医学26年：大咯血介入治疗指征 查房课件

一、大咯血的临床基础与介入治疗的定位演讲人2026-05-02

CONTENTS大咯血的临床基础与介入治疗的定位介入治疗前的核心评估流程——指征判断的前提大咯血介入治疗的核心指征——分层与个体化判断介入治疗的禁忌证：严格把控的安全底线临床常见的介入指征误区——结合我的经验分享目录

医学26年：大咯血介入治疗指征查房课件各位同仁，大家好。作为一名在呼吸介入领域深耕了26年的临床医师，今天借着科室大查房的契机，我想结合自己经手的120余例大咯血介入病例，跟大家系统梳理一下大咯血介入治疗的指征问题。大咯血是呼吸内科常见的急危重症，致死率极高，传统内科治疗往往难以快速有效控制出血，而介入治疗凭借微创、精准、见效快的优势，已经成为大咯血急救的核心手段之一。但很多年轻医师对介入治疗的指征把握不准，要么过度干预，要么延误救治时机，今天我们就从临床实际出发，层层递进地讲清楚这个问题。01ONE大咯血的临床基础与介入治疗的定位

大咯血的定义与临床分型通用定义与分层标准目前国内临床通用的大咯血诊断标准，源自中华医学会呼吸病学分会制定的《咯血诊断与治疗指南》：24小时内咯血量≥500ml，或单次咯血量≥100ml，且排除了口鼻部出血、上消化道出血流入气道的假性咯血。我在临床中会进一步将咯血量细化为三级：轻度咯血（<100ml/24h）、中度咯血（100~500ml/24h）、重度咯血（≥500ml/24h或单次≥100ml），其中重度咯血也就是我们常说的大咯血，致死风险最高。需要注意的是，部分患者单次咯血量虽不足100ml，但反复出现且伴有窒息前兆，也需按照大咯血流程处理。临床分型

大咯血的定义与临床分型通用定义与分层标准按照起病急缓可分为急性（起病<24小时）、亚急性（起病1~7天）、慢性（起病>7天）；按照病因可分为支气管扩张相关性、肺结核相关性、肺癌相关性、肺血管畸形相关性、外伤/术后相关性等类型——这一点非常重要，不同病因的出血血管和治疗指征完全不同。比如我早年在基层医院碰到的一例肺结核患者，空洞位于右上叶尖后段，侵蚀了支气管动脉分支，导致单次咯血量达200ml，这就是典型的结核相关性大咯血。

介入治疗在大咯血救治中的核心地位传统内科治疗主要包括体位引流、垂体后叶素静滴、酚妥拉明扩血管、输血补液等，但其有效率仅为30%~40%，且存在诸多不良反应：比如垂体后叶素可诱发高血压、心律失常、心肌缺血，对于合并冠心病的老年患者风险极高。外科开胸手术止血虽然彻底，但创伤大、术后并发症多，仅适用于介入治疗无效且出血部位明确的患者。而支气管动脉栓塞术（BAE）作为介入治疗的核心手段，通过经皮穿刺股动脉，将导管送至出血的支气管动脉，注入栓塞剂封堵出血血管，可在30分钟内完成止血，且微创、可重复，目前已经成为药物治疗无效的大咯血患者的首选救治方案。我统计过自己经手的病例，BAE的即刻止血成功率超过95%，远期复发率仅为15%左右，整体预后远优于传统治疗。02ONE介入治疗前的核心评估流程——指征判断的前提

介入治疗前的核心评估流程——指征判断的前提在确定介入指征之前，我们必须先完成一套完整的术前评估，避免盲目操作带来的风险。这套评估流程分为三个层级：快速急救评估、病因与出血定位评估、基础状态评估。

快速急救评估：优先保障生命体征稳定生命体征监测：接诊大咯血患者时，首先要快速测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。一般来说，收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血氧饱和度<90%，提示患者已经出现失血性休克，必须立即建立双静脉通路，快速补液输血，同时紧急安排介入治疗。比如2019年我接诊的一例78岁支气管扩张患者，来院时血氧饱和度仅76%，血压85/52mmHg，我们没有先等待内科药物调整，而是直接将患者送入介入手术室，一边补液一边完成血管造影，最终找到了左侧下叶的出血动脉，栓塞后患者血压很快回升至正常范围。窒息风险评估：窒息是大咯血最常见的致死原因，发生率约为10%~20%。我们可以通过患者的临床表现快速判断：比如出现烦躁不安、端坐呼吸、喉鸣音、语不成句、口唇发绀，或者突然出现咯血停止、呼吸急促、意识障碍，都提示窒息风险极高。对于已经发生窒息的患者，必须立即进行气管插管清理气道，同时紧急行介入止血，这是绝对不能拖延的。

快速急救评估：优先保障生命体征稳定初步出血部位判断：结合患者的既往病史和胸部影像学结果，初步判断出血部位。比如支气管扩张患者多为双侧下叶基底段出血，肺结核患者多为上叶尖后段、下叶背段出血，肺癌患者多为肿块所在的肺叶出血。这一步可以帮助我们在介入操作时更有针对性地寻找出血血管。

病因与出血定位评估：明确出血血管是关键胸部影像学检查：胸部CT平扫可以发现支气管扩张、肺部空洞、肿块等病变，增强CT则可以显示异常扩张的支气管动脉、假性动脉瘤、肺动静脉畸形等出血源。我在临床中发现，增强CT的出血定位准确率可达80%以上，对于准备行介入治疗的患者，必须常规行胸部增强CT检查。支气管镜检查：支气管镜可以直接观察到气道内的出血部位，同时可以进行局部止血，但对于大咯血患者，支气管镜操作可能会加重出血，因此必须在介入手术室准备就绪、且患者生命体征稳定的情况下进行。比如2021年的一例患者，支气管镜发现右侧主支气管内有新鲜血液溢出，我们随后通过血管造影找到了右侧支气管动脉的出血点，栓塞后效果极佳。数字减影血管造影（DSA）：这是大咯血出血定位的金标准，也是介入治疗的核心步骤。通过DSA可以清晰显示支气管动脉、肋间动脉、内乳动脉等可能的出血血管，同时可以明确是否存在血管变异、共干等情况，为后续栓塞治疗提供精准依据。

基础状态评估：规避手术风险凝血功能与肝肾功能：对于合并肝硬化、血友病、长期口服抗凝药物的患者，必须先纠正凝血功能异常，否则栓塞治疗可能会导致出血风险增加。比如一例肝硬化合并大咯血的患者，术前我们给予了补充新鲜冰冻血浆和维生素K，将INR值调整至正常范围后再行介入治疗。造影剂过敏史：术前必须详细询问患者的造影剂过敏史，对于轻度过敏的患者，可以提前给予地塞米松、苯海拉明等抗过敏药物后再行造影；对于严重过敏且无法脱敏的患者，则属于介入治疗的绝对禁忌证。心肺功能评估：对于合并严重冠心病、心力衰竭、肺功能不全的患者，必须先请心内科、呼吸科会诊，评估患者能否耐受介入手术。比如一例65岁的慢性阻塞性肺疾病合并大咯血患者，术前我们评估其FEV1占预计值的30%，在介入手术过程中给予了无创呼吸机辅助通气，确保了手术安全。03ONE大咯血介入治疗的核心指征——分层与个体化判断

大咯血介入治疗的核心指征——分层与个体化判断这是本次查房的核心内容，我将按照绝对指征、相对指征、特殊人群指征三个层级进行讲解，同时结合临床病例说明。

绝对指征：必须紧急实施介入治疗的情况绝对指征指的是患者存在致命性出血风险，若不及时干预将在短时间内危及生命，具体包括以下4种情况：规范内科治疗无效的致命性大咯血：指24小时咯血量≥1000ml，或单次咯血量≥300ml，且经过规范的内科药物治疗（包括垂体后叶素、酚妥拉明、氨甲环酸等）24小时以上仍无法控制出血的患者。这类患者的死亡率极高，必须立即行介入治疗。比如2015年的一例48岁支气管扩张患者，24小时咯血量达到了1200ml，内科治疗后仍有大量咯血，我们紧急行介入治疗，造影发现双侧支气管动脉均有出血，先后栓塞后患者的咯血量立即停止。

绝对指征：必须紧急实施介入治疗的情况出现窒息前兆或已发生窒息的患者：如前文所述，窒息是大咯血最致命的并发症，一旦出现窒息前兆或已经发生窒息并复苏成功的患者，必须立即行介入治疗，同时配合气道管理。比如2018年的一例52岁肺结核患者，突然出现咯血停止、意识丧失，我们立即进行了气管插管，吸出了约500ml的血凝块，随后送入介入手术室，造影发现右上叶支气管动脉的假性动脉瘤破裂出血，栓塞后患者很快恢复了自主呼吸。反复大咯血，药物治疗难以控制的患者：指近1年内反复发作≥3次大咯血，每次咯血量≥100ml，且每次内科治疗仅能暂时控制出血，停药后很快复发的患者。这类患者的出血风险极高，随时可能出现致命性大咯血，因此即使是中等量咯血，也可以考虑提前行介入治疗，避免出现紧急情况。

绝对指征：必须紧急实施介入治疗的情况外科手术禁忌或拒绝手术的患者：对于合并严重心肺功能不全、无法耐受开胸手术的患者，或明确拒绝外科手术的患者，介入治疗是唯一有效的止血手段。比如一例72岁的肺癌合并大咯血患者，既往有心肌梗死病史，外科手术风险极高，我们选择了支气管动脉栓塞术，成功控制了出血，延长了患者的生存期。

相对指征：需要结合个体化情况判断的情况相对指征指的是患者存在明确的出血风险，但尚未达到致命性程度，需要结合患者的基础疾病、出血病因、药物治疗反应等综合判断是否行介入治疗，具体包括以下4种情况：中等量咯血，内科治疗效果不佳的患者：指24小时咯血量在100~500ml之间，经过规范内科治疗48小时以上仍有间断咯血，且CT或支气管镜明确了出血部位的患者。这类患者如果继续内科治疗，可能会进展为大咯血，因此可以考虑行介入治疗，提前规避风险。比如2020年的一例36岁支气管扩张患者，24小时咯血量约300ml，使用垂体后叶素后仍有少量咯血，CT显示左侧下叶支气管扩张伴出血，我们行介入治疗后，患者的咯血症状完全消失。

相对指征：需要结合个体化情况判断的情况不明原因反复中量咯血，存在出血风险的患者：指患者反复出现中等量咯血，经过常规检查（包括胸部CT、支气管镜）仍未明确病因，但CT上发现有异常血管影、晕征、血管造影征等提示活动性出血的征象。这类患者的出血风险较高，可以考虑行预防性介入治疗，明确出血部位并栓塞。比如一例28岁的年轻患者，反复出现中等量咯血，胸部CT未发现明显病变，但增强CT显示右下肺有异常血管团，我们行血管造影发现了肺动静脉畸形，栓塞后患者未再出现咯血。合并凝血功能障碍的大咯血患者：指患者合并肝硬化、血友病、长期口服抗凝药物等导致凝血功能异常，内科药物治疗效果不佳的患者。这类患者的出血风险更高，介入栓塞可以直接封堵出血血管，减少出血风险，但需要在术前纠正凝血功能异常。比如一例60岁的肝硬化合并大咯血患者，术前INR值为1.8，我们给予了补充新鲜冰冻血浆后，将INR值调整至1.5以下，再行介入治疗，术后未出现出血并发症。

相对指征：需要结合个体化情况判断的情况肿瘤相关性大咯血，内科治疗无效的患者：指肺癌、纵隔肿瘤等侵犯支气管动脉或肺动脉导致的咯血，内科治疗效果不佳的患者。这类患者的出血多为持续性，且可能会进行性加重，介入栓塞可以快速控制出血，缓解症状，提高患者的生活质量。比如一例58岁的中央型肺癌患者，出现大咯血，内科治疗无效，我们行支气管动脉栓塞术，成功控制了出血，后续配合放疗和化疗，患者的生存期延长了约10个月。

特殊人群的介入指征：个体化调整的关键不同的特殊人群，其介入治疗的指征需要根据具体情况进行调整，以下是临床中常见的几种特殊人群：儿童大咯血患者：儿童大咯血的病因多为先天性肺血管畸形、支气管扩张、肺结核等，介入治疗的指征与成人类似，但需要注意剂量调整，避免损伤正常血管和周围组织。比如一例12岁的儿童患者，因先天性肺动静脉畸形导致大咯血，我们使用了微导管和明胶海绵颗粒进行栓塞，术后恢复良好，未出现并发症。妊娠妇女大咯血患者：妊娠妇女大咯血的治疗非常棘手，因为内科药物治疗可能会对胎儿造成影响，外科手术风险极高，因此介入治疗是首选的救治手段，但需要注意辐射防护。比如一例32岁的妊娠28周的妇女，因支气管扩张导致大咯血，我们在穿戴铅衣、铅围裙的防护下，行介入治疗，成功控制了出血，随后顺利分娩了一名健康的婴儿。

特殊人群的介入指征：个体化调整的关键老年大咯血患者（≥75岁）：老年患者多合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，内科药物治疗的不良反应较多，因此介入治疗的指征可以适当放宽。比如一例78岁的老年患者，因肺癌合并中等量咯血，内科治疗效果不佳，我们评估其心肺功能可以耐受介入手术，行支气管动脉栓塞术，术后患者的咯血症状得到控制，生活质量明显提高。免疫抑制患者大咯血患者：免疫抑制患者如移植术后、艾滋病患者等，容易合并肺部感染，如肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎等，导致咯血。这类患者的内科治疗效果不佳，且出血风险较高，因此介入治疗的指征可以适当放宽，只要患者生命体征稳定，就可以考虑行介入治疗。比如一例肾移植术后的患者，合并巨细胞病毒肺炎导致大咯血，内科治疗无效，我们行介入治疗后，成功控制了出血，后续配合抗病毒治疗，患者恢复良好。04ONE介入治疗的禁忌证：严格把控的安全底线

介入治疗的禁忌证：严格把控的安全底线虽然介入治疗是大咯血的有效救治手段，但并非所有患者都适合，以下是介入治疗的禁忌证：

绝对禁忌证严重的造影剂过敏，且无法进行脱敏治疗的患者；1严重的凝血功能障碍，无法通过药物纠正的患者；2终末期恶性肿瘤患者，预期生存期<24小时的患者；3广泛的肺血管病变，无法通过导管到达出血血管的患者，比如广泛的肺动脉栓塞、支气管动脉广泛变异且无法定位的患者。4

相对禁忌证轻度的造影剂过敏，经抗过敏药物处理后可以耐受的患者；轻度的凝血功能异常，经药物纠正后可以达到手术要求的患者；严重的心肺功能不全，需要呼吸机支持的患者，需要在ICU监护下完成介入治疗；支气管动脉与脊髓动脉共干的患者：这类患者如果不慎栓塞了脊髓动脉，可能会导致截瘫等严重并发症，因此需要使用微导管超选择插管，避开脊髓动脉后再行栓塞治疗，或者使用球囊阻断脊髓动脉血流后再进行栓塞。比如一例患者的造影显示支气管动脉与脊髓前动脉共干，我们使用了微导管将栓塞剂精准注入支气管动脉分支，避免了脊髓动脉的损伤，术后患者未出现神经系统并发症。05ONE临床常见的介入指征误区——结合我的经验分享

临床常见的介入指征误区——结合我的经验分享在26年的临床工作中，我碰到过很多年轻医师对介入指征把握不准的情况，总结下来主要有以下几个误区：（一）误区1：只有大咯血才需要介入治疗。很多年轻医师认为，只有咯血量≥500