医学26年：内瘘血栓形成处理 查房课件

1动静脉内瘘血栓形成的基础认知演讲人2026-05-02

动静脉内瘘血栓形成的基础认知01内瘘血栓形成的个体化处理方案02内瘘血栓形成的诊断与评估03术后管理与血栓预防04目录

医学26年：内瘘血栓形成处理查房课件各位医师、进修医师、规培医师，今天我们教学查房遇到了1例维持性血液透析患者自体动静脉内瘘急性血栓形成的病例，我从医26年，在血液透析血管通路领域深耕至今，经手处理的内瘘血栓病例超过1200例，见过太多因早诊早治成功保住生命线的案例，也见过不少因延误就诊、处理不规范最终丧失自体内瘘的遗憾，今天我就结合这个病例，把我多年总结的内瘘血栓形成的诊疗经验给大家做一个系统梳理。01ONE动静脉内瘘血栓形成的基础认知

1临床地位动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者首选的血管通路，被称为患者的“生命线”，而血栓形成是内瘘失功的首要原因，占所有内瘘失功病因的60%~70%。根据我们透析中心20年来的登记数据，自体动静脉内瘘1年血栓发生率约为17%，5年发生率可达45%，人工血管内瘘血栓发生率更高，1年可达30%以上，因此内瘘血栓的处理是通路医师日常工作中最核心的内容之一。

2血栓形成的核心危险因素内瘘血栓几乎都发生在血管狭窄的基础之上，单纯的自发性血栓非常少见，我将常见危险因素分为四类：

2血栓形成的核心危险因素2.1血管本身原发病变这是血栓形成最基础的诱因，包括糖尿病血管病变、高血压动脉硬化、反复穿刺导致的血管内膜增生、吻合口术后先天狭窄。我上个月刚处理过1例38岁糖尿病肾病透析5年的患者，平时血糖控制差，内瘘穿刺区已经出现多处内膜增生狭窄，患者自己未在意，某天早上起来发现震颤消失，就诊时血栓已经累及5cm的血管，处理难度比早期血栓大了一倍。

2血栓形成的核心危险因素2.2血流动力学异常最常见的是透析过程中低血压，多因干体重设置过低、超滤量过大导致，我临床中约1/3的急性血栓发生在透析后当天或次日，就是低血压导致血流流速减慢，在狭窄局部沉积形成血栓；其次是透析后压迫止血不当，不少患者害怕出血，护士松压后自己仍然用力按压，部分甚至按压数小时，很容易导致血流停滞诱发血栓。

2血栓形成的核心危险因素2.3全身性高凝状态包括肾病综合征导致的低蛋白血症、高纤维蛋白原血症，继发性甲状旁腺功能亢进导致的高钙高磷血症，促红细胞生成素过量导致的红细胞比容过高，还有部分合并恶性肿瘤、自身免疫病的患者，本身就是高凝体质，血栓风险比普通患者高2~3倍。

2血栓形成的核心危险因素2.4医源性因素包括穿刺技术不规范，反复在同一区域穿刺导致血管损伤，术后吻合口缝合不当导致狭窄，中心静脉置管后残留狭窄导致流出道阻力升高，这些都会诱发血栓形成。刚才我们梳理了内瘘血栓形成的基础背景和危险因素，要准确处理血栓，第一步必须做好规范的诊断与评估，这直接决定了后续处理方案的选择。02ONE内瘘血栓形成的诊断与评估

1临床诊断内瘘血栓的临床诊断并不困难，典型表现为：原有内瘘区域的搏动、震颤消失，听诊血管杂音消失，透析时血流量不足无法达到透析目标，部分患者会出现局部疼痛、肿胀。我一直反复跟学生强调，一定要教会患者自我检查内瘘，让患者每天起床后摸一摸内瘘的震颤，只要震颤消失立刻就诊，我碰到发病24小时以内就诊的患者，处理成功率能达到90%以上，而发病超过72小时才来的患者，成功率直接降到50%以下，早诊的价值远胜过任何先进的治疗技术。

2影像学评估2.1床旁彩色多普勒超声这是目前内瘘血栓评估的首选手段，我现在处理任何一例内瘘血栓，术前都必须做床旁超声，它可以清晰明确血栓的范围、血栓的分期，还能准确找到血栓上游或者下游的原发狭窄病变，评估流入道和流出道的通畅性，完全满足术前评估的需求，而且无创、经济、可床旁完成，非常适合急诊评估。2.2.2数字减影血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)主要用于怀疑存在中心静脉狭窄、或者超声评估不清的高位内瘘病变，作为介入或者开放手术前的补充评估手段。

3血栓的分型分期为了方便后续治疗方案选择，我通常将血栓按两个维度分型：

3血栓的分型分期3.1按发病时间分期①急性血栓：发病时间<72小时，血栓尚未机化，是处理的黄金时期；②亚急性血栓：发病时间3天~2周，血栓部分机化，处理难度有所上升；③慢性血栓：发病时间超过2周，血栓已经完全机化并与血管壁粘连，开通难度大，成功率低。

3血栓的分型分期3.2按血栓累及范围分型①局灶性血栓：血栓长度<3cm，多局限在吻合口或者狭窄段周围；②节段性血栓：血栓长度3~8cm，累及部分流出道；③全段血栓：整个内瘘血管从吻合口到静脉流出道完全堵死，处理难度大。完成规范的诊断评估之后，我们就要根据患者的血栓分期、血管条件、身体状态，选择个体化的处理方案，接下来我就给大家详细讲不同情况下的处理策略，这也是我26年临床经验的核心总结。03ONE内瘘血栓形成的个体化处理方案

1非手术溶栓治疗1.1适应症仅适用于发病24小时以内的局灶性小血栓（血栓长度<2cm）、以及不能耐受有创操作的高龄高危患者，对于血栓范围大、发病时间长的患者，不推荐首选非手术治疗。

1非手术溶栓治疗1.2操作方法我通常采用超声引导下局部穿刺给药，尿激酶20~50万单位加入生理盐水50ml，局部静脉泵入6~12小时，用药期间监测凝血功能，维持纤维蛋白原在1.0g/L以上，避免出血风险。我每年大概会碰到10~15例符合适应症的患者，溶栓成功率大概在70%左右，成功后不用再做手术，患者获益很大。

1非手术溶栓治疗1.3禁忌症近期有活动性出血、3个月内有脑出血史、严重出血性疾病的患者，绝对不能选择溶栓治疗。

2介入微创治疗介入微创目前已经成为急性内瘘血栓的一线首选治疗方案，我中心现在大概80%的急性内瘘血栓都采用介入处理，创伤小、恢复快，术后1~2天就可以穿刺透析。

2介入微创治疗2.1经皮导管溶栓联合机械碎栓术适应症是发病72小时以内的急性血栓，血栓长度<6cm，操作方法是超声引导下置入溶栓导管，持续局部溶栓同时配合导管碎栓，血栓清除之后再用球囊扩张处理原发的狭窄病变，我中心这种治疗的即时开通率可以达到85%以上。去年我处理过1例62岁透析8年的患者，早上发现内瘘震颤消失，发病8小时就到我院，超声发现吻合口上方狭窄，血栓长3cm，我们做导管溶栓碎栓之后球囊扩张狭窄，术后24小时就穿刺透析，用到现在已经1年多了，内瘘功能一直很好。

2介入微创治疗2.2经皮腔内血管成形术(PTA)联合手工挤栓这个方法操作简单，费用低，适合基层中心推广，适合急性血栓累及范围不大的病例，就是超声定位后，挤压揉碎血栓，再球囊扩张狭窄，我刚工作的时候没有专门的取栓导管，经常用这种方法，即时开通率也能达到80%左右，非常实用。

2介入微创治疗2.3机械性取栓专门的取栓装置比如Arrow取栓导管，适合血栓长度较长、高出血风险不能溶栓的患者，可以直接把血栓拉出体外，不用大剂量溶栓，出血风险低，缺点就是费用相对偏高。

2介入微创治疗2.4介入治疗的常见并发症处理①穿刺点出血或血肿：绝大多数局部加压包扎就可以控制，少数大血肿需要切开引流；②远端动脉栓塞：非常少见，多是碎栓过程中栓子脱落导致，一旦发生需要急诊手术取栓；③血栓复发：最常见的原因就是原发狭窄处理不彻底，这里我要强调一个我几十年总结的原则：处理血栓只是治标，处理基础狭窄才是治本。我刚工作的时候，很多时候取完栓就结束了，没有处理狭窄，结果半年内复发率超过50%，现在我们常规处理原发狭窄后，两年通畅率提高了近40%，这个经验教训大家一定要记住。

3开放手术治疗开放手术是介入治疗失败后的备选方案，也是没有介入条件的基层单位的主要治疗手段。

3开放手术治疗3.1适应症介入开通失败、血栓范围广泛合并血管解剖异常、或者中心没有介入设备的单位，都可以选择开放手术。

3开放手术治疗3.2常见手术方式①切开取栓联合吻合口重建：最常用，适合吻合口狭窄合并血栓的病例，切开皮肤找到吻合口，取出新鲜血栓，切除狭窄的内膜段，重新吻合血管，我中心这种手术的即时开通率也能达到80%以上，我刚工作的前15年，大部分血栓都是这么处理的，很多患者用了十几年都没问题；②内瘘搭桥转流术：适合全段内瘘血管都有病变，无法原位重建的患者，可以选用自体大隐静脉或者人工血管搭桥，重建内瘘；③内瘘切除结扎术：适合血栓合并严重感染、脓毒血症的患者，急诊切除感染的内瘘，控制感染后再对侧重建新的内瘘。

3开放手术治疗3.3开放手术的注意事项取栓的时候动作一定要轻柔，避免暴力牵拉损伤血管内膜，取栓后要用肝素盐水反复冲洗远端血管，确认没有残留血栓再吻合，否则很容易复发。

4特殊类型内瘘血栓的处理4.1人工血管内瘘血栓人工血管血栓几乎都继发于吻合口狭窄，首选介入取栓联合PTA，即时开通率可以达到80%左右，复发后再考虑开放手术搭桥；

4特殊类型内瘘血栓的处理4.2慢性机化性血栓发病超过2周的血栓，已经完全机化和血管壁粘连，溶栓、取栓成功率都很低，我26年只碰到不到5例成功开通的，所以除非患者血管条件极差无法重建新内瘘，不推荐强行开通，直接重建新的内瘘性价比更高。血栓开通成功只是治疗的第一步，术后规范的管理和血栓复发的预防，才是长期维持内瘘通畅的关键，接下来我们讲术后的长期管理策略。04ONE术后管理与血栓预防

1短期术后管理1.1生命体征和内瘘功能监测术后24小时内每4小时触摸一次内瘘震颤，观察局部有没有出血、肿胀，一旦震颤消失要立刻评估有没有再次血栓；

1短期术后管理1.2抗凝治疗术后常规给予低分子肝素抗凝3~5天，之后长期口服阿司匹林100mg/d，高凝状态的患者可以联合氯吡格雷，降低复发风险；

1短期术后管理1.3穿刺时机介入开通成功的患者，术后24小时就可以穿刺透析，开放手术的患者建议1~2周伤口愈合后再穿刺，避免吻合口漏。

2长期预防管理2.1患者自我管理宣教我反复强调，一定要教会患者每天自检内瘘震颤，震颤消失第一时间就诊，不要拖延，早来一天，成功率就高很多；

2长期预防管理2.2规律随访筛查所有维持性透析患者，每3~6个月做一次内瘘超声检查，测量内瘘血流量，一旦发现狭窄超过50%、血流量低于500ml/min，提前处理狭窄，不要等血栓形成再处理，预防远胜于治疗；

2长期预防管理2.3危险因素管控①调整干体重，避免透析中低血压，透析前收缩压低于100mmHg的患者适当减少超滤量；②控制血糖、血脂、血压，纠正高钙高磷和继发性甲状旁腺功能亢进，延缓血管病变进展；③规范穿刺技术，推广绳梯穿刺或者扣眼穿刺，避免区域穿刺反复损伤血管；④指导患者正确止血，透析后压迫止血力度以能摸到内瘘震颤、不出血为准，一般15~30分钟就可以松开，避免长时间用力按压。总结以上就是我从医26年，在内瘘血栓形成处理方面的全部临床经验总结，核心内容可以精炼概括为：动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，血栓形成是导致内瘘失功的最常见原因，内瘘血栓处理的核心原则是早发现、早评估、早干预，患者就诊时间直接决定开通成功率。