肺癌术后疼痛管理专家共识（2026版）

肺癌术后疼痛管理专家共识（2026版）一、前言随着胸外科微创技术的飞速发展以及快速康复外科（ERAS）理念的广泛普及，肺癌手术的术式已从传统的标准开胸手术逐渐演变为电视辅助胸腔镜手术（VATS）及机器人辅助胸腔镜手术（RATS）。尽管微创技术在减小切口创伤方面取得了显著成效，但术后疼痛依然是影响患者预后、延长住院时间、增加医疗费用，并导致慢性术后疼痛（CPSP）发生的关键因素。肺癌术后疼痛机制复杂，涉及躯体性、内脏性及神经病理性疼痛的多重因素，且常因咳嗽、引流管刺激及胸腔内操作而被放大。为了进一步规范肺癌术后疼痛管理的临床实践，优化镇痛方案，提升患者舒适度与满意度，并减少阿片类药物相关不良反应，本共识在既往版本的基础上，结合最新的循证医学证据及2026年前的临床研究进展，对肺癌术后疼痛管理的评估、药物及非药物治疗、区域阻滞技术及特殊人群管理进行了全面更新与深入阐述。本共识旨在为胸外科医师、麻醉科医师、护理人员及疼痛管理专家提供具有科学性、实用性及可操作性的指导建议。二、肺癌术后疼痛的病理生理机制与分类深入理解肺癌术后疼痛的来源与性质是实施精准镇痛的前提。术后疼痛并非单一维度的生理反应，而是由多种机制共同作用的结果。1.疼痛的主要来源肺癌术后疼痛主要来源于以下几个方面：切口痛（躯体性疼痛）：源于皮肤、皮下组织、肌肉、肋骨骨膜及胸膜的切开与牵拉。在开胸手术中，肋骨撑开器对肋间神经的挤压与牵拉是剧烈疼痛的主要原因；在微创手术中，Trocar孔处的穿刺伤及切口周围的软组织损伤则是主要来源。内脏痛：源于肺实质的切除、支气管残端的处理、淋巴结清扫以及纵隔胸膜的刺激。内脏痛通常表现为弥散性的深部钝痛，定位不准确，常伴有自主神经反应（如心率增快、血压波动）。肋间神经痛（神经病理性疼痛）：术中直接损伤肋间神经、术后瘢痕组织压迫、炎症介质侵蚀以及肋骨骨折愈合过程中的神经刺激，均可导致神经病理性疼痛。此类疼痛常表现为烧灼样、电击样或针刺样痛感，若控制不佳，极易转化为慢性术后疼痛。2.疼痛的性质与转归术后疼痛通常分为急性疼痛（通常持续<7天）和亚急性疼痛（7天至3个月）。若疼痛持续超过3个月，则定义为慢性术后疼痛（CPSP）。肺癌术后CPSP的发生率较高，据文献报道，开胸手术后CPSP发生率可达30%-50%，微创手术约为10%-25%。预防CPSP的发生是本共识强调的重点之一，其核心在于急性期的充分镇痛与神经保护。三、疼痛评估与监测体系精准评估是疼痛管理的第一步。由于疼痛的主观特性，建立标准化、动态化且多维度的评估体系至关重要。1.评估工具的选择根据患者的认知状态及年龄，应选择不同的评估工具：单维度评估工具：视觉模拟评分法（VAS）：适用于大多数成年患者，通过一条100mm的直线让患者标记疼痛程度。数字评分法（NRS）：临床最为常用，患者用0-10的数字表示疼痛程度，0为无痛，10为剧痛。该法简单易懂，便于快速记录。语言评分法（VRS）：适用于对数字概念不清晰或文化程度较低的患者，分为无痛、轻度、中度、重度、剧痛。多维度评估工具：简式麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）：包含感觉类、情感类词目及现时疼痛强度（PPI），能更全面地评估疼痛的性质（如烧灼痛、绞痛）及情感反应，特别适用于怀疑存在神经病理性疼痛成分的患者。2.评估时机与流程疼痛评估应贯穿围手术期全程，避免仅在患者主诉疼痛时才进行被动处理。术前评估：记录基础疼痛状态，询问既往慢性疼痛史及镇痛药物使用史。术后即刻评估：患者恢复意识后立即进行首次评估。常规监测：在麻醉恢复室（PACU）期间每15-30分钟评估一次；回病房后，在静息状态下和咳嗽、深呼吸等动态状态下分别进行评估。爆发痛处理：静息NRS>3分或动态NRS>5分时，应视为镇痛不足，需立即干预，并在干预后30分钟复评。3.特殊类型疼痛的筛查对于术后持续疼痛且性质异常的患者，建议采用DN4（DouleurNeuropathique4questions）或IDPain量表进行神经病理性疼痛的筛查，以便及时调整治疗方案，加用抗神经病理性药物。四、围手术期镇痛的基本原则与策略肺癌术后疼痛管理应遵循“预防性、多模式、个体化”的核心理念，反对单一依赖阿片类药物的传统镇痛模式。1.预防性镇痛预防性镇痛是指在伤害性刺激（如手术切口）发生前给予镇痛措施，通过阻断外周及中枢神经的敏化，减少术后疼痛强度及镇痛药需求量。证据表明，术前使用COX-2抑制剂或加巴喷丁类药物，能有效降低术后急性疼痛评分并减少痛觉过敏。2.多模式镇痛多模式镇痛是指联合使用不同作用机制的镇痛药物或技术，作用于疼痛传导通路的不同靶点，从而产生协同效应，同时减少单一药物的不良反应。药物组合：通常包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、区域阻滞药物及小剂量阿片类药物。优势：在提供同等甚至更优镇痛效果的同时，显著降低阿片类药物引起的恶心、呕吐、呼吸抑制及肠梗阻风险，促进患者早期下床活动和咳嗽排痰。3.个体化镇痛个体化镇痛要求根据患者的年龄、体重、肝肾功能、合并症（如消化道溃疡、冠心病、阿片类药物滥用史）、手术方式（开胸vs.微创）及疼痛敏感度，制定量身定制的镇痛方案。例如，对于高龄frailty患者，应减少阿片类药物剂量并加强神经阻滞；对于有肾功能障碍的患者，需慎用非选择性NSAIDs。五、多模式镇痛的药物应用方案药物是疼痛管理的基础。合理配伍与规范化使用是保障安全与疗效的关键。1.非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚这两类药物是多模式镇痛的基石，若无禁忌证，应作为肺癌术后镇痛的基础用药，按时给药，而非按需给药。对乙酰氨基酚：机制：抑制中枢前列腺素合成。用法：术后常规使用，每次0.5g-1g，间隔6小时，每日总量不超过2g-4g（依据体重及肝功能调整）。对于肝功能异常者需减量或慎用。非甾体抗炎药：机制：抑制外周环氧化酶（COX），减轻炎症反应和组织水肿。药物选择：推荐使用选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布、塞来昔布）或静脉制剂（如氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇）。选择性COX-2抑制剂对血小板功能影响小，不增加术后出血风险，更适合胸外科术后使用。注意事项：应关注NSAIDs可能引起的肾功能损害、消化道出血及心血管风险。建议疗程控制在3-5天内，尤其是对于高龄及有溃疡病史者。2.阿片类药物阿片类药物仍是治疗中重度内脏痛的必备药物，但需遵循“最小有效剂量”原则。药物分类与选择：弱阿片类：如曲马多、可待因。适用于轻中度疼痛，或作为多模式镇痛的组成部分。曲马多具有抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取的作用，对神经病理性疼痛有一定辅助效果，但需警惕癫痫风险。强阿片类：如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮。通常通过患者自控静脉镇痛（PCIA）或皮下/肌肉注射给药。羟考酮对内脏痛效果较好。给药方式：患者自控镇痛（PCA）：推荐术后早期使用。参数设置需个体化，通常背景输注剂量宜低或不设，主要依靠单次冲击剂量（Bolus），锁定时间一般为5-10分钟，以防止蓄积中毒。不良反应防治：恶心呕吐：建议预防性给予5-HT3受体拮抗剂（如托烷司琼）或地塞米松。呼吸抑制：纳洛酮是特异性拮抗剂，需常规备用。瘙痒：可给予小剂量纳洛酮或抗组胺药。尿潴留：必要时需留置导尿管。3.辅助镇痛药物针对神经病理性疼痛成分或特定情况，辅助药物能发挥独特作用。抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林。术前或术后早期使用可减少术后痛觉过敏和慢性疼痛转化。普瑞巴林起效快，常作为首选，推荐剂量为每日75-150mg，分两次服用，需根据肾功能调整。皮质类固醇：地塞米松（常为5-10mg）可减轻手术区域水肿和炎症反应，具有辅助镇痛及抗恶心作用，但需关注血糖升高及伤口愈合风险，不建议长期使用。NMDA受体拮抗剂：氯胺酮。小剂量氯胺酮（0.2-0.5mg/kg或输注）可预防阿片耐受和痛觉过敏，适用于大剂量阿片类药物需求者或阿片类药物耐受患者。下表总结了常用术后镇痛药物的特点及推荐用法：药物类别代表药物作用机制推荐用法与剂量主要不良反应注意事项对乙酰氨基酚必理通、泰诺林中枢前列腺素抑制0.5g-1g/次，Q6h，PO/IV肝毒性每日总量不超过2g-4g，肝功异常者慎用NSAIDs帕瑞昔布、氟比洛芬酯外周COX抑制，抗炎帕瑞昔布40mgQ12hIV肾损、消化道出血、心血管风险避免与非选择性NSAIDs联用，疗程<3-5天弱阿片类曲马多弱μ受体激动+再摄取抑制50-100mg/次，Q6-8h，PO/IV恶心、眩晕、癫痫风险与SSRIs类药物联用需警惕5-HT综合征强阿片类舒芬太尼、吗啡强效μ受体激动PCA泵给药，或按需注射呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留严密监测呼吸，老年患者减量抗惊厥药普瑞巴林钙通道调节，抗神经痛75mgBID，PO头晕、嗜睡、外周水肿肾功能不全者需调整剂量皮质激素地塞米松强效抗炎5-10mgIV(单次或Q12h)血糖升高、伤口延迟愈合糖尿病患者需监测血糖六、区域阻滞技术在肺癌手术中的应用区域阻滞技术是胸外科术后多模式镇痛的核心组成部分，良好的神经阻滞可提供完善的躯体镇痛，大幅减少阿片类药物用量。1.椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞（PVB）是将局麻药注入椎旁间隙，阻滞该侧的脊神经根及交感干。优势：仅阻滞单侧，避免了双侧交感神经阻滞引起的低血压；对血流动力学影响小；不仅阻滞躯体痛，对部分内脏痛也有缓解作用；可留置导管进行持续术后镇痛。操作：可在超声引导下进行，提高成功率和安全性。常用药物为0.2%-0.5%罗哌卡因或布比卡因。地位：被认为是开胸手术及VATS手术镇痛的“金标准”之一，尤其适用于抗凝治疗有禁忌不能行硬膜外阻滞的患者。2.胸段硬膜外阻滞胸段硬膜外阻滞（TEA）曾是开胸手术镇痛的标准选择。优势：镇痛效果确切，能提供最完善的运动阻滞和交感阻滞，有助于扩张肺血管，改善通气/血流比值。劣势：操作难度相对较高，有硬膜外血肿、全脊麻等严重并发症风险；广泛的交感阻滞可能导致低血压和心动过缓；术后抗凝治疗会增加导管管理的难度。适用性：目前在微创手术中应用逐渐减少，但在巨大肿瘤切除、预计手术时间长或术后需机械通气的患者中仍有重要价值。3.筋膜平面阻滞随着超声技术的发展，筋膜平面阻滞因其操作简便、安全性高而备受青睐，尤其在微创手术中应用广泛。竖脊肌平面阻滞（ESP）：机制：将局麻药注射在竖脊肌深面与横突之间，药液可扩散至椎旁孔，阻滞脊神经背侧支、腹侧支及交通支。特点：穿刺点远离胸膜和椎管，安全性极高，无气胸风险。对侧胸壁及背部躯体痛效果良好，但对内脏痛效果不如PVB和TEA。适用于VATS手术及放置引流管处的镇痛。前锯肌平面阻滞（SAP）：机制：在前锯肌表面或深层注射局麻药，阻滞肋间神经的外侧皮支及前皮支。特点：主要覆盖侧胸壁和前胸壁区域，对于腋中线切口和引流管疼痛效果确切，常作为ESP或全身镇痛的补充。肋间神经阻滞（ICNB）与椎管内阻滞：术中直视下由外科医师进行肋间神经阻滞或冷冻肋间神经，虽然操作简单，但作用时间较短（除非置管或冷冻），且冷冻神经痛有争议，需谨慎选择。术中直视下由外科医师进行肋间神经阻滞或冷冻肋间神经，虽然操作简单，但作用时间较短（除非置管或冷冻），且冷冻神经痛有争议，需谨慎选择。4.区域阻滞技术对比阻滞技术镇痛范围内脏痛效果操作难度/风险阿片节俭作用推荐场景硬膜外阻滞(TEA)双侧、广泛优中/高(血肿风险)极显著开胸大手术、需扩冠治疗者椎旁阻滞(PVB)单侧、节段性良中(气胸风险)显著开胸及VATS手术，抗凝患者竖脊肌平面阻滞(ESP)单侧、较广泛中-良低中等VATS/RATS手术，高龄高危患者前锯肌平面阻滞(SAP)侧前胸壁差低中等引流管痛、切口痛补充阻滞七、非药物镇痛干预措施除了药物和神经阻滞，非药物干预在疼痛管理中扮演着不可或缺的角色，它们通过心理、生理调节来增强镇痛效果，促进康复。1.呼吸训练与物理治疗肺癌术后患者因疼痛不敢咳嗽，易导致肺不张和肺炎。通过指导患者进行正确的呼吸训练，不仅有助于肺复张，还能减轻疼痛。深呼吸与咳嗽技巧：教会患者用手或抱枕按压伤口，减轻胸廓震动引起的疼痛，然后进行深吸气后用力咳嗽。呼吸器训练：使用激励式肺量计（IS）进行吸气训练，每日多次，每次10-15分钟。体位管理：协助患者定期翻身，采取半卧位或健侧卧位，以减轻患侧胸壁张力。2.心理干预与睡眠管理疼痛与焦虑、失眠呈恶性循环。术后患者常伴有恐惧、焦虑情绪，降低了痛阈。认知行为疗法（CBT）：术前宣教，让患者了解疼痛是暂时的，镇痛是安全的，消除对阿片类药物成瘾的恐惧。音乐疗法与放松训练：播放舒缓音乐，引导患者进行渐进式肌肉放松，有助于分散注意力，减轻疼痛感知。睡眠保障：改善病房环境，减少夜间干扰，必要时给予短效助眠药，保证充足睡眠，利于疼痛恢复。3.物理因子治疗经皮神经电刺激（TENS）：通过刺激感觉神经，引起“闸门控制”效应，抑制疼痛信号传入。对切口周围的慢性疼痛有一定缓解作用。冷热疗法：局部冷敷可减轻切口周围的急性炎症反应和水肿，间接减轻疼痛；热敷可缓解肌肉痉挛。八、特殊人群的疼痛管理1.高龄患者（>75岁）高龄患者生理储备功能下降，药代动力学发生改变（脂肪组织增加、水分减少、肝肾清除率降低）。原则：“滴定”给药，从小剂量开始，缓慢增加。药物调整：阿片类药物敏感性增加，呼吸抑制风险高，首选芬太尼或舒芬太尼（因其不依赖肝肾代谢），避免使用哌替啶（其代谢产物去甲哌替啶有神经毒性）。NSAIDs使用需极其谨慎，防范肾衰竭和消化道出血。监测：加强意识状态及呼吸频率的监测。2.长期阿片类药物使用者对于术前因慢性疼痛长期服用阿片类药物的患者，术后常规剂量往往无效。策略：术前详细记录每日基础用量。术后镇痛方案应在基础用量的基础上追加“按需”剂量。建议使用PCA泵，背景输注剂量设为术前日用量的60%-80%，同时设置足够的冲击剂量。多模式强化：更加强调非阿片类药物（如加巴喷丁、氯胺酮、NSAIDs）的联合使用，以减少阿片类药物的耐受和剂量需求。3.肾功能不全与肝功能障碍患者肾功能不全：避免使用经肾脏排泄的药物或其活性代谢产物。禁用或慎用非选择性NSAIDs。可选用芬太尼、瑞芬太尼（主要经肝代谢）或阿芬太尼。肝功能障碍：避免使用主要经肝代谢且代谢产物活性高的药物（如吗啡）。首选瑞芬太尼或阿芬太尼，且需延长给药间隔。九、胸腔镜与机器人辅助手术的疼痛特点尽管VATS和RATS切口小，但并不意味着“无痛”。疼痛特征：VATS疼痛主要来源于操作孔的穿刺伤（尤其是肋骨扩器造成的肋骨微骨折）、引流管刺激及内脏损伤。机器人手术因机械臂操作力度大，可能造成较重的内脏痛和肋间神经牵拉伤。管理策略：切口局麻药浸润：术毕时由外科医师对各切口进行长效局麻药（如罗哌卡因脂质体）浸润，可提供长达24-72小时的切口镇痛。引流管管理：优化引流管放置位置，尽早拔除引流管。引流管周围肋间神经阻滞是控制引流管痛的有效手段。超前镇痛：术前30分钟给予NSAIDs或普瑞巴林。十、慢性术后疼痛（CPSP）的预防与管理CPSP是肺癌手术后的远期并发症，严重影响患者生活质量。1.危险因素患者因素：年轻、女性、术前已有慢性疼痛、焦虑抑郁状态、遗传易感性。手术因素：开胸手术（VATS相对低但仍有风险）、肋骨骨折、术中神经损伤、手术时间长。术后因素：急性期疼痛控制不佳（NRS>5分）、术后放疗/化疗。2.预防策略预防CPSP的关键在于急性期的充分镇痛和神经保护。围手术期加巴喷丁/普瑞巴林使用：多项Meta分析显示，围手术期使用普瑞巴林可显著降低开胸术后3个月和6个月的神经病理性疼痛发生率。椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞：持续的区域阻滞不仅能减轻急性痛，还能阻断外周敏化向中枢敏化的传递，降低CPSP风险。避免肋骨过度撑开：采用肌肉非损伤性开胸切口，保护肋间神经。氯胺酮的使用：小剂量氯胺酮具有抗痛觉过敏作用，可能预防CPSP。3