医学26年：慢性间质性肾炎诊疗 查房课件

1疾病概述与流行病学特征演讲人2026-05-02

疾病概述与流行病学特征01CIN的常见病因分类02诊断与鉴别诊断04治疗原则05临床表现与辅助检查特点03目录

医学26年：慢性间质性肾炎诊疗查房课件各位实习医师、规培医师，今天我们围绕昨日新收入院的62岁慢性间质性肾炎患者开展教学查房，本次查房的核心就是梳理慢性间质性肾炎的规范诊疗思路。我从事肾内科临床工作已经12年，经手的慢性间质性肾炎患者超过两百例，最深刻的体会就是这个疾病起病隐匿，早期症状不典型，漏诊误诊率远高于慢性肾小球肾炎等常见慢性肾脏病，很多患者就诊时已经出现不可逆的肾间质纤维化，预后较差，因此掌握慢性间质性肾炎的诊疗要点对我们肾内科医师而言至关重要。接下来我将从疾病基础到临床实践逐层展开讲解。01ONE疾病概述与流行病学特征

1定义慢性间质性肾炎（chronicinterstitialnephritis，CIN）是一组以肾间质慢性炎症浸润、纤维化形成、肾小管萎缩为核心病理改变，起病隐匿、呈慢性进展的肾小管间质疾病，病变早期主要累及肾间质和肾小管，无明显肾小球和肾大血管受累，疾病晚期可继发肾小球硬化和肾血管损伤，最终进展为终末期肾病（ESRD）。这里需要和急性间质性肾炎明确区分：急性间质性肾炎多起病较急，以急性肾损伤为主要表现，病理以间质水肿、急性炎症浸润为主，大多可逆转；而慢性间质性肾炎的核心病理改变是不可逆的纤维化和萎缩，这是两者本质的区别。

2流行病学特征目前国内流调数据显示，慢性间质性肾炎占所有慢性肾脏病的8%~13%，占终末期肾病病因的15%~20%，欧美国家由于非甾体类抗炎药使用率更高，占比可达20%~30%。近年来随着国内居民自行使用止痛药物的情况增加，以及对含马兜铃酸植物药认识的不断深入，慢性间质性肾炎的检出率逐年升高。我在2018年参加基层肾科巡诊的时候，就发现部分偏远地区的群众因为常年自行服用“止疼偏方”，CIN的检出率比城市高近3倍，这也提示我们危险因素暴露是CIN发病的核心诱因。

3发病机制CIN的发病是多因素共同作用的结果，目前公认的机制包括以下四类：

3发病机制3.1免疫炎症损伤机制外源或内源性抗原激活机体免疫系统，诱导CD4+T细胞为主的炎症细胞浸润，释放促纤维化细胞因子，包括转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）等，启动间质成纤维细胞活化，最终导致肾间质纤维化，这个机制是特发性、免疫病相关CIN的核心发病机制。

3发病机制3.2药物/毒物直接毒性损伤机制药物及其代谢产物经过肾小管排泄时，会在小管上皮细胞内蓄积，直接损伤小管细胞的线粒体和细胞膜，诱导小管上皮细胞凋亡，继而启动间质炎症反应和纤维化，这是药物性CIN最主要的发病机制。我们本次查房的患者，就是常年服用布洛芬治疗膝关节骨关节炎，累计服用量超过10kg，药物长期蓄积损伤就是他发病的主要原因之一。

3发病机制3.3慢性缺血损伤机制长期高血压、肾动脉狭窄、肾小动脉硬化等疾病会导致肾间质灌注不足，慢性缺氧诱导小管上皮细胞转分化，促进纤维化形成，这个机制是高血压、梗阻性CIN的重要参与因素，我们这个患者同时有10年高血压病史，血压长期控制不佳，多重因素共同加速了疾病进展。

3发病机制3.4遗传易感机制部分研究显示，携带特定HLA基因型的人群，对药物性CIN的易感性更高，这也解释了为什么同样长期服用止疼药，部分人群发病而部分人群不发病，目前相关研究还在进一步开展中。了解了CIN的基本概述和发病机制，接下来我们梳理临床上CIN的常见病因分类：02ONECIN的常见病因分类

1药物相关性CIN药物相关性CIN是目前临床最常见的类型，占所有CIN的60%~70%，常见的致病药物包括：

1药物相关性CIN1.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）也就是我们常说的解热止疼药，包括布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等，长期大剂量服用是最常见的诱因，国内一项多中心研究显示，长期自行服用NSAIDs超过1年的人群，CIN的发生率可达12.7%。

1药物相关性CIN1.2含马兜铃酸类植物药关木通、广防己、青木香等都含有马兜铃酸，部分偏方、自制中药、甚至不合格的美白产品中都可能含有马兜铃酸，马兜铃酸肾病是国内特发性CIN的重要病因，我2019年曾经收治过1例29岁女性，长期网购自制美白丸，服用1年半后确诊马兜铃酸相关性CIN，发现时肌酐已经升高到240μmol/L，非常可惜，这类病例现在仍然时有碰到，需要我们提高警惕。

1药物相关性CIN1.3其他药物长期使用免疫抑制剂如环孢素、他克莫司，抗肿瘤药物如顺铂，抗生素如氨基糖苷类，甚至长期大剂量使用质子泵抑制剂（PPI），都可能导致慢性间质损伤，近年PPI相关慢性间质性肾炎的报道逐年增加，临床需要注意。

2感染相关性CIN慢性肾盂肾炎、慢性肾结核、慢性病毒感染（如EB病毒、巨细胞病毒感染）都可能导致慢性间质炎症，其中慢性不典型肾结核是非常容易漏诊的类型，我每年都会碰到2~3例一开始诊断CIN，最后找到结核证据规范抗痨后病情稳定的病例。

3代谢紊乱相关性CIN长期高尿酸血症、高钙血症、低钾血症都会导致慢性小管间质损伤，其中高尿酸血症相关性痛风性肾病是目前增长最快的代谢性CIN，随着我国高尿酸血症人群超过1.8亿，这类患者的数量也在逐年增加。

4尿路梗阻与反流性肾病长期尿路结石、前列腺增生导致尿路梗阻，或者先天性膀胱输尿管反流，都会导致慢性间质损伤，梗阻解除不及时会很快进展到肾纤维化。

5系统性疾病相关性CIN干燥综合征、系统性红斑狼疮、IgG4相关性疾病、结节病等系统性疾病都可以累及肾间质，导致CIN，其中IgG4相关性小管间质性肾炎是近年认识逐渐深入的类型，对不明原因的CIN都需要常规筛查IgG4。

6特发性CIN大约10%的CIN找不到明确病因，归类为特发性CIN。明确了常见病因，接下来我们讲解CIN的临床表现和辅助检查特点，这是临床发现和诊断CIN的基础：03ONE临床表现与辅助检查特点

1典型临床表现CIN起病隐匿，进展缓慢，病程可以长达数年到数十年，临床过程可以分为三个阶段：

1典型临床表现1.1早期大多无明显全身症状，最早出现的症状是夜尿增多，也就是夜间排尿次数超过2次，尿量超过全天尿量的1/3，我们本次查房的患者，夜尿增多已经5年，一直当成前列腺增生治疗，从来没有查过肾功能，这也是很多CIN患者的共性。早期除了夜尿增多，还可以出现乏力、轻度腰酸，没有明显水肿、肉眼血尿、大量蛋白尿等慢性肾小球肾炎的典型表现，所以非常容易被忽略。

1典型临床表现1.2中期随着小管损伤加重，会出现肾小管功能不全的表现，比如肾性糖尿、氨基酸尿、小分子蛋白尿，同时出现水、电解质紊乱，比如低钠血症、低钾血症、高氯性代谢性酸中毒，部分患者会出现程度不等的贫血，贫血出现时间早，和肾功能下降程度不匹配，这是CIN的一个重要特点。

1典型临床表现1.3晚期病变累及肾小球和肾血管，会出现肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高，最终进展为终末期肾病，出现慢性肾衰竭的一系列表现，比如恶心呕吐、高血压、心衰、重度贫血等。

2辅助检查特点2.1尿液检查核心特点是轻度小分子蛋白尿，尿蛋白定量大多<1.0g/24h，以β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白为主，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）、视黄醇结合蛋白等小管损伤标志物升高，尿渗透压降低，尿比重降低，大多没有明显镜下血尿，或者只有轻度镜下血尿。

2辅助检查特点2.2血液检查可以见到电解质紊乱，高氯性代谢性酸中毒，贫血出现早，部分免疫病相关患者可以看到血沉增快、IgG4升高等异常。

2辅助检查特点2.3影像学检查超声检查多见双肾缩小，肾实质变薄，表面不光滑，马兜铃酸肾病常见双肾不对称缩小，慢性肾盂肾炎、反流性肾病可以见到肾盂肾盏变形、瘢痕形成，CT可以发现肾间质钙化、结石、梗阻等病变，帮助明确病因。

2辅助检查特点2.4肾脏病理检查是CIN诊断的金标准，典型病理表现为光镜下肾间质多灶状或弥漫性纤维化，伴淋巴细胞、单核细胞浸润，肾小管灶状萎缩，病变后期可见肾小球球周纤维化、肾小球硬化，免疫荧光大多阴性，IgG4相关CIN可见大量IgG4阳性浆细胞浸润。我一直建议临床碰到不明原因的小管功能损伤，只要没有肾穿禁忌症，尽早做肾穿刺活检，一方面可以明确诊断，另一方面可以评估纤维化程度，帮助判断预后，我2017年有1例42岁患者，体检发现夜尿增多、轻度肌酐升高，肾穿确诊早期特发性CIN，去除诱因后规范治疗，现在6年过去了肾功能仍然稳定，所以早诊断的价值非常大。掌握了CIN的临床表现和辅助检查特点，接下来我们梳理CIN的诊断思路和鉴别诊断要点：04ONE诊断与鉴别诊断

1诊断线索临床上出现以下情况时，需要高度警惕CIN的可能：①不明原因的肾功能不全，不伴有大量蛋白尿、明显水肿、血尿等慢性肾小球肾炎表现；②不明原因的夜尿增多、低比重尿、轻度小分子蛋白尿；③存在明确的CIN危险因素，包括长期用药史、长期高尿酸血症、尿路梗阻、系统性免疫病史等；④不明原因的贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒，出现时间早于肾小球滤过率的明显下降。

2诊断标准满足以下三点即可临床确诊CIN：①存在CIN的病因或危险因素暴露史；②存在肾小管功能损伤的临床表现和实验室证据；③肾脏病理符合慢性间质性肾炎的改变；对于不能耐受肾穿的患者，结合危险因素、临床特点和影像学表现也可以做出临床诊断。

3鉴别诊断CIN最常需要和以下疾病鉴别：

3鉴别诊断3.1慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎早期就会出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压，尿蛋白定量多大于1g/24h，病理以肾小球病变为主，而CIN早期以小管功能损伤为主，蛋白尿多为轻度小分子蛋白，病理以间质病变为主，鉴别不难，临床上很多CIN被误诊为慢性肾小球肾炎，就是因为没有重视小管功能的检查，这点一定要注意。

3鉴别诊断3.2良性高血压肾损害良性高血压肾损害也表现为夜尿增多、轻度蛋白尿，和CIN类似，但是良性高血压肾损害多有10年以上长期高血压病史，高血压出现在肾损伤之前，没有明确的药物暴露史，CIN多有明确的危险因素，部分患者高血压出现在肾损伤之后，可以鉴别。

3鉴别诊断3.3糖尿病肾病糖尿病肾病有明确的多年糖尿病史，多合并糖尿病视网膜病变，尿蛋白定量多较大，鉴别不难，但是需要注意糖尿病患者也可以合并CIN，不要漏诊。

3鉴别诊断3.4常染色体显性多囊肾多囊肾也会进展为慢性肾衰竭，但是影像学检查可以看到多发囊肿，有家族史，很容易鉴别。明确了诊断之后，接下来就是临床治疗，我们接下来讲解CIN的规范治疗原则：05ONE治疗原则

治疗原则CIN的治疗核心是去除病因，延缓肾间质纤维化进展，保护肾功能，具体治疗分为以下三个层面：

1病因治疗病因治疗是CIN治疗的首要措施，越早去除病因，预后越好：5.1.1药物相关性CIN：立即停用所有可疑的致病药物，禁止再次接触同类药物，大量研究显示，早期CIN停用致病药物后，肾功能可以长期稳定，部分轻度肌酐升高的患者甚至可以恢复正常。5.1.2感染相关性CIN：慢性肾盂肾炎根据药敏结果规范使用抗生素，慢性肾结核给予规范的抗结核治疗，多数患者病情可以得到控制。5.1.3代谢相关性CIN：高尿酸血症患者将血尿酸控制在360μmol/L以下，长期纠正高钙血症、低钾血症，去除代谢因素对间质的持续损伤。5.1.4梗阻性CIN：尽早通过手术或介入方法解除尿路梗阻，越早解除梗阻，肾功能恢复越好，梗阻超过半年以上，大多已经出现不可逆纤维化，恢复效果差。

1病因治疗5.1.5免疫病相关性CIN：IgG4相关性CIN、干燥综合征活动期、狼疮相关CIN，给予糖皮质激素治疗，病情活动明显的联合使用免疫抑制剂，多数患者可以获得缓解。

2对症支持治疗5.2.1纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：及时纠正低钠、低钾、高钙，给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，避免电解质紊乱进一步加重肾损伤。5.2.2控制血压：血压控制目标为130/80mmHg以下，首选RAS阻断剂（ACEI/ARB），RAS阻断剂不仅可以降血压，还可以减少肾间质纤维化，保护肾功能，用药期间需要监测肌酐和血钾，肌酐超过265μmol/L时需要谨慎使用，密切监测。5.2.3抗纤维化治疗：目前临床研究和实践证实，虫草类制剂可以减轻小管损伤，抑制间质纤维化，对早期CIN有明确的辅助治疗作用。5.2.4纠正肾性贫血：CIN患者贫血出现早，需要尽早补充铁剂，联合促红素纠正贫血，改善一般状态，减轻肾损伤。

3肾脏替代治疗CIN进展到终末期肾病后，按照终末期肾病的规范治疗，给予血液透析、腹膜透析或者肾移植治疗，药物相关性CIN移植后复发率很低，长期预后较好。在临床工作这些年，我一直觉得CIN是一个“可防可治，防大于治”的疾病，只要我们能提高警惕，在患者出现夜尿增多等早期症状的时候就想到这个病，早发现早干预，绝大多数患者都可以长期维持肾功能，避免进展到尿毒症，很多患者拖到晚期才发现，就是因为临床医师没有重视这个疾病的早期线索。今天我们从疾病概述、病因分类、临床表现、诊断