困难群体医疗救助精准落实工作方案

困难群体医疗救助精准落实工作方案一、总体要求（一）指导思想以健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系为根本目标，坚持以人民健康为中心，坚持应救尽救、精准施策。通过强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重保障”）综合保障功能，确保困难群体基本医疗有保障。着力解决困难群体“看病贵、报销难”问题，通过数据赋能、流程再造、服务下沉，构建起“主动发现、精准识别、梯次减负、托底保障”的闭环工作机制，进一步增强困难群体的获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则1.坚持托底保障。确保救助范围覆盖全体困难群体，救助水平与经济社会发展水平相适应，重点救助特困人员、低保对象等困难群体，坚决防范因病致贫、因病返贫风险。2.坚持精准认定。依托医疗保障信息平台和政务数据共享交换平台，打破部门壁垒，实现救助对象身份精准识别、动态管理，确保“人准数实”。3.坚持多元共治。引导社会力量参与医疗救助，发展慈善救助，形成政府主导、社会参与、多方协同的救助格局。4.坚持高效便捷。优化救助流程，推进“一站式”结算、“一窗口”办理，减轻困难群体垫资压力和跑腿负担。（三）工作目标到本方案实施年度末，实现困难群体基本医疗保险参保率达到100%，医疗救助政策落实率达到100%，跨部门数据共享及时率达到100%。全面实现特困人员、低保对象等直接救助对象在市域内定点医疗机构“一站式”结算，因病致贫重病患者医疗救助机制更加完善，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。二、精准认定救助对象（一）明确救助对象分类根据困难程度和致贫原因，将医疗救助对象划分为三个类别，实施分类救助：1.第一类：特困供养人员（简称特困人员）。指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。2.第二类：最低生活保障对象（简称低保对象）。指家庭人均收入低于当地最低生活保障标准，且家庭财产状况符合相关规定的家庭成员。3.第三类：低保边缘家庭对象及防止返贫监测对象。包括低保边缘家庭（指家庭人均收入低于当地低保标准1.5倍，且符合财产状况规定的家庭）成员，以及纳入乡村振兴部门防止返贫监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户。4.第四类：因病致贫重病患者。指不符合特困、低保、低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且需满足相关收入和财产状况规定。（二）强化身份动态识别建立多部门联动机制，确保救助对象身份认定准确、更新及时。1.数据共享机制。医疗保障部门应与民政、乡村振兴部门建立按月数据交换机制。每月初5个工作日内，民政部门向医保部门提供特困人员、低保对象、低保边缘家庭名单及增减变动情况；乡村振兴部门提供防止返贫监测对象名单及增减变动情况。2.动态管理台账。医保部门应建立困难群体动态管理台账，对各部门推送的人员名单进行比对、清洗、去重，确保不重不漏。对于身份发生变动的（如新增为低保对象、退出特困供养），应在系统中及时标识，确保医疗救助待遇从身份认定之日或次月起准确享受。3.资助参保“即参即享”。对于新增的困难群体，应及时落实资助参保政策，确保其随时参保、随时享受待遇。对于退出困难群体身份的人员，应设置待遇享受等待期或渐退期，确保政策平稳过渡。三、落实三重保障综合待遇（一）资助参加基本医疗保险全面落实困难群体城乡居民基本医疗保险参保资助政策，对其个人缴费部分给予分类资助。1.全额资助。对特困人员给予全额资助，确保其个人零缴费参保。2.定额资助。对低保对象、低保边缘家庭对象及防止返贫监测对象给予定额资助，资助标准原则上不低于个人缴费标准的50%，具体比例由统筹地区根据基金承受能力确定。3.未参保及时补缴。对于未及时参保的困难群体，相关部门应主动排查，引导其补缴参保，并落实相应资助政策，确保困难群体“应保尽保”。（二）夯实基本医保和大病保险基础发挥基本医保主体作用，大病保险对困难群体实行倾斜支付政策。1.基本医保保障。困难群体在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，基本医疗保险起付标准、报销比例、封顶线等按统筹地区政策执行，确保其享受基本医保待遇。2.大病保险倾斜。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线，进一步减轻其高额医疗费用负担。（三）强化医疗救助托底保障医疗救助是对困难群体经基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用，按规定给予的再次报销。1.救助费用范围。医疗救助主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的合规医疗费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合基本医保支付范围规定。2.起付标准与救助比例。实行分类分层救助。具体标准如下表所示：救助对象类别救助起付线救助比例（%）年度救助限额（万元）特困人员0100不设封顶线或按统筹地区高标准设定低保对象统筹地区低保标准的10%-20%70-803-5低保边缘对象及监测对象统筹地区低保标准的25%-30%60-702-3因病致贫重病患者统筹地区居民人均可支配收入的25%左右50-602-3注：具体数值由各地根据基金运行情况和实际医疗消费水平进行动态调整，原则上救助比例不低于上表下限。3.托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，个人负担仍然较重的，可给予倾斜救助，进一步减轻其费用负担。四、健全“一站式”结算机制（一）全面实现“一站式”直接结算依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。1.系统改造与对接。定点医疗机构应按照医保部门要求，完成HIS系统改造，确保能够识别救助对象身份，并自动计算三重制度待遇。困难群体在定点医疗机构出院结算时，只需支付个人自负部分，其余费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。2.异地就医结算。畅通异地就医备案渠道，支持困难群体跨省异地就医直接结算。对按规定转诊的救助对象，执行其认定身份所在地的救助标准；未按规定转诊的，可适当降低救助比例。（二）优化经办服务流程1.简化申请材料。对于通过部门共享数据能够获取的救助对象身份信息，不再要求申请人提供相关证明材料。对于因病致贫重病患者，需提交收入证明、财产状况核查等材料的，应推行告知承诺制，减少不必要的证明事项。2.压缩办理时限。医疗救助申请审核办结时限原则上不超过20个工作日。对于特困人员、低保对象等直接救助对象，实行系统自动识别，无需单独申请。五、强化主动发现与动态监测（一）建立高额医疗费用支出预警监测机制有效防范因病致贫返贫风险，将监测关口前移。1.监测范围设定。将经基本医保、大病保险等支付后，年度个人负担医疗费用超过一定标准的参保人员纳入监测范围。具体标准可设定为：城乡居民医保参保人员个人负担费用超过当地上年度居民人均可支配收入的50%；职工医保参保人员个人负担费用超过当地上年度职工人均可支配收入的50%。2.数据筛查与推送。医保部门每月通过医保信息系统提取高额医疗费用支出人员名单，并与民政、乡村振兴部门掌握的困难群体名单进行比对。剔除已纳入低保、特困等救助范围的人员后，将剩余高风险人员名单及时推送给民政、乡村振兴部门进行核查。监测指标监测阈值设定推送频率责任部门居民医保高额费用个人年度负担>上年度居民人均可支配收入50%每月一次医保部门职工医保高额费用个人年度负担>上年度职工人均可支配收入50%每月一次医保部门因病致贫风险线索依据民政、乡村振兴部门认定标准实时/定期民政、乡村振兴部门（二）落实核查与干预机制1.联合核查。民政、乡村振兴部门在收到医保部门推送的高额费用负担人员名单后，应在规定时限内（如15个工作日）完成家庭经济状况核查和身份认定工作。2.分类帮扶。对经核查符合特困、低保或低保边缘家庭条件的，及时纳入相应救助范围，并按规定追溯救助其此前发生的符合规定的医疗费用；对符合临时救助条件的，立即启动临时救助程序，发放临时救助金；对风险隐患较大的，及时转介慈善、红十字会等社会力量介入帮扶。六、规范经办服务与基层能力建设（一）构建“15分钟医保服务圈”推动医保经办服务下沉，依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）便民服务站，设立医保服务窗口或代办点。1.经办下沉事项。将参保登记、信息查询、异地就医备案、医疗救助申请受理等高频服务事项下沉至基层经办点。2.“帮办代办”服务。针对老年人、残疾人、行动不便的困难群体，建立基层医保代办员队伍，提供上门帮办代办服务，打通服务群众的“最后一公里”。（二）提升经办人员专业素养定期组织对基层医保经办人员、定点医疗机构医保办工作人员的政策培训和业务操作培训，重点培训医疗救助政策解读、系统操作流程、困难群众沟通技巧等内容，确保基层经办人员懂政策、会操作、善服务。（三）完善档案管理与信息披露1.规范档案管理。对医疗救助申请、审核、审批及资金拨付等相关材料，应按照档案管理规定进行归档，确保资料完整、安全。2.公示与监督。除涉及个人隐私及敏感信息外，对医疗救助对象姓名、救助金额、救助项目等信息应在一定范围内进行公示，接受社会监督。公示期结束后，应及时撤下公示信息，保护救助对象隐私。七、资金筹集、管理与监督（一）多渠道筹集资金1.财政投入。各级财政部门应将医疗救助资金纳入年度预算，建立财政投入与医疗救助需求增长挂钩的机制，确保医疗救助基金平稳运行。2.专项彩票公益金。合理安排彩票公益金用于医疗救助，补充医疗救助基金来源。3.社会捐赠。鼓励社会各界通过捐赠、设立救助基金、提供志愿服务等方式参与医疗救助。（二）严格资金管理1.专款专用。医疗救助基金必须纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡其他财政预算。2.绩效评价。建立医疗救助资金绩效评价体系，从资金使用效益、政策落实效果、困难群众满意度等方面进行综合评价，评价结果作为下年度资金分配的重要依据。（三）强化基金监管1.智能监控。充分运用医保智能审核和监控系统，对医疗救助费用进行全流程监控，重点查处挂床住院、诱导住院、虚假诊疗、串换药品等违规行为。2.联合执法。医保部门应联合公安、卫健、市场监管等部门，开展打击欺诈骗保专项治理行动，严厉打击利用医疗救助政策套取医保基金的违法违规行为，确保基金安全。八、组织保障与部门职责（一）加强组织领导成立由政府分管领导任组长，医保、民政、财政、卫健、乡村振兴、税务等部门为成员的困难群体医疗救助工作领导小组。定期召开联席会议，研究解决医疗救助工作中存在的难点、堵点问题，统筹推进各项工作落实。（二）明确部门职责1.医疗保障部门：牵头组织实施医疗救助工作，负责医疗救助政策的制定、解读和经办服务；负责救助对象的医疗费用审核、结算和支付；负责向相关部门推送高额医疗费用支出预警信息。2.民政部门：负责特困人员、低保对象、低保边缘家庭等救助对象的认定和动态管理，及时向医保部门提供名单；负责符合条件的因病致贫重病患者的生活状况核查和认定；支持引导慈善组织参与医疗救助。3.乡村振兴部门：负责防止返贫监测对象的认定和动态管理，及时向医保部门提供名单；协同做好农村低收入人口医疗救助工作。4.财政部门：负责医疗救助资金的筹集、预算安排和核拨；会同医保部门加强资金使用管理和监督。5.卫生健康部门：负责加强对定点医疗机构的行业监管，规范医疗服务行为，督促医疗机构落实“先诊疗后付费”和“一站式”结算政策；做好困难群体分级诊疗和健康管理服务。6.税务部门：负责困难群体基本医疗