急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎单病种调查表

脑梗死（住院）质・管理措施评价调研（试行）简表

医院名称:病案号:急诊时间：入院日期：出院日期:,

检查1检查2检查3检查4检查5检查6

媪

项目名称急诊入住6024小时48小时住院出院

号

记录分内之内之内期间日

1.1接诊时间（15分钟内）

卒中1.2神经功NIHSS评估值

1接诊能缺损评估Glasgow分值

流程1.3完成头颅CT、血常规、急

诊生化、凝血功能检查

组织纤溶酶激活剂评估

2（t-PA）/或尿激酶应用有禁忌症□

评估应用

无房颤□

3房颤患者的抗凝治疗

应用

入院48小时内阿司匹林有禁忌症□

4

或氯叱咯雷治疗应用

评估正常□

5评价血脂水平

用药

正常进食□

6评价吞咽困难

评价

7预防深静脉血栓正常行走□

预防医嘱

用药

评价记录

8康复评价与实施

实施医嘱

9卒中健康教育

无吸烟史□

10戒烟

指导教育

出院时使用阿司匹林或

11

氯口比咯雷

住院24小时内接受血管

12

功能评价

13住院总费用（元）其中药费（元）

有伴随疾病：______________________________________________________________

并发症：__________________________________________________________________

治愈口、好转口、无变化口、死亡口，

签名日期

脑梗死.填表说明

1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对六个时间点进行检查：分别为急诊、入

院60分钟内、入院24小（包含重症病人可以从急诊直接收入NICU\淮48小时内、

住院期间、出院日。

2.“□”代表在该时间段必须要检查的项目，其他项目则没有必要在该时间点检查。

3.每一个检查项目检查结果，在相应的框内“曲西不砺斗'表示已经执行。若是遇

有禁忌症而不能执行，则可在此框|有禁忌症口|内打“”后即可，本项指标同样视为通过。如果

其个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“口”空白表示即可。

4.对于某种检查项目,可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定

该项目为“是举例：对于“项目10:戒烟”，可以在住院期间进行，也可以在出院当天进行。

因此，只要在整个住院期间进行戒烟的咨询/辅导即可。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“5009・8~2可11*”时必须有可靠的依据/

描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，

芬则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6.在“1.2神经功能缺损评估"MHSS评估值、Glasgow分值二者选一即可，在相应时

段填入具体“数值”。在“1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查”，以“头颅CT”

完成时间为准

7.评价用的病例ICD-10编码脑梗死ICD10I63

急性心肌梗塞质量管理措施评价调研（试行）简表

医院名称：病案号：入院日期：出院日期：

发病时间：_年_月_日时—分，到达急诊科时间：—年_月_日时—分

溶栓开始时间：年_月_日时—分，PCI完成时间：_年_月_日时—分

检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8

编

质量管理措施项目急诊入住30入住6090分之120分24小时住院

码出院日

记录分内之分内内之内之内期间

到达医院后即刻使用阿司有禁忌症口

1匹林（有禁忌者应给予氯

口比格雷）

胸片有肺水肿口无肺水肿口

实施左心室功

2CDFILVEFW40%

能评价LVEF240%口

□

再灌注治疗（有适应症）STEMI口,新发LBBB口、其它口

3.1实施溶栓治疗（有适有溶栓治疗适应症IA1IB口、2A口、2B口有禁忌症口

应症，无禁忌症）

33.2实施PCI治疗（有适有PCI适应症IA口、IB口、2A口、2B口有禁忌症口

应症，无禁忌症）

冠脉造影病变血管位置LAD口、LCX口、RCA口、LM口

狭窄程度□<50%,□50-75%,□75-99%,□完全闭塞

LM口、LM-LAD口、LAD口、LM-LCX口、LCX口、RCA口、

PCI靶血管

LM-中间支口、中间支匚

TIMI血流恢复程度口0级、口1级、口2级、口3级

3.3需要急诊PCI患者，有PCI适应症IA口、IB口、2A口、2B口

但无条件实施时，而转院。

到达医院后即刻使用B阻有禁忌症口

4

滞剂，无禁忌症者

阿司匹林B阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物

禁忌症者禁忌症者禁忌症者禁忌症者

5住院期间使用口有/口无□有，口无口有/口无□有/口无

未用未用

使用使用使用

未用口使用口未用口

□□□

□□

未用使用未用

使用使用

出院时继续使用未用口使用口未用口

6□□

□□□

健7.1戒烟健康辅导无吸烟史口

康

7教7.2控制危险因素

育

7.3坚持二级预防

8低密度脂蛋白胆固醇评估

9住院总费用（元）介入费药费

□存活：口生命体征□稳定/□不稳定□死亡：

口血液动力学：口稳定/口不稳定直接死因：

□心电学：□稳定/口不稳定

再灌注治疗诊疗结果

□心功能：口稳定/口不稳定

口心肌缺血：口控制/口未控制

□心跳骤停/心肺复苏□有/口无

10.1溶栓并发症治疗口10.2直接PCI并发症治疗口10.3心梗并发症治疗口

口脑出血：口是/口否口升血压治疗：□是/□否

□脑栓塞：口是/□否□抗心律失常治疗：

口消化道大出血：口是/□否□是/口否

口腹膜后出血/血肿：口是/□否口抗心衰治疗：□是/□否

口肌肉内大出血/血肿：口是/□否□抗心源性休克治疗：

口股动脉穿刺血管大出血/血肿：口是/口否口是/口否

10

□其他动脉大出血/血肿：口是/□否□抗机械并发症治疗：

口股动脉穿刺后动静脉瘦：口是/口否□是/□否

□输血：口是/口否口心肺复苏治疗□是/□否

口动脉栓塞：口是/□否□其他并发症：□是/口否

□深静脉血栓形成：口是/口否

口急性肺动脉栓塞：口是/口否

口其他并发症：口是/口否

11危险程度评价

NSTEMI危险分

TIMI危险评分(STEMI)分值或TIMI危险评分（NSTEMI）分值

层

1）年龄：65~74岁为21）之3个CAD危险因素（CAD家1、低危险组无合

族史，高血压，高胆固醇血症，糖1并症，血流动力学

>75岁3

尿病，吸烟）稳定，不伴有反复

2）糖尿病、高血压或心绞痛病史12）年龄：265岁1缺血的患者

3）入院时收缩压：＜100mmHg33）近7天使用阿司匹林1口是/口否

4)心率：>100次/min24）近24小时内发生心绞痛22次12、中危险组伴有

持续性胸痛，或反

5）CKMB或特异性肌钙蛋白水平

5）心功能（KKip分级川~IV级21复发作心绞痛的患

升高

者。口是/口否

6)体重<67kg16）ST段偏离基线NO.5mm13、高危险组并发

7）前壁心肌梗塞或LBBB17）前壁心肌梗塞或LBBB1心源性休克，急性

肺水肿或持续低血

8）从发病到再灌注治疗时间＞4h分18）先前冠脉狭窄N50%1

压口是/□否

总分总分评价日期：

实施PCI种类ICD-9-CM-3:36.01口、36.02口、36.04口、36.05口、36.05口、36.07口

签名日期

急性心肌梗塞（AMI）填表说明

1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对八个时间点进行检查：分别为急诊、入

院30、60、90、360分与24小时之内、住院期间，出院日。

2.代表在口该时间点必须要检查的项目，如7检查2（入院30分内必须要检查

的项目包括：2,3.1,3.2,3.3,4,各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。

又如检查2在3.3项目作了确认转院之后，即示全表终止检查。

3.每一个检查项目检查结果，是在相应的框内填入具体时间（如用24小时制表达到分）

“200982舁14・02”表示己经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框|有禁忌症口|内打

“，后即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描

述其已执行，则用在框内“匚”空白表示即可。

4.对于某种检查项目可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定

该项目为“2009・825»14»02（；举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1健康辅导7.2控制

危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间、或出院日进行均可，因此，只要在整个住

院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或普罡运史有明确记载时方可被认可。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定也009825”牛02卜时必须有可靠的依据/描

述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否

则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6.再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打7,即可。凡在其它项目中有“口”

者若是则在□内打J即可。

7.实施溶栓/或PCI治疗（有适应症，无禁忌症）：先迂有溶栓/或PCI适应症IA口、旧

口、2A口、2B□内打V后，再在执行对应时间框内填入“2009・8~25~14・0%

在“6、与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“口”内

打“”即可。

8.实施PCI种类可选择：ICD・9・CM・336.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶

栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂

直接由冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗

脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入

9.HTIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI入NSTEMI危险分层”为三

选其一即可，第一、或等二项尚需自行将各项的数值相加后填入

10.急性心肌梗死ICD10121.0-121.3,121.4,121.9

心力衰竭（CHF□AHFO）质■管理措施评价调研（试行）简表

医院名称：病案号入院日期：出院日期：

检查1检查2检查3检查4检查5

编

质量管理措施项目急诊住院住院出院前

码出院日

记录24h内1-2周1周

胸片

实施左心室功能有肺水肿口无肺水肿口

评价

1CDFI

LVEF“0%口LVEF<40%0

NYHA心功能分级（I、II、川、能级）

6分钟步行试验（重度、中重度、轻度）

利尿剂+钾剂有禁忌症口

2

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血有禁忌症口

3

管紧张素||受体拮抗剂（ARB）

B-受体阻滞剂（有适应症，若无禁忌有禁忌症口

4

症者）

醛固酮拮抗剂（重度心衰一口）有禁忌症口

5

利尿剂ACEIB■阻滞醛固酮其它

住院期间维持使用（有适应症，若无

钾剂/ARBs剂拮抗剂药品

6禁忌症者）有明示

出院时继续使用（有适应症，若无禁

7

忌症者）有明示

非药物治疗CRT临床应用适应症

8要有严格适ICD临床应用适应症

应症

健9.1建议治疗基础心脏病有明示

康9.2控制危险因素

教9.3限盐、适量饮食、控制液体入

9

育量

服9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治

务呼吸道感染

住院总费用

10其中药费CRT或ICD费

（元）

bi院诊断：伴随疾病：

治愈口、好转口、无变化口、死亡□、心源性死亡口，

签名日期心力衰竭

（HF）-填表说明

1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对五个时间点进行检查：分别为急诊记录、

住院24小时之内、住院1-2周、出院前1周，出院日。

2.“□”代表在该时间点必须要检查的项目。

3.每一个检查项目检查结果，在相应的框内“2009-8-25・14・02”表示已经执行。若是遇

有禁忌症而不能执行，则可在此框|有禁忌症口|内打V后即可，本项指标同样视为通过。如果

其个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“口”空白表示即可。

4.“NYHA心功能分级（I、II、III、IV级）、或6分钟步行试验（重度、中重度、轻度）”

二选一即可，在相应时段框内“口”填入"I、II、III、IV线，或重度、中重度、轻度"

附件：NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状；II级，日常活动出现心衰症状，

呼吸困难、乏力；川级，低于日常活动出现心衰症状；IV级，在休息时出现心衰症状

6分钟步行试验：重度心衰：6分钟步行距离＜150m;中重度心衰：150~450m;轻度心

衰：＞450m

在“6、与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“口”内

打””即可

5.对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该

项目为“是'3举例：对于“项目9为患者提供健康教育：9.1建议治疗基础心脏病有明示、9.2

控制危险因素、9.3限盐、适量饮食、控制液体入量、9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼

吸道感染”，可以在住院期间、或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供健

康教育即可，但在护理记录中有明确记载时方可被认可。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“2碗嬴入02［时必须有可靠的依据/

描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，

在则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6.评价用的病例ICD-10编码心力衰竭ICD10I50（不包括非心源性的心力衰竭和

各种疾病的终末情况，并除外心功能II级）

肺炎（住院）质量管理措施评价调研（试行）简表

医院名称：病案号入院日期：出院日期：u

检查1检查2检查3检查4检查5检查6

编

质量管理措施项目急诊入院24入住治疗72出院前

码出院日

记录小时内ICU小时之后1-2周

符合入院标准

住院

符合重症/入住ICU标准

治疗

有基础疾病或相关因素

1病情严重指数PSI评分值

严重

程度CURB-65评分值

评估

2氧合评估

3.1住院24小时以内采集

病源

血、痰培养

3学检

3.2在首次抗菌药物治疗

测

前采集血、痰培养

4.1入院4小时内接受抗菌

抗菌

药物治疗

4药物

4.2入院6小时内接受抗菌

时机

药物治疗

7.3入院8小时内接受抗菌

药物治疗

5.1重症/ICU患者起始抗

起始菌药物选择

抗菌5.2非重症患者起始抗菌

5

药物药物选

选择5.目标抗菌药物的治疗选

择

初始治疗72小时后无效者，重复有效

6

病原学检查□

7抗菌药物疗程（天数）

8符合出院标准及时出院

健康教戒烟咨询

9

育服务健康辅导

10住院总费用（元）其中药费（元）

有伴随疾病：______________________________________________________

治愈口、好转口、无变化口、死亡口，

签名日期

肺炎.填表说明

1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对六个时间点进行检查：分别为急诊、入

院24小时内、入住ICU（当然病人可能从急诊直接收入ICU，抗菌药物治疗72小时、出

院前1-2周，出院日0

2.“匚二'代表在该时间点必须要检查的项目，如检查2（入院24小时内》必须要检

查的项目包括:1,2,3a,4a,4b,4c,5,5a,5b,9,10,11各项，其他项目则没有

必要在该时间点检查。

3.每一个检查项目检查结果，在相应的框内自09・8-25・14・0才'表示已经执行。若是遇

有禁忌症而不能执行，则可在此框|有禁忌症口|内打“”后即可，本项指标同样视为通过。如果

其个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“口”空白表示即可。

“严重指数PSI评分值、或CURB-65评分值”二选一即可，在相应时段框内填入

具体数值即可。

但对“8•初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查”如在国画|内打寸后即可，本项指

标同样视为通过。

“7.抗菌药物疗程（天数）”项目，则需填入使用天数。

4.对于某种检查项目,可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定

该项目为“是举例：对于“项目9:戒烟咨询/健康辅导”，可以在出院前1-2周进行，也可以

在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“减竺至1竺目时必须有可靠的依据/

描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，

否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6.评价用的病例ICD-10编肺炎ICD10J13-J15,J18

腕关节置换术质量管理措施评价调研（试行）简表

医院名称：病案号J入院日期：出院日期：手术日期

检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7

编

质量管理措施项目术后120h21d之21d出院

码术前术中

72h之内内之后日

首次手术：半髓口全魏口

手

或二次手术

术

1或翻修手术

选

或高难复杂手术

择

或双侧手术

抗菌药应用时机

一、二代头泡

预防抗菌药选择

其它类药

手术前一小时开始使用

手术时间N3小时追加一次□手术时间43h

2

术中出血量21500ml追加一次口出血量41500ml

术后72小时内结束使用

术后96小时内结束使用

术后120小时内结束使用

术后120小时之后继续使用

3预防术后深静脉血栓形成

4单侧手术输血量2400ml

5术后专业康复治疗

心脑血管系统

内科基础神经系统

6

疾病治疗糖尿病

其它

深静脉和肺栓塞

手术后并

7感染

发症治疗

其它并发症

手术前

8健康教育

手术后

9切口愈合：I甲

10住院21天内出院

11住院总费用（元）药费手术假体

术前诊断：___________________________________________________________

术前髓关节置换术Harris评分：左分，右分死亡口

置换关节型号：厂商：

签名：日期：

膝关节置换术质量管理措施评价调研（试行）简表

医院名称：病案号J入院日期：出院日期：手术日期

检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7

编

质量管理措施项目术后120h21d之21d出院

码术前术中

72h之内内之后日

首次手术

或二次手术

1手术或翻修手术

或高难复杂手术

双侧手术

抗菌药应用时机

一、二代头洵

预防抗菌药选择

其它类药

手术前一小时开始使用

手术时间23小时追加一次□手术时间《3h

2

术中出血量之1500ml追加一次口出血量W1500ml

术后72小时内结束使用

术后96小时内结束使用

术后120小时内结束使用

术后120小时之后继续使用

3预防术后深静脉血栓形成

4单侧手术输血量之400ml

5术后专业康复治疗

心脑血管系统

内科基础神经系统

6

疾病治疗糖尿病

其它

深静脉和肺栓塞

手术后并

7感染

发症治疗

其它并发症

手术前

8健康教育

手术后

9切口愈合：I甲

10住院21天内出院

11住院总费用（元）药费手术假体

术前诊断：___________________________________________________________

术前膝关节置换术Hss评分：左分，右分死亡口

置换关节型号：厂商：

签名：日期：

膝/髓关节置换术■填表说明

1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对七个时间点进行检查：分别为术前、术

中、术后72h、120h之内、21d之内、术后21d后、出院日。

2.“口’代表在该时间点必须要检查的项目

方法如门.术前”必须要检查的项目包括：首次（常规X或二次、或翻修、或高难复杂、

双侧手术五个选项，其他项目则无寸标记，则不必在该时间点检查。

又如“2.抗菌药应用时机'分别有六个时间点，而其中“术后72小时之内”纵向有三个可选

项，但“术后72小时之后继续使用”项目却有横向“术后72h、120h之内、21d之内、术后21d

后'四个时间点进行检查。

3.每一个检查项目检查结果，在相应的框内“|2009-8-25-14~01'表示已经执行。如果某

个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“□”空白表示即可。

4.在“手术时间超过3小时追加一次”卜手术时间43h|内打J,视为此项指标通，

在“术中出血量21500ml追加一次”的口出血量w1500ml内打J,也同样视为此项指标通过。

5.在“4.输血量大于400ml”的选项含意仅是指按照单侧输血量（包括术中加术后之和）

大于400ml,若是双侧，则是按照大于800mlo

6.“5.术后专业康复治疗”是指患者术后获得具有康复专业资质的技术人员（或由经过康

复专业技术培训的医师、护土）提供的专门康复服务，并在康复治疗记录中有明确记载时方

可被认可。

7.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定恤0982可144）2%必须有可靠的依据/

描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，

否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

7.关节置换术前的评分是必填，作为衡量质量重要依据之一，并在病程记录中有明确

记载时方可被认可。

8.评价用的病例ICD-10编码

髓关节置换术ICD9-CM-381.51-52

膝关节置换术ICD9-CM-381.54

冠状动脉旁路移植术质星管理措施调研表（试行）简表

医院名称:病案号J入院日期：出院日期：手术日期?

检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7

质量管理措施项目术后120h21d21d出院

术前术中

72h之内之内之后日

实施手术前的危险评估□轻度危险口中度危险□高度危险

低分子肝素

阿斯匹林、氯叱格雷

1术前准备

出阻滞剂

用药

ACERARB

其它

□单纯性CABG

手术适应证：□CABG+非冠脉造影病变血管位置

2

□急症口择期CABG心脏手LAD口、LCX口、RCA口、LM口

术

选择搭桥的旁路乳房内动脉

3

血管其它旁路血管

抗菌药应用时机

一、二代头泡

预防抗菌药选择

4其它类药

手术前一小时开始使用

手术时间23小时追加一次口手术时间W3h

术中出血量21500ml追加一次口出血量S1500ml

术后72小时内结束使用

术后96小时内结束使用

术后120小时内结束使用

术后120小时之后继续使用

5术后活动性出血或血肿再手术•

围术期心肌缺血

手术心律失常

后出切口感染

6

现并深层、或腔隙内感染

发症神经系统等生理和代谢紊乱

其它

健康手术前

7

教育手术后

8切口愈合：I甲

9住院21天内出院死亡

10住院费用（元）手术费药费

签名：联系电话：日期：

冠状动脉旁路移植术：填表说明

1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对七个时间点进行检查：分别为术前、术

中、术后72h、120h之内、21d之内、术后21d后、出院日。

2.“匚（’代表在该时间点必须要检查的项目

方法如：“检查1”必须要检查的项目包括：1.到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌

注治疗与2.手术适应证与CABG急症手术指征的二项内容，其他项目则无“O”标记，则没

有必要在该时间点检查。

又如“2.抗菌药应用时机”分别有六个时间点检查，而其中“术后72小时之内”纵向有三个

可选项，但“术后72小时之后继续使用”项目却有横向“术后72h、120h之内、21d之内、术

后21d后”四个时间点进行检查。

又如“6.手术后出现并发症”分别有五个时间点检查

3.每一个检查项目检查结果，在相应的框内“2009-8-25J4-02”表示已经执行。如果某

个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“口”空白表示即可。

4.在“手术时间超过3小时追加一次']□术时间4套h|内打",视为此项指标通，

在“术中出血量500ml追加一次”的口出血量41500ml内打。,也同样视为此项指标通过。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定“卜009・8~2可1西''时必须有可靠的依据/