠癌的治疗目标为延长生存期、提高生活质量，部分患者甚至可能转化为根治性切除。治疗策略需基于肿瘤负荷、转移灶的可切除性、肿瘤部位（原发灶位于左半结肠还是右半结肠）以及分子分型进行个体化制定。5.1转移灶的可切除性评估必须由多学科团队（MDT）对转移灶（特别是肝转移、肺转移）的可切除性进行评估。技术上可切除（R0切除可能）且能保留足够肝功能/肺功能的患者，应积极追求根治性手术。对于初始不可切除的患者，通过强效转化治疗使肿瘤缩小后，若获得切除机会，也应果断手术。5.2转化治疗与姑息化疗RAS/BRAF野生型左半结肠癌：原发灶位于脾曲至直肠的mCRC，对抗EGFR单抗（西妥昔单抗或帕尼单抗）联合化疗（FOLFOX或FOLFIRI）高度敏感，推荐作为一线首选方案，尤其是在追求转化治疗时。RAS/BRAF野生型右半结肠癌：原发灶位于盲肠至横结肠的mCRC，抗EGFR单抗疗效较差，一线推荐贝伐珠单抗联合化疗（FOLFOX或FOLFIRI）。RAS突变型：无论原发灶部位，均推荐贝伐珠单抗联合化疗。对于体能状态良好的患者，可考虑三药化疗（FOLFOXIRI）联合贝伐珠单抗以获得更高的缓解率。BRAFV600E突变型：预后较差。一线推荐BRAF抑制剂（如维莫非尼）+EGFR单抗+MEK抑制剂（如康奈非尼）的联合靶向方案，或联合化疗。5.3靶向治疗的应用在化疗基础上联合靶向药物是mCRC治疗的基石。抗VEGF治疗（贝伐珠单抗）：跨线使用贝伐珠单抗可能带来生存获益。抗EGFR治疗：仅适用于RAS/BRAF野生型患者。需注意，在使用抗EGFR药物期间及治疗后，应密切监测皮肤毒性等不良反应。抗HER2治疗：对于RAS/BRAF野生型、HER2扩增/过表达的mCRC，抗HER2治疗（如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，或新型ADC药物）是重要的后线选择。瑞戈非尼/呋喹替尼：小分子多靶点TKI，适用于标准化疗及靶向治疗失败后的三线及以后治疗。5.4免疫治疗dMMR/MSI-H型mCRC：对于错配修复缺陷或高度微卫星不稳定的患者，免疫检查点抑制剂（PD-1单抗，如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗等）显示出卓越的疗效，且毒性较低，已成为一线标准治疗推荐。对于双免疫（PD-1联合CTLA-4）联合方案，也可用于特定人群。pMMR/MSS型mCRC：这部分患者占比绝大多数，对单纯免疫治疗不敏感。目前的研究探索方向包括免疫治疗联合化疗、免疫治疗联合抗血管生成药物、免疫治疗联合放疗等，以期逆转免疫抑制微环境。六、局部复发直肠癌的治疗直肠癌术后局部复发（LRRC）预后较差，治疗难度大。建议转诊至具有丰富经验的中心进行MDT讨论。6.1评估与分期需通过MRI、PET-CT等影像学手段明确复发的范围、是否侵犯盆壁骨骼或骶神经，以及是否存在远处转移。根据复发模式分为中央型、侧方型和后方型。6.2治疗策略可切除复发：若评估为可切除（R0/R1），首选手术切除。通常需要联合多脏器切除（如盆腔侧壁清扫、部分骶骨切除、膀胱/子宫切除等）。术前放化疗（再放疗）需谨慎评估剂量限制，通常推荐术中放疗（IORT）作为补充。不可切除复发：对于无法根治性切除的患者，治疗目标为缓解症状和延长生存。可采用姑息性放化疗、全身化疗或最佳支持治疗。对于疼痛明显的患者，立体定向放疗（SBRT）或镇痛治疗是重要手段。七、随访与监测结直肠癌治疗后的随访旨在早期发现复发转移灶（可进行根治性干预）以及监测第二原发肿瘤。7.1随访频率与内容术后2年内：每3-6个月进行一次随访。内容包括体格检查、血常规、肝肾功能、血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9检测。推荐每6-12个月进行胸腹盆增强CT检查。对于直肠癌患者，术后1年内建议每3-6个月进行一次直肠指诊和盆腔MRI（特别是低位保肛患者）。术后3-5年：每6个月进行一次随访，内容和检查项目同上。术后5年以上：每年进行一次随访。7.2结肠镜检查术前因肠梗阻等原因未完成全结肠镜检查的患者，应在术后3-6个月内完成全结肠镜检查。对于术前已行全结肠镜检查的患者，推荐术后1年时复查结肠镜。若发现高级别腺瘤，应1年后复查；若未发现异常，则3年后复查，随后每5年复查一次。7.3肿瘤标志物的意义CEA是结直肠癌最敏感的肿瘤标志物。术后CEA持续升高往往提示肿瘤复发或转移。若随访中发现CEA升高，但影像学检查未发现明确病灶，应缩短随访间隔（如每3个月复查一次），直至明确诊断或排除复发。八、特殊人群与支持治疗8.1老年结直肠癌老年患者（>70岁）生理储备功能下降，常合并多种基础疾病。治疗决策不应仅依据年龄，而应结合体能状态评分（如ECOG评分、G8评分）和合并症评估。对于可切除的肿瘤，手术仍是根治手段，但需优化围手术期管理。在药物治疗方面，可适当调整药物剂量或优先选择单药化疗，并加强不良反应监测。8.2姑息治疗与营养支持对于晚期无法根治的患者，应早期引入姑息治疗团队，重点关注疼痛管理、心理疏导和生活质量