住院病历书写与质量管理规定

住院病历书写与质量管理规定一、总则（一）目的依据。为规范住院病历书写与质量管理，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》等法律法规制定本规定。（二）适用范围。本规定适用于本医疗机构所有住院病案的书写、管理、审核及监督工作。（三）基本原则。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合医疗诊疗规律，满足临床需要和法律法规要求。二、病历书写基本要求（一）内容完整性。病历书写应当包括门（急）诊病历和住院病历，住院病历包括入院记录、病程记录、出院记录、手术记录、特殊检查（治疗）记录等。各部分内容不得缺失，记录时间必须准确。（二）书写规范性。病历书写应当使用中文，文字工整，字迹清晰，不得涂改。确需修改时，应当在修改处签名并注明修改日期，不得销毁原记录。（三）时限要求。门（急）诊病历应当在患者就诊时完成，住院病历应当在规定时限内完成书写。入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录至少每日一次，手术记录应在术后24小时内完成。（四）电子病历要求。使用电子病历系统的，应当符合国家卫生行政部门规定的电子病历书写规范，数据录入应当准确无误，系统自动生成的记录内容应当与手工书写内容一致。三、病历书写具体规范（一）门（急）诊病历规范。包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。主诉应当简明扼要，现病史应当重点突出，体格检查应当系统全面。（二）入院记录规范。包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等内容。现病史应当按时间顺序记述，既往史应当重点记录慢性病、手术史、过敏史等。（三）病程记录规范。包括入院后每日病情变化、诊疗措施、医嘱调整、会诊意见、手术前后记录等。病程记录应当连续、系统，反映病情发展动态和诊疗过程。（四）出院记录规范。包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情转归、出院诊断、出院小结、医嘱等内容。出院小结应当总结住院期间的诊疗效果和注意事项。（五）手术记录规范。包括手术时间、手术名称、麻醉方式、手术经过、术中情况、术后处理、手术医师签名等。手术记录应当详细记录手术关键步骤和特殊情况处理。（六）特殊检查（治疗）记录规范。包括检查（治疗）时间、检查（治疗）名称、检查（治疗）过程、结果分析、医师签名等。记录内容应当与检查（治疗）报告一致。四、病历质量管理（一）分级管理。病历质量分为甲级、乙级、丙级三个等级，甲级病历为优秀病历，乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。各科室应当建立病历质量评分标准。（二）审核机制。实行科室内审核、病案室终审的双级审核制度。科室内审核由科主任负责，病案室终审由病案室主任负责。审核人员应当具备相应的专业知识和资质。（三）持续改进。定期开展病历质量检查，对发现的问题进行汇总分析，制定整改措施，并进行跟踪复查。每年至少开展两次全面的质量评估。（四）奖惩措施。对甲级病历的作者给予表彰奖励，对丙级病历的作者进行批评教育并责令整改。病历质量与医师年度考核、职称晋升挂钩。五、病历保管与利用（一）保管期限。住院病历保管期限为30年，特殊病历（如涉及医疗事故、传染病等）保管期限为永久。保管期满后按照规定进行销毁。（二）借阅管理。病历借阅应当履行登记手续，借阅人应当妥善保管，不得涂改、损毁。借阅期限不得超过30天，逾期未归还的应当追责。（三）复印管理。患者或者其授权代理人可以复印病历，复印时应当核对无误，并由复印人在复印件上签名。医疗机构应当提供复印服务，不得拒绝。（四）信息安全。电子病历系统应当设置访问权限，确保病历信息安全。严禁非法复制、传播病历信息，违反者依法承担法律责任。六、监督与责任（一）部门职责。医务科负责全院病历质量管理，病案室负责病历的整理、归档和保管，各科室负责本科室病历的日常管理。（二）医师责任。医师是病历书写的直接责任人，应当认真履行病历书写职责。对病历书写不规范、不及时造成不良后果的，应当追究相关责任。（三）培训教育。定期开展病历书写与质量管理培训，提高医务人员病历书写意识和能力。新入职医务人员必须接受病历书写培训并通过考核。（四）投诉处理。设立病历质量投诉渠道，对patient或他人关于病历质量投诉应当及时调查处理，并将处理结果告知投诉人。七、附则（一）解释