社区健康管理调查问卷

社区健康管理调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和健康管理需求，以便为大家提供更优质、更有针对性的健康服务，我们特开展此次社区健康管理调查问卷。您的回答对于我们的工作至关重要，请您根据实际情况认真填写。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！一、个人基本信息1.您的性别：[]男[]女2.您的年龄：[]1825岁[]2635岁[]3645岁[]4655岁[]56岁及以上3.您的文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科及以上4.您的职业：[]机关事业单位工作人员[]企业员工[]个体经营者[]自由职业者[]退休人员[]学生[]其他（请注明）____________5.您的家庭人均月收入：[]2000元以下[]20014000元[]40016000元[]60018000元[]8001元及以上二、健康状况1.您目前是否患有以下慢性疾病（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]脑卒中[]慢性阻塞性肺疾病[]恶性肿瘤[]其他（请注明）____________2.您是否有以下不良生活习惯（可多选）：[]吸烟[]酗酒[]缺乏运动[]长期熬夜[]高盐饮食[]高糖饮食[]高脂饮食3.您是否有定期体检的习惯：[]每年至少体检一次[]每23年体检一次[]很少体检或从不体检4.您最近一次体检的时间是：[]近1年内[]12年前[]23年前[]3年以上5.您体检的主要项目通常包括（可多选）：[]血常规[]尿常规[]肝功能[]肾功能[]血脂[]血糖[]心电图[]胸部X光[]腹部B超[]其他（请注明）____________6.您是否有家族遗传病史（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]脑卒中[]恶性肿瘤[]其他（请注明）____________三、健康管理认知与需求1.您对社区健康管理的了解程度：[]非常了解[]比较了解[]一般了解[]不太了解[]完全不了解2.您认为社区健康管理应该包括哪些内容（可多选）：[]健康体检[]健康档案管理[]慢性病管理[]健康教育与宣传[]康复指导[]心理咨询与疏导[]其他（请注明）____________3.您是否愿意参与社区组织的健康管理活动：[]非常愿意[]比较愿意[]一般[]不太愿意[]完全不愿意4.您希望社区提供哪些健康管理服务（可多选）：[]免费健康体检[]健康讲座与培训[]运动指导与健身活动[]营养咨询与膳食指导[]中医养生服务[]家庭医生签约服务[]其他（请注明）____________5.您认为影响您参与社区健康管理活动的主要因素有哪些（可多选）：[]时间安排冲突[]缺乏兴趣[]对活动效果不信任[]活动地点不方便[]费用问题[]其他（请注明）____________6.您对社区健康管理服务的满意度：[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意7.您对社区健康管理服务有哪些建议和意见：____________________________________________________________________________________________________________________________________________四、医疗服务利用情况1.您平时看病首选的医疗机构是：[]社区卫生服务中心[]二级医院[]三级医院[]私人诊所[]其他（请注明）____________2.您选择该医疗机构的主要原因是（可多选）：[]距离近，方便[]医疗费用低[]医疗技术好[]服务态度好[]有熟悉的医生[]其他（请注明）____________3.您是否与社区卫生服务中心签订了家庭医生签约服务：[]是[]否4.如果您签订了家庭医生签约服务，您对签约服务的满意度：[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意5.您认为家庭医生签约服务应该包括哪些内容（可多选）：[]基本医疗服务[]健康管理服务[]预约转诊服务[]上门服务[]其他（请注明）____________6.您在就医过程中遇到的主要问题有哪些（可多选）：[]挂号难[]排队时间长[]医疗费用高[]医生态度不好[]检查项目过多[]药品短缺[]其他（请注明）____________五、健康生活方式1.您每周进行体育锻炼的次数：[]0次[]12次[]35次[]5次以上2.您每次体育锻炼的时间：[]少于30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]90分钟以上3.您主要的体育锻炼方式是（可多选）：[]散步[]跑步[]健身操[]太极拳[]游泳[]球类运动[]其他（请注明）____________4.您每天的睡眠时间：[]少于6小时[]67小时[]78小时[]8小时以上5.您的饮食是否规律：[]非常规律[]比较规律[]一般[]不太规律[]非常不规律6.您是否会关注食品的营养成分和健康信息：[]经常关注[]偶尔关注[]很少关注[]从不关注六、心理健康状况1.您在过去一个月内是否感到焦虑或抑郁：[]经常感到[]偶尔感到[]很少感到[]从未感到2.您缓解压力的主要方式是（可多选）：[]运动[]听音乐[]与朋友聊天[]旅游[]阅读[]其他（请注明）____________3.您是否接受过心理咨询或心理治疗：[]是[]否4.如果您有心理问题，您是否愿意寻求专业帮助：[]非常愿意[]比较愿意[]一般[]不太愿意[]完全不愿意七、老年人健康管理如果您是60岁及以上的老年人，请继续回答以下问题：1.您是否患有认知障碍（如老年痴呆）：[]是[]否2.您是否需要长期护理服务：[]是[]否3.您对社区提供的老年人健康管理服务的满意度：[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意4.您希望社区为老年人提供哪些特殊的健康管理服务（可多选）：[]定期上门健康检查[]康复护理服务[]老年痴呆筛查与干预[]老年营养指导[]老年心理关怀[]其他（请注明）____________八、儿童健康管理如果您家中有18岁以下的儿童，请继续回答以下问题：1.您的孩子是否按时接种疫苗：[]是[]否2.您是否带孩子进行过视力、听力、口腔等方面的检查：[]是[]否3.您对社区提供的儿童健康管理服务的满意度：[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意4.您希望社区为儿