农村重点人群健康走访排查制度

农村重点人群健康走访排查制度第一章总则第一条制度背景与目的为深入贯彻落实“健康中国”战略及乡村振兴战略的总体要求，切实筑牢农村医疗卫生服务网底，进一步提升农村公共卫生服务水平，特制定本制度。本制度旨在通过规范化、常态化、精细化的健康走访排查机制，全面掌握农村重点人群的健康状况底数，做到“早发现、早干预、早转诊、早救治”，有效防范化解因健康问题导致的返贫致贫风险，保障农村居民生命安全和身体健康，提升农村居民的获得感、幸福感和安全感。第二条适用范围本制度适用于辖区内所有行政村及自然村。涵盖的对象包括但不限于乡镇卫生院、村卫生室、村民委员会及参与农村公共卫生服务的相关医务人员、公共卫生人员、村干部及网格员。所有参与农村重点人群健康服务的工作人员均需严格遵守本制度规定。第三条基本原则（一）以人为本，服务至上。将维护农村居民健康权益放在首位，尊重服务对象隐私，提供温情化、人性化的健康服务。（二）预防为主，防治结合。强化健康监测和风险预警，将疾病预防控制关口前移，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。（三）分级分类，精准管理。根据重点人群的健康风险等级，实施红、黄、绿三色分级标识管理，采取差异化的走访频次和服务措施。（四）网格管理，协同联动。依托“乡镇—村—网格”三级管理体系，建立医防融合、跨部门协作的工作机制，确保排查工作无死角、无盲区。第二章组织管理与职责分工第四条组织架构建立以乡镇政府为主导，乡镇卫生院为技术支撑，村民委员会为组织核心，村卫生室为服务网点的组织架构。成立农村重点人群健康走访排查工作领导小组，由乡镇分管领导任组长，卫生院院长、村支书任副组长，成员包括公卫科长、乡村医生、计生专干及网格员。第五条乡镇卫生院职责（一）负责制定辖区内具体的健康走访排查实施计划和技术方案。（二）组建家庭医生签约服务团队，对团队成员进行业务培训和技术指导，提升排查人员的专业素养。（三）负责对村卫生室上报的排查数据进行汇总、分析、审核，并录入公共卫生信息系统。（四）建立绿色通道，负责对排查中发现的急危重症患者及时接诊、转诊和救治。（五）定期对各村走访排查工作进行督导考核，评估工作成效。第六条村民委员会职责（一）配合乡镇卫生院和村卫生室开展入户走访工作，协助摸清辖区内重点人群底数。（二）利用村广播、宣传栏、微信群等载体，广泛宣传健康政策和防病知识，动员村民积极配合排查。（三）组织网格员、计生专干等力量，协助医务人员解决入户难、见人难等问题，提供必要的后勤保障。（四）对辖区内独居、空巢、失能老人等特殊困难群体进行生活状况监测，及时向医疗团队反馈异常情况。第七条村卫生室及乡村医生职责（一）作为健康走访排查的具体执行者，负责开展每日、每周、每月的常态化入户随访工作。（二）规范填写健康排查记录表，准确采集居民健康信息，并及时上报。（三）对重点人群进行健康评估、用药指导、生活方式干预及心理疏导。（四）在突发公共卫生事件或季节性疾病高发期，加大排查频次，执行日报、零报制度。第三章重点人群分类与识别标准第八条重点人群定义本制度所指农村重点人群，主要是指辖区内患有基础性疾病、行动不便、缺乏照护或免疫力低下，健康状况易受环境因素影响，且在突发疾病时易发生危重症或死亡风险较高的农村常住居民。第九条具体分类与识别为实施精准管理，将农村重点人群细分为以下五大类，并建立专项台账：类别名称识别标准与特征关注重点高龄及失能老年人年龄≥80岁；或年龄≥65岁且存在失能、半失能、失智情况；独居或空巢老人。日常生活自理能力、跌倒风险、营养状况、精神状态。慢性基础疾病患者确诊为高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中（中风后遗症）、慢性肾病、肿瘤等且处于稳定期或控制期。血压血糖控制情况、服药依从性、并发症早期迹象、储备药量。孕产妇与儿童辖区内常住孕产妇（含高危孕产妇）；0-6岁儿童，特别是留守儿童、体弱儿。孕期产检情况、胎儿发育、儿童生长发育指标、疫苗接种情况。严重精神障碍患者确诊精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍等。病情稳定性、服药情况、肇事肇祸风险、监护能力。残疾人及其他特殊群体持有残疾人证的重度残疾人；特困供养人员；低保对象中的重病患者；事实无人抚养儿童。康复需求、辅助器具使用、照护情况、经济状况对健康的影响。第十条动态管理机制建立重点人群动态准入与退出机制。对辖区内新增的符合条件的重点人群，及时纳入管理台账；对迁出、死亡或不再符合条件的人员，及时注销或调整管理类别。每月对台账进行一次全面复核，确保账实相符。第四章走访排查机制与实施流程第十一条走访频次要求根据重点人群的健康风险等级，实行分级分频次走访制度：（一）每日走访（红色标识）：针对病情不稳定、随时可能发生病情变化的高风险人群，如重型基础病急性发作期、重度失能且无人照护者、精神障碍急性期等。乡村医生或家庭医生团队需每日通过面访或电话视频联系，掌握生命体征。（二）每周走访（黄色标识）：针对病情控制尚可但存在波动风险的人群，如高龄独居老人、控制不佳的慢病患者、孕晚期产妇等。每周至少开展1次面对面随访。（三）每月走访（绿色标识）：针对病情稳定、生活能够自理的低风险人群。每月至少开展1次面对面随访，每季度进行一次全面健康评估。第十二条走访方式（一）入户面访：主要针对失能、半失能、高龄及行动不便的老年人。进入居民家中，直接观察居住环境、饮食起居、精神面貌，并进行体格检查。（二）门诊随访：针对行动方便的慢病患者，结合门诊复诊或取药时机，开展面对面的健康检查和用药指导。（三）电话/视频随访：针对临时外出或低风险人群，通过电话、微信视频等方式询问健康状况，进行健康宣教。对于红色标识人群，在无法入户时，必须通过视频确认其生命体征和精神状态。（四）集中筛查：利用节假日、民俗活动日，在村委会或村广场设立临时服务点，对重点人群进行集中体检和筛查。第十三条标准化排查流程（一）准备阶段：走访人员需提前查阅目标人群的健康档案，熟悉既往病史、用药史。携带必要的诊疗设备（听诊器、血压计、血糖仪、血氧仪、体温计）及健康宣教材料。（二）实施阶段：1.核实信息：确认居民姓名、身份证号、联系电话等基础信息是否变更。2.健康询问：询问近期有无发热、咳嗽、胸痛、头痛、呕吐、水肿等症状；询问睡眠、饮食、二便情况；询问服药情况及药物剩余量。3.体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；对慢病患者加测血糖、身高体重等；进行心肺听诊等必要的体格检查。4.环境评估：观察居住环境是否整洁、通风，是否存在跌倒隐患（如地面湿滑、杂物堆积），取暖设备是否安全。（三）记录阶段：将采集到的数据准确、完整地填入《农村重点人群健康走访排查记录表》，并同步更新至居民电子健康档案。（四）处置阶段：根据排查结果，现场进行健康指导或提出转诊建议。第五章详细排查内容与干预措施第十四条老年人健康排查与干预（一）排查内容：1.跌倒风险评估：询问近期有无跌倒史，评估步态、平衡能力及视力情况，检查居家照明和地面防滑设施。2.认知功能与情感状态：通过简单对话观察老人记忆力、定向力，注意有无抑郁、焦虑、孤独感表现。3.营养状况：检查有无消瘦、贫血，了解饮食习惯，警惕营养不良。4.压疮风险：对长期卧床老人，检查皮肤完整性，特别是骨隆突处。（二）干预措施：1.指导家属或照护者进行防跌倒改造，如安装扶手、去除地毯。2.对存在孤独感的老人，协调村委会或志愿者开展定期陪伴服务。3.对营养不良者，提供膳食指导，建议增加优质蛋白摄入。4.指导卧床老人家属每2小时翻身拍背，预防压疮。第十五条慢性病患者排查与干预（一）高血压患者：1.排查重点：测量血压，询问有无头晕、头痛、肢体麻木等症状；查看是否规律服药，有无漏服。2.干预措施：血压控制满意者（<140/90mmHg）维持现有治疗；控制不满意者，调整药物剂量或种类，建议3-7天内复查；出现高血压急症征兆（剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊）立即启动转诊。（二）2型糖尿病患者：1.排查重点：测量空腹或随机血糖，检查足部有无破损、感染，询问有无多饮、多食、多尿症状。2.干预措施：指导患者进行低糖低脂饮食，适量运动。血糖>16.7mmol/L或伴有酮体时，立即转诊。教会患者“洗脚、水温测试、剪指甲”等足部护理技巧。（三）慢阻肺患者：1.排查重点：评估有无咳嗽、咳痰、气短加重，监测血氧饱和度。2.排查重点：指导缩唇呼吸和腹式呼吸训练。冬季注意保暖，劝导戒烟。血氧饱和度持续低于93%时，建议转诊。第十六条严重精神障碍患者排查与干预（一）排查内容：1.症状监测：观察患者有无幻觉、妄想、兴奋躁动、冲动行为、自伤自杀言行。2.治疗情况：检查是否规律服药，了解药物不良反应。3.监护情况：询问监护人监管能力及履职情况。（二）干预措施：1.对病情稳定者，督促按时服药，进行心理疏导。2.对病情波动或有肇事肇祸风险者，立即报告辖区派出所和精防机构，协助家属将患者送往精神卫生机构住院治疗。3.对监护能力不足的家庭，协调村委会落实看护责任。第十七条孕产妇与儿童健康排查与干预（一）孕产妇：1.排查内容：核对预产期，监测血压、体重、宫高腹围，听诊胎心。询问有无阴道流血、腹痛、水肿等症状。2.干预措施：督促按时进行产前检查。识别高危因素（如高龄、瘢痕子宫、妊娠期高血压），建立高危孕产妇专案管理，动员其到上级医院分娩。（二）0-6岁儿童：1.排查内容：测量身高、体重，评估生长发育水平；进行体格检查，排查贫血、佝偻病、龋齿；观察神经精神发育。2.干预措施：指导科学喂养，及时添加辅食。督促完成免疫规划疫苗接种。对发育迟缓儿童，建议进行康复训练。第六章风险分级与转诊机制第十八条风险分级标准根据排查结果，对重点人群进行红、黄、绿三色动态标识管理：风险等级标识颜色判定标准高风险红色基础疾病不稳定，处于急性发作期；存在严重并发症；高龄且完全失能无人照护；严重精神障碍不稳定期；突发急危重症症状。中风险黄色基础疾病稳定但控制不达标；高龄但有一定自理能力；孕产妇存在中危因素；家庭照护能力较弱。低风险绿色基础疾病控制达标；生活自理能力良好；精神状况稳定；家庭支持系统完善。第十九条风险预警与上报（一）在排查中发现以下情况之一，视为紧急预警信号：1.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，且伴有症状。2.空腹血糖≥13.9mmolHg或随机血糖≥17.0mmol/L，或伴有酮症酸中毒症状。3.血氧饱和度≤93%，或呼吸困难、发绀。4.意识障碍、剧烈胸痛、严重心律失常。5.精神障碍患者出现攻击性行为或自伤行为。（二）乡村医生发现紧急预警信号后，必须在30分钟内电话报告乡镇卫生院公卫科，同时指导家属保持患者正确体位，安抚情绪。第二十条转诊流程（一）评估判断：经现场初步处置后，判断病情超出村卫生室救治能力，需转诊至上级医院。（二）联系对接：乡镇卫生院接到报告后，立即安排家庭医生团队或救护车出诊，同时联系县级定点医院开通绿色通道，做好接诊准备。（三）转诊途中：随车医护人员需持续监测生命体征，保持静脉通道通畅，做好急救记录。（四）交接手续：到达医院后，与接诊医生详细交接患者病情、用药史及现场处置情况，填写转诊回执单。（五）随访追踪：患者转诊后，乡村医生需在2天内进行电话回访，了解确诊结果和治疗方案，并及时更新健康档案，落实下级康复指导。第七章信息管理与质量控制第二十一条信息采集规范（一）统一使用《农村重点人群健康走访排查记录表》，不得随意更改表格结构。（二）所有记录必须使用钢笔或签字笔填写，字迹工整、清晰，不得随意涂改。数据采集必须真实、准确，严禁编造数据。（三）电子档案录入需在排查后24小时内完成，确保电子数据与纸质记录一致。第二十二条档案应用（一）充分利用居民电子健康档案，分析辖区内重点人群的疾病谱、健康危险因素及主要健康问题。（二）定期生成统计报表，为乡镇政府制定卫生健康政策提供数据支持。（三）通过数据分析，识别辖区内健康风险较高的家庭或区域，开展针对性的专项整治行动。第二十三条质量控制体系（一）村级自查：乡村医生每周对本周完成的排查记录进行自查，检查漏项、错项，及时补正。（二）乡级审核：乡镇卫生院公卫科每月抽取不少于20%的排查记录进行电话复核或入户复核，重点核实真实性。（三）县级抽查：县卫健局每季度组织专家进行随机抽查，对发现的问题进行通报并责令整改。第二十四条考核评价将健康走访排查工作纳入乡村医生绩效考核和村干部年度考评体系。（一）考核指标：包括走访率（实际走访人数/应管理人数）、规范管理率、健康档案更新及时率、慢病控制率、居民满意度等。（二）奖惩机制：对工作成绩突出的单位和个人给予表彰奖励；对弄虚作假、敷衍塞责、因排查不到位导致严重后果的，严肃追究相关责任人责任。第八章培训与保障措施第二十五条业务培训（一）乡镇卫生院每年至少组织4次针对乡村医生和排查人员的业务培训。（二）培训内容：常见急症识别与急救处理、慢病规范化管理、心理沟通技巧、传染病防控知识、信息录入操作等。（三）考核上岗：培训后进行考核，考核合格者方可继续承担排查工作。第二十六条经费保障（一）落实基本公共卫生服务项目经费，将重点人群健康走访排查工作经费纳入年度预算。（二）根据工作量和工作质量，及时足额拨付乡村医生劳务报酬，保障村医收入待遇。（三）为排查人员配备必要的工作设施（出诊箱、交通工具