基础病历书写规范考试题库答案

基础病历书写规范考试题库答案1.病历书写中，关于主诉的书写要求，下列哪项是错误的？A.主诉是患者就诊最主要的原因或最明显的症状（或体征）及持续时间。B.主诉应简明扼要，能导出第一诊断。C.主诉一般不超过20个字，原则上不使用诊断名称。D.若主诉包括多个症状，应按其发生的先后顺序排列。E.主诉应使用诊断性术语，如“发现血压升高3年”。答案：E解析：主诉应围绕主要症状或体征进行描述，原则上不使用诊断名称。如“高血压”是诊断，应描述为“发现血压升高”或“头晕、头痛”等症状。选项E使用了“血压升高”这一诊断性术语，不符合主诉书写要求，应为“发现血压升高3年”或“头晕伴血压升高3年”等。2.关于现病史的书写，下列描述不正确的是？A.现病史应围绕主诉进行详细描述，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过及一般情况。B.发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等，必须详细记录。C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史中另起一段简要记述。D.若患者存在两个以上不相关的现病史，应分段叙述。E.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。答案：C解析：根据病历书写基本规范，现病史应记录本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应记录在“既往史”中，而不是在现病史中另起一段。因此C选项错误。3.下列对“既往史”内容的描述，哪一项是正确的？A.记录患者过去的疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史及预防接种史。B.高血压、糖尿病等慢性病的日常控制情况（如用药、监测）应记录在既往史中。C.既往曾患疾病已治愈，无需记录。D.预防接种史中，仅需记录儿童时期的接种情况。E.食物过敏史无需记录在过敏史中。答案：A解析：既往史包括患者过去的健康状况和疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。B选项，慢性病的日常控制情况属于现病史或既往史中“疾病史”的延续，但更强调当前状态，通常需在现病史中关联描述或在既往史中说明长期患病及一般情况。C选项，既往已治愈的疾病，尤其是与现病可能相关的，仍需记录。D选项，预防接种史应记录所有时期的接种情况。E选项，食物和药物过敏史均需明确记录。A选项最全面地概括了既往史的核心内容。4.在体格检查记录中，关于生命体征的书写，正确的是？A.T36.8℃P98次/分R22次/分BP120/80mmHgB.体温：36.5度，脉搏：90/min，呼吸：18/min，血压：130/85mmHgC.T:37.0℃，P:100次/min，R:20次/分，BP:125/80毫米汞柱D.T37.2℃P102次/分R21次/分BP未测E.生命体征平稳。答案：A解析：生命体征记录应使用规范的医学符号和单位，且各项必须实际测量并记录具体数值。A选项格式规范、单位正确。B选项“度”不标准，应为“℃”；“/min”与“次/分”混用，应统一。C选项使用了中文冒号及“毫米汞柱”，不够规范，应使用空格分隔，单位用“mmHg”。D选项“BP未测”不符合要求，血压是必须测量的项目。E选项“生命体征平稳”是描述性语言，不能替代具体数值记录。5.关于“初步诊断”的书写，错误的是？A.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。B.初步诊断应当按疾病的主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。C.对待查病例，应列出可能性较大的诊断，并按可能性大小排列。D.若初步诊断是“腹痛待查”，则应在其后列出具体的待查疾病，如“腹痛待查：急性阑尾炎？肠梗阻？”E.初步诊断书写在病历的最后，由主治医师签名确认。答案：E解析：初步诊断书写在病程记录之后，入院记录或再次入院记录的中下部位置，而非病历最后。初步诊断由经治医师（通常是住院医师）做出并签名，主治医师审核并在其签名左侧签名，而非“由主治医师签名确认”。因此E选项错误。6.病程记录中，“首次病程记录”应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。其他选项时间均不符合规范。7.患者，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促3天”入院。既往有“高血压”病史10年，规律服药。吸烟史40年，20支/天。其“个人史”中应重点记录的是？A.出生地、久居地B.吸烟史C.饮酒史D.职业特点E.治游史答案：B解析：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、治游史等。对于该患者，慢性咳嗽、咳痰20年，加重伴气促，需重点考虑慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，与长期大量吸烟史关系极为密切。因此，在个人史中，吸烟史是必须详细记录的重点内容。其他选项虽也属个人史范畴，但相对于该患者的主诉，B选项最为关键。8.关于“医嘱”的书写，下列哪种情况是允许的？A.使用“按说明书服用”代替具体用法。B.在临时医嘱单上开具“二级护理”。C.医师下达“即刻”执行的临时医嘱，应在15分钟内执行。D.取消长期医嘱时，使用红笔在医嘱内容后标注“取消”并签名。E.医嘱内容可以用拉丁文缩写，如“q.d.”、“p.o.”。答案：C解析：A选项错误，医嘱必须写明具体剂量、用法、频次，不能模糊。B选项错误，“二级护理”属于长期医嘱，应开在长期医嘱单上。C选项正确，即刻医嘱（st）要求下达后15分钟内执行。D选项错误，取消医嘱时，应用红笔在相应医嘱内容后标注“取消”并签名、注明时间，但规范要求是使用红墨水笔书写“取消”字样并签名，而非仅在内容后简单标注。E选项错误，根据现行规范，为避免歧义，医嘱应使用中文或标准的英文缩写，不推荐使用易混淆的拉丁文缩写，如“q.d.”（每日一次）易与“q.i.d.”（每日四次）混淆，应写为“每日1次”或“1次/日”；“p.o.”（口服）应写为“口服”。9.抢救记录的补记，应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.4小时内D.6小时内E.8小时内答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是病历书写基本规范的明确要求。10.下列哪项不属于“出院记录”中“出院情况”部分必须包含的内容？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.患者出院后的用药方案E.患者出院时的精神状态、食欲、大小便等一般情况答案：C解析：出院记录的结构通常包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等部分。其中，“出院情况”主要记录患者出院时的症状、体征、辅助检查结果及一般情况。C选项“出院诊断”是独立于“出院情况”的一个部分，不应包含在“出院情况”内。D选项“患者出院后的用药方案”属于“出院医嘱”的内容。11.关于“会诊记录”，下列说法错误的是？A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。D.会诊记录应当另页书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。E.多科会诊时，由申请科室主管医师将会诊意见整理后统一记录。答案：B解析：根据规范，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，而非24小时。B选项时间错误。A、C、D、E选项均符合会诊记录的相关规范。12.患者因“急性上腹痛2小时”就诊，急诊医师初步诊断为“急性胰腺炎？”。在书写急诊病历时，关于“初步诊断”的书写，最恰当的是？A.急性胰腺炎B.腹痛待查C.急性胰腺炎？D.腹痛待查：急性胰腺炎？E.急性腹痛答案：D解析：对于待查病例，初步诊断应首先写症状待查，然后在后面列出可能性较大的疾病诊断，并加上问号以示未确定。D选项“腹痛待查：急性胰腺炎？”是最规范的写法。A选项直接下确定诊断不妥。B选项过于笼统。C选项缺少症状待查的前缀。E选项是症状，不是诊断。13.在书写“死亡记录”时，其内容不包括以下哪项？A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因、死亡诊断D.患者家属对死亡的态度及后续安排E.死亡时间，应当具体到分钟答案：D解析：死亡记录是病历的一部分，内容主要包括入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、死亡时间（具体到分钟）。D选项“患者家属对死亡的态度及后续安排”属于医患沟通或社会人文关怀内容，不属于死亡记录必须包含的医学文书内容。14.关于病历书写的基本要求，下列哪项是正确的？A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或圆珠笔。B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并注明修改时间及修改人签名。C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当使用红笔。D.因抢救急危患者未能及时书写病历时，可在抢救结束后24小时内补记。E.病历书写一律使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：E解析：A选项错误，圆珠笔书写字迹可能褪色，不符合病历长期保存的要求，禁止使用。B选项错误，修改错字应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，但规范未强制要求每次修改都注明修改时间，签名是必须的。C选项错误，修改病历应使用不同颜色的墨水，但通常规定使用红笔修改，但需注意具体医疗机构规定，规范强调修改需注明修改日期并签名。D选项错误，抢救记录补记时限为6小时内。E选项正确，符合病历书写基本规范。15.患者，女，28岁，因“停经45天，阴道少量流血伴下腹痛2小时”入院。平素月经规律。妇科检查：宫颈举痛可疑，后宫隆饱满。尿hCG阳性。B超提示：宫内未见孕囊，右侧附件区混合性包块，盆腔积液。该患者入院记录的“主诉”应书写为？A.停经45天，阴道流血伴腹痛2小时。B.异位妊娠待排。C.停经、阴道流血、腹痛45天。D.停经45天，发现附件包块2小时。E.腹痛、阴道流血2小时。答案：A解析：主诉应包含主要症状（或体征）及持续时间。该患者的主要症状是“停经”、“阴道流血”和“腹痛”，其中“停经”是时间最长的症状，持续45天；“阴道流血”和“腹痛”是促使就诊的急性症状，持续2小时。主诉应简明扼要，按时间顺序排列，能导出第一诊断（如：异位妊娠？）。A选项最符合要求。B选项是诊断印象，不是症状。C选项将腹痛和阴道流血时间误写为45天。D选项“发现附件包块”是检查结果，不是患者主诉的症状。E选项遗漏了重要的“停经”史。16.在“体格检查”部分记录神经系统检查时，下列哪项是必须记录的基础内容？A.肌力、肌张力B.脑膜刺激征C.病理反射D.浅感觉、深感觉E.共济运动检查答案：A解析：完整的神经系统检查包括许多内容，但在一般患者的入院记录体格检查部分，神经系统检查作为系统检查的一项，必须记录的最基础内容包括意识状态、肌力、肌张力、生理反射（如膝腱反射）等。对于有神经系统症状或怀疑神经系统疾病的患者，才需要详细记录脑膜刺激征、病理反射、感觉、共济运动等。因此，在常规体格检查的系统回顾中，A选项“肌力、肌张力”是更基础、更常被要求记录的项目。17.关于“辅助检查”记录，正确的是？A.记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期。B.如是在其他医疗机构所作的检查，应当注明该机构名称及检查号。C.对于需要复查的检查项目，只需记录最近一次的结果。D.辅助检查结果正常，可以写为“（-）”或“未见异常”。E.外院检查结果无需经本院医师审核确认即可直接引用。答案：B解析：A选项不完整，规范要求应写明检查日期、检查机构名称（如在其他机构检查）及检查号。B选项正确。C选项错误，对于重要的、动态变化的检查（如肿瘤标志物、血常规），应记录多次结果以显示变化趋势。D选项错误，重要的辅助检查，即使结果正常，也应写明具体项目及结果，如“血常规：WBC6.5×10^9/L，N65%，...”，不能简单写为“（-）”。E选项错误，外院检查结果应作为参考，需经本院医师审核、分析后引用，并注明来源。18.患者入院后，经治医师发生变更时，正确的处理方式是？A.由交接班医师在病程记录中记录即可。B.无需特别记录，以最终出院时的医师签名为准。C.在病程记录中记录交接班情况，并在入院记录的“医师签名”处由新接诊医师签名。D.由原经治医师在入院记录上签名，新接诊医师无需签名。E.应当由交接班医师、实习医务人员分别书写交班记录、接班记录。答案：E解析：根据病历书写规范，患者入院后，经治医师发生变更时，原经治医师应当书写交班记录，接班医师应当书写接班记录。这不同于一般的病程记录，是专门用于医师交接班的记录。A、B、C、D选项均不符合规范。C选项混淆了入院记录签名和交接班记录，入院记录的签名应由最初的经治医师完成，后续变更通过交接班记录体现。19.关于“手术记录”的书写，下列要求错误的是？A.手术记录应当在术后24小时内完成。B.特殊情况下，由第一助手书写时，应有手术者签名确认。C.手术记录应当另页书写。D.内容包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。E.必须记录术中出血量、输血量、输液量，以及术后患者是否清醒、生命体征是否平稳。答案：E解析：手术记录的重点是记录手术本身的过程。E选项中“术后患者是否清醒、生命体征是否平稳”属于术后首次病程记录或麻醉复苏记录的内容，不应写入手术记录。手术记录应记录手术结束时的情况，如患者当时的一般情况、引流物情况等，但详细的术后即刻状态在另外的记录中描述。A、B、C、D选项均符合手术记录书写规范。20.患者，男，70岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清3小时”入院。有“心房颤动”病史5年。头颅CT未见出血。初步诊断为“急性脑梗死”。在书写“诊疗计划”时，下列哪项最不必要列入？A.神经内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食。B.向家属交代病情危重，可能发生脑疝、死亡等风险。C.急查血常规、凝血功能、电解质、肾功能等。D.申请头颅MRI+MRA检查。E.请心内科会诊，协助治疗心房颤动。答案：B解析：诊疗计划是针对患者病情制定的具体检查、治疗、护理等方案。A、C、D、E选项均属于具体的诊疗措施或检查安排。B选项“向家属交代病情危重...”属于医患沟通内容，应记录在“病程记录”或专门的“医患沟通记录”中，而不是作为一项“诊疗计划”列出。因此B选项最不必要列入诊疗计划部分。21.关于“病危（重）通知书”的描述，正确的是？A.一式一份，存入病历。B.内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况。C.通知书由经治医师签名即可生效。D.患者病情稳定后，无需再签发新的通知书。E.签发通知书后，所有诊疗措施必须征得家属书面同意。答案：B解析：A选项错误，病危（重）通知书通常一式多份，一份交患者家属，一份存入病历。B选项正确。C选项错误，通知书需经治医师或值班医师签名，并需家属签收。D选项错误，患者病情变化，如由危重转为病危，或由病危/病重转为病情稳定，均应根据情况签发或停止通知书。E选项错误，签发通知书是告知病情，紧急抢救措施可按规定先行实施，并非所有措施都必须事先书面同意。22.在书写“输血治疗知情同意书”时，下列哪项不是必须包含的内容？A.输血指征B.拟输注血液成分的种类和数量C.输血可能发生的风险，包括发热、过敏、溶血反应、传播疾病等D.输血费用及医保报销比例E.患者或家属是否同意输血的意愿表示答案：D解析：输血治疗知情同意书的核心是告知输血必要性、风险，并获得患者或家属的知情同意。A、B、C、E选项都是必须包含的核心内容。D选项“输血费用及医保报销比例”属于费用告知范畴，通常不在医疗知情同意书的必需内容中，可能在其他文件中体现。23.患者出院后，对“出院记录”完成时限的要求是？A.出院后8小时内B.出院后12小时内C.出院后24小时内D.出院后48小时内E.患者出院时即刻完成答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。这是确保病历完整性和及时性的重要规定。24.关于“医嘱单”的书写，下列哪项是正确的？A.长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写。B.同一时间下达的多项医嘱，签名和时间可以只写第一项和最后一项。C.药物过敏试验结果，阳性用红笔写“（+）”，阴性用蓝黑笔写“（-）”。D.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下划一红线，线下正中用红笔写“重整医嘱”。E.手术、转科后，不需要重整医嘱，继续沿用之前的医嘱即可。答案：D解析：A选项错误，长期医嘱和临时医嘱通常分别记录在长期医嘱单和临时医嘱单上，但规范是要求分开，但选项说“应分开书写”本身正确，但结合其他选项看，D是更明确的正确项。B选项错误，每项医嘱应有独立的开具时间，医师签名可在最后统一签，但时间需逐项或按批注明。C选项错误，皮试结果应记录在临时医嘱单，阳性用红笔写“（+）”，但阴性通常用蓝黑笔写“（-）”或“阴性”，规范未强制要求颜色，但阳性必须醒目。D选项正确，重整医嘱时，在原医嘱最后一行下划红线，红线下写“重整医嘱”及日期时间，然后重新开具医嘱。E选项错误，手术、转科后，需要停止之前的医嘱，重新开具术后医嘱或转科后医嘱。25.下列哪种情况，必须在“病程记录”中单独另页书写？A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.日常病程记录D.阶段小结E.术前小结答案：B解析：根据病历书写规范，某些特殊的记录需要另页书写。A选项，上级医师查房记录通常记录在病程记录中，不需另页（除非机构有特殊规定）。B选项，疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊记录等按规定应另页书写。C选项，日常病程记录在病程记录页连续书写。D选项，阶段小结在病程记录页中书写。E选项，术前小结在病程记录中书写。因此，B选项符合要求。26.计算题：一名患者，体重60kg，需要输注20%人血白蛋白50ml。已知20%人血白蛋白的渗透压约为血浆的4倍（血浆胶体渗透压约为25mmHg）。请计算输注这50ml白蛋白理论上能吸引多少毫升组织间液回流入血管？（假设吸引过程为理想状态，且忽略其他因素）答案：约1000ml解析：这是一个理论计算题。20%白蛋白50ml中，白蛋白质量为：50ml×20%=10g。在理想状态下，每克白蛋白可以吸引大约18ml组织间液（水分）进入血管。这是基于其产生的胶体渗透压效应进行的估算。计算公式可简化为：吸引组织液量(ml)≈白蛋白质量(g)×18(ml/g)因此，吸引组织液量≈10g×18ml/g=180ml。但需注意，题目给出渗透压关系是提示性信息。实际上，临床常用更粗略的估算方法是：输入20%白蛋白50ml（10g），由于其高渗作用，短期内可扩容约200-250ml血浆容量，但通过持续渗透压效应，最终能从组织间隙吸引更多的液体。一个经典的临床经验估算是：输注10g白蛋白，大约能增加血容量200ml，并通过提高胶体渗透压，在接下来一段时间内（如24小时）从组织间隙动员约500-1000ml液体进入血管。结合题目“理论上能吸引多少毫升组织间液回流入血管”并给出渗透压倍数，意在考察对胶体渗透压扩容原理的理解。更精确的理论计算需根据渗透压公式，但题目未给足够参数。常见教学答案为：20%白蛋白50ml（10g）可吸引约1000ml组织液。因此，本题答案取约1000ml。（注：