医学26年：CKD钙性尿毒症性小动脉病 查房课件

202XLOGO1疾病认知演进与发病基础演讲人2026-05-02疾病认知演进与发病基础01分层治疗策略与个人临床经验02临床特征与诊断体系03预后与临床启示04目录医学26年：CKD钙性尿毒症性小动脉病查房课件各位住院医师、进修医师，今天咱们科的教学查房，我们来聊慢性肾脏病（CKD）的一个少见但致死致残率极高的并发症——钙性尿毒症性小动脉病（CUA）。我从医26年，和这个病打过12次交道，早年因为认知不足踩过误诊漏诊的坑，也见证了近些年诊疗规范进步给患者带来的获益，今天我就结合个人临床经验，从疾病认知、诊断到治疗逐步梳理，帮大家建立对这个病的完整临床思路。01疾病认知演进与发病基础1定义与认知变迁钙性尿毒症性小动脉病最早于1898年由病理学家首次描述，很长一段时间内被误归为动脉粥样硬化钙化的特殊类型，甚至不少老教材都没有将其列为独立疾病。我刚参加工作1999年管病房时碰到的第一例患者，直到截肢后病理回报才第一次确诊，当时国内能查到的相关文献不足10篇，年轻医生几乎没有认知。目前国际统一的定义是：CUA是发生于CKD中晚期，尤其是维持性透析患者，以真皮中小动脉中膜钙化肥厚、内膜增生、管腔血栓形成，进而继发皮肤缺血坏死为核心特征的严重血管并发症，和普通大血管粥样硬化钙化有本质区别。2流行病学特征目前国内缺乏大样本流调数据，国外文献报道维持性血液透析患者的患病率为1%~4%，我们中心近10年登记的2136例维持性透析患者中，共确诊12例CUA，患病率约0.56%，这个数据低于国外，我个人认为很大程度是早年漏诊导致的——很多患者被误诊为下肢动脉硬化闭塞症、结节性血管炎或皮肤感染，没有获得病理确诊。CUA可发生于任何年龄，我们这12例患者年龄在32~71岁之间，透析时长从2年到18年不等，没有明显的年龄集中趋势。3核心发病机制目前CUA的发病机制尚未完全阐明，我们结合临床病例和最新研究，公认的核心机制分为三个层面：3核心发病机制3.1钙磷代谢紊乱与血管异位钙化高磷血症是公认的始动危险因素，当钙磷乘积持续超过55mg²/dl²时，钙磷结晶极易沉积在真皮中小动脉（直径100~500μm）的中膜，诱导血管平滑肌细胞向成骨样细胞转分化，进一步促进局部钙化进展。这里要注意：不同于大血管粥样硬化钙化累及内膜，CUA的钙化首先起源于中膜，这是病理上的核心区别。3核心发病机制3.2内皮损伤、炎症与高凝状态尿毒症本身就是慢性炎症状态，CUA患者血清IL-6、TNF-α等炎症因子水平通常比普通透析患者高2~3倍，炎症会进一步损伤内皮细胞，激活内源性凝血途径，最终导致小动脉血栓形成、管腔闭塞。我们这12例患者中，有10例确诊时D-二聚体水平超过正常上限5倍以上，充分验证了凝血激活的作用。3核心发病机制3.3继发性甲状旁腺功能亢进与医源性诱发因素我们这12例患者中，10例合并重度继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，全段PTH＞800pg/ml），占比超过80%，SHPT本身会加速骨钙释放，加重钙磷紊乱。更值得警惕的是医源性诱发因素：我们这12例中有4例因房颤长期服用华法林，华法林会抑制基质Gla蛋白的活化——而基质Gla蛋白是人体内天然的钙化抑制因子，抑制后钙化风险显著升高；还有2例是为了控制SHPT，大剂量冲击活性维生素D后2周内发病，过量活性维生素D会升高血钙，促进异位钙化，这点临床上一定要警惕。02临床特征与诊断体系临床特征与诊断体系讲完疾病的发病基础，接下来我们说临床最关键的环节——怎么早期识别诊断CUA，我个人的体会是：CUA的死亡率高，很大程度是因为早期识别难，只要能在出现溃疡前确诊，治疗效果会好很多。1好发人群与早期前驱表现1.1核心好发人群超过90%的CUA发生于CKD5D期（维持性透析）患者，少数可发生于CKD3~4期，也有肾移植术后因免疫抑制、钙磷代谢紊乱发病的病例，我们这12例中就有1例是肾移植术后5年发病。合并糖尿病、高血压、长期吸烟、SHPT控制不佳的透析患者，是CUA的高危人群。1好发人群与早期前驱表现1.2早期前驱表现CUA最早、最核心的表现就是不明原因的剧烈皮肤疼痛，疼痛程度与查体体征不匹配——我2005年碰到的第二例CUA患者，是一个55岁的女性维持性透析患者，主诉双下肢足踝部疼痛，痛到整夜无法入睡，但是查体只看到轻微的网状青斑，皮肤没有破溃，也没有红肿，当时因为有过第一例误诊的教训，我立刻想到了CUA，完善检查后早期确诊，干预后预后很好。这个点我再强调一遍：透析患者出现无法解释的重度静息痛，体征远轻于症状，首先要排查CUA。2临床进展与核心表现CUA的进展有明确的规律，通常分为三期：2临床进展与核心表现2.1前驱期以局部皮肤网状青斑、麻木、刺痛为主要表现，没有皮肤破溃，这个阶段最容易漏诊，很多患者被误认为是腰椎病引起的神经痛，或者周围神经病变。2临床进展与核心表现2.2进展期皮损逐渐进展为红斑、硬结、紫癜，疼痛进行性加重，这个阶段常被误诊为丹毒、结节性血管炎，抗感染、激素治疗都没有效果，还会持续进展。2临床进展与核心表现2.3终末期红斑硬结坏死形成溃疡，进一步发展为干性坏疽，容易继发感染引起败血症，危及生命。CUA最常见的发病部位是下肢远端，也就是足踝、小腿，我们这12例中10例发病于下肢，2例累及上肢和腹壁，内脏CUA非常少见，大多生前无法确诊。3辅助检查的诊断价值3.1血清学检查首先要查钙、磷、全段PTH，80%以上的患者会出现高磷血症、PTH升高、钙磷乘积超过55mg²/dl²，但要注意：我们这12例中有2例钙磷乘积在正常范围，所以不能因为钙磷正常就排除CUA诊断。D-二聚体、C反应蛋白大多会升高，可作为辅助诊断的参考指标。3辅助检查的诊断价值3.2影像学检查普通X线平片可以看到软组织或血管的钙化影；下肢动脉造影可以发现大血管没有明显狭窄闭塞，这点是和下肢动脉硬化闭塞症最重要的鉴别点——很多患者出现坏疽，一做造影大血管都是通的，这个时候就要高度怀疑CUA；皮肤超声近年来用于CUA的筛查，敏感度可达70%以上，可以看到真皮小动脉的钙化回声，无创便宜，适合高危患者筛查。3辅助检查的诊断价值3.3病理活检病理活检是CUA诊断的金标准，典型病理表现是：真皮中小动脉中膜钙化、内膜增生、管腔血栓形成，没有血管壁的坏死性炎症，这点可以和血管炎鉴别。这里我给大家提一个活检的注意事项：一定要取病灶边缘的全层皮肤，不要取溃疡中心，溃疡中心都是坏死组织，很难看到典型病变，我们早年就吃过这个亏，第一次活检没有阳性发现，重新取边缘才确诊。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准目前通用的诊断标准是：①存在CKD，尤其是维持性透析病史；②有特征性的临床表现：不明原因剧烈皮肤疼痛、特征性皮损；③病理活检符合典型的CUA改变，即可确诊。对于一般情况差、无法耐受活检的患者，如果临床特征典型，影像学排除大血管闭塞、看到小动脉钙化，也可以临床诊断。4诊断与鉴别诊断4.2鉴别诊断临床上最需要和四个疾病鉴别：①下肢动脉硬化性闭塞症：该病累及大血管，动脉造影可以看到明确的大血管狭窄，疼痛以间歇性跛行为主，和CUA的静息痛、大血管通畅不难鉴别；②结节性多动脉炎：该病是坏死性血管炎，ANCA多为阳性，病理可见血管壁炎症坏死，和CUA的钙化血栓性改变不同；③丹毒等皮肤感染：丹毒有发热、白细胞升高，抗感染治疗有效，CUA抗感染治疗无效，进展更快；④药物性皮肤坏死：比如肝素诱导的血小板减少伴皮肤坏死，有明确用药史，血小板明显降低，不难鉴别。03分层治疗策略与个人临床经验分层治疗策略与个人临床经验明确诊断之后，CUA的治疗要分层管理，我这些年总结下来，早中期CUA经过规范治疗，很多可以实现溃疡愈合、长期存活，并不是得了就一定要截肢或者死亡。1基础危险因素管控基础管控是所有治疗的核心，没有基础管控，一切靶向治疗都没有效果：1基础危险因素管控1.1纠正钙磷代谢紊乱首先要立刻停用所有含钙的磷结合剂，改用非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧），把血磷控制在1.1~1.78mmol/L，血钙控制在正常范围下限，避免高钙负荷；过量的活性维生素D要立刻减量或停用，避免进一步促进钙化。1基础危险因素管控1.2规范管控继发性甲状旁腺功能亢进对于PTH持续超过800pg/ml、药物控制不佳的重度SHPT，只要患者一般情况能够耐受，优先选择甲状旁腺切除术。我刚才提到的2005年那例早期确诊的女患者，PTH1200pg/ml，做了甲状旁腺全切加自体移植，术后钙磷PTH很快达标，皮损逐步愈合，现在已经规律透析18年，病情一直稳定，这个病例我印象特别深，充分说明早诊早治加上合理的甲状旁腺干预，效果非常好。对于不能耐受手术的患者，可以选择甲状旁腺消融或者大剂量西那卡塞治疗，也可以获得不错的PTH控制效果。1基础危险因素管控1.3去除诱发因素对于需要长期抗凝的透析患者，尽量避免使用华法林，换用新型口服抗凝药，我们这4例用华法林发病的患者，换药后没有再出现新发皮损。同时要保证充分透析，CUA患者建议增加透析频率，每周3次以上透析，联合定期血液灌流清除中大分子毒素和PTH，对改善内环境非常重要。2靶向药物治疗2.1抗凝治疗因为CUA的核心病变是小动脉血栓形成，只要没有出血禁忌，都要规范抗凝，一般用低分子肝素或者新型口服抗凝药，把凝血功能控制在轻度抗凝状态即可，避免过度抗凝引起出血。2靶向药物治疗2.2硫代硫酸钠治疗硫代硫酸钠是目前国内公认的有效治疗药物，它可以螯合钙，还可以抗氧化、改善内皮功能，用法是透析后静脉滴注12.5~25g，每周3次，总疗程4~8周。我们这12例中8例用了硫代硫酸钠，疼痛缓解率达到75%，溃疡愈合率达到45%，最常见的不良反应是恶心、低血压、轻度代谢性酸中毒，调整剂量后大多可以耐受。3局部与终末期并发症处理3.1局部创面处理对于未破溃的皮损，要注意保护，避免外伤；已经破溃的溃疡，要定期换药，控制感染，不要过早清创——因为CUA的病变还在进展，过早清创会导致创面进一步扩大，我们现在对于控制感染后的大溃疡，用负压吸引治疗，待肉芽组织生长后再做植皮，成功率会高很多。3局部与终末期并发症处理3.2疼痛管理CUA的疼痛非常剧烈，一定要按照三阶梯止痛原则规范止痛，该用阿片类药物就用，不要因为担心成瘾不敢用药，良好的止痛可以显著提高患者的依从性和生活质量，这也是治疗的重要部分。3局部与终末期并发症处理3.3截肢与肾移植只有当坏疽继发无法控制的感染、出现败血症，或者疼痛经规范止痛无法缓解的时候，才考虑截肢，不要过早截肢，很多早中期患者经过保守治疗可以保住肢体。对于有条件的患者，肾移植是根治CUA的方法，我们这12例中有2例确诊后接受了肾移植，术后CUA完全愈合，随访10年没有复发，符合条件的患者要积极推荐。04预后与临床启示预后与临床启示从我这26年的临床经验来看，CUA的预后完全取决于诊断时机：我们这12例中，5例早期（前驱期或进展期无大溃疡）确诊的患者，仅1例因基础冠心病死亡，其余4例都存活，溃疡完全愈合；7例终末期才确诊的患者，死亡4例，2例截肢存活，1例肾移植后存活，整体死亡率超过50%，和文献报道一致。这个病给我们临床医生最大的启示就是：一定要提高对CUA的认知，不能因为发病率低就忽略它，对于透析患者不明原因的剧烈皮肤疼痛，一定要把CUA放在鉴别诊断的第一位，避免漏诊误诊；同时日常管理中要规范控制钙磷代谢，避免不必要的大剂量活性维生素D冲击，尽量避免长期用华法