内科病情记录书写规范考试题库

内科病情记录书写规范考试题库1.患者，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，气促5年，加重伴发热3天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史15年。查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。入院后初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）”。请根据上述信息，书写一份完整的入院记录。答案与解析：一份完整的入院记录应包括以下部分：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。（2）主诉：患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。要求精炼，一般不超过20字。本例可写为：“反复咳嗽、咳痰20年，气促5年，加重伴发热3天”。（3）现病史：围绕主诉，详细记录本次疾病发生、发展、演变、诊疗经过及一般情况。包括：起病情况与时间；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）；伴随症状；发病以来诊治经过及结果；发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。本例需详细描述本次加重诱因（如受凉）、咳嗽咳痰性质（痰量、颜色、黏稠度）、气促程度（如活动耐量下降情况）、发热特点，以及院外用药情况。（4）既往史：记录与本次疾病相关的既往健康状况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。本例需重点记录COPD病史年限、平时用药（如吸入剂）、急性加重频率，以及有无高血压、糖尿病等其他病史。（5）个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者情况记录。本例为老年男性，需记录吸烟史（重要）、饮酒史、职业史（如有无粉尘接触）等。（6）体格检查：按照系统顺序，全面又突出重点地记录生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。本例需突出呼吸系统查体：口唇发绀、桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音低、啰音等。（7）辅助检查：记录入院前或入院后24小时内完成的与本次疾病相关的主要辅助检查结果。如本例可能有的血常规（提示感染）、动脉血气分析（评估氧合和酸碱状态）、胸部X线或CT等。（8）初步诊断：写在右侧下方。包括主要诊断（本次住院需要治疗的疾病）和其他诊断（并存疾病）。诊断应尽可能明确病因、病位、病理和功能。本例：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。若存在其他问题如“Ⅰ型呼吸衰竭”，也应列出。（9）书写医师签名：在右下角。2.患者，女性，48岁，因“上腹部隐痛不适3个月，黑便1周”就诊。胃镜检查示：胃窦部见一大小约1.5cm×2.0cm溃疡，边缘不规则，底部覆污苔，取活检3块。病理报告回报：“（胃窦）中分化腺癌”。患者已办理住院手续，拟行手术治疗。请为该患者书写一份首次病程记录。答案与解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：归纳总结患者最主要的病情特点，通常包括：①一般情况（年龄、性别、职业等）；②主诉及现病史摘要；③重要的既往史、个人史、家族史；④体格检查阳性体征和重要的阴性体征；⑤辅助检查的阳性结果。本例需突出：中年女性，慢性病程；上腹隐痛伴黑便；胃镜及病理确诊胃窦癌；查体可能存在的上腹部压痛、贫血貌等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的病例应列出鉴别诊断并进行分析。本例诊断明确，需列出诊断依据：①症状：上腹隐痛、黑便（提示出血）；②胃镜及病理检查结果（确诊依据）。鉴别诊断可简略提及需与良性胃溃疡、胃淋巴瘤等鉴别，但已有病理确诊，故重点在诊断依据。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗、护理等计划。本例应包括：①进一步完善术前检查（如腹部增强CT、超声内镜、肿瘤标志物、心肺功能评估等）以明确分期和评估手术耐受性；②对症支持治疗（如纠正贫血、营养支持）；③择期行胃癌根治术；④与患者及家属沟通病情，告知手术必要性及风险。3.在书写“现病史”时，关于“发病以来一般情况”的描述，以下哪项是最规范、最全面的？A.发病以来，患者精神、食欲尚可，大小便正常。B.发病以来，患者精神稍差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显变化。C.精神可，食纳眠可，二便调。D.发病以来，患者一般情况差。答案与解析：B。解析：病情记录要求客观、具体、准确。“一般情况”应具体描述精神、食欲、睡眠、大小便、体重等关键信息的变化，避免使用“尚可”、“可”、“调”等模糊词语，更不能用“一般情况差”一笔带过。B选项具体描述了精神、食欲、睡眠、大小便、体重五个方面，且使用了相对客观的描述词（稍差、减退、欠佳、无明显异常、无明显变化），符合规范。4.患者，男性，72岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院后予吸氧、心电监护、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，并紧急行冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入支架1枚。术后患者胸痛缓解，安返病房。请为术后第一天的该患者书写一份日常病程记录。答案与解析：日常病程记录需记录患者当前病情变化、重要的辅助检查结果及分析、诊疗操作情况、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。本例术后第一天病程记录应重点包括：（1）日期与时间。（2）患者当前主观感受：如胸痛是否完全缓解，有无心悸、气短、呼吸困难等。（3）体格检查重点：生命体征（特别是血压、心率）、心肺听诊（有无新发杂音、啰音）、穿刺部位（桡动脉或股动脉）有无血肿、渗血，足背动脉搏动情况。（4）重要的辅助检查结果：如术后心电图动态演变、心肌酶谱峰值及变化趋势、血常规、凝血功能等。（5）治疗情况：继续抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物等治疗。记录静脉输液情况、用药后反应。（6）病情分析：评估PCI手术效果，心肌梗死面积，心功能状况，有无并发症（如心力衰竭、心律失常、出血等）。（7）后续诊疗计划：如卧床休息时间、穿刺侧肢体制动要求、后续药物治疗方案、康复计划、需复查的项目等。（8）医师签名。5.关于“既往史”中“过敏史”的记录，以下哪种方式是正确的？A.否认药物及食物过敏史。B.过敏史：无。C.对“青霉素”过敏，表现为皮疹。D.有“过敏史”，具体不详。答案与解析：C。解析：过敏史必须具体、明确。如果确实没有过敏，应记录为“否认药物及食物过敏史”。如果存在过敏，必须写明过敏物质（如青霉素、头孢菌素、磺胺类、某种食物等）以及过敏反应的具体表现（如皮疹、瘙痒、过敏性休克、呼吸困难等）。A选项是规范的否定记录。B选项过于简单。C选项是规范的具体记录。D选项“具体不详”属于无效记录，必须追问清楚后补记。6.患者，女性，35岁，因“发现血压升高1年，头晕、乏力1周”入院。入院诊断：高血压病2级（中危）。入院后给予降压治疗。今日上午查房，患者诉头晕较前明显好转，无头痛、恶心。查体：BP130/85mmHg（服药后），心肺腹未见明显异常。昨日24小时尿蛋白定量回报：0.15g/24h（正常范围）。请根据以上情况，书写今日的病程记录，并分析24小时尿蛋白定量的意义。答案与解析：病程记录：【日期时间】患者今日神清，精神可，诉头晕较前明显好转，无头痛、恶心、视物模糊等不适。查体：BP130/85mmHg，P78次/分，心肺腹查体未见明显阳性体征。双下肢无水肿。昨日回报24小时尿蛋白定量0.15g/24h，在正常范围内。目前降压方案有效，患者耐受良好。继续当前治疗方案，监测血压变化，嘱患者低盐饮食，注意休息。分析：24小时尿蛋白定量是评估肾脏损伤，特别是肾小球滤过功能的重要指标。对于高血压患者，长期血压控制不佳可导致高血压肾损害，表现为蛋白尿。该患者尿蛋白定量在正常范围（通常<0.15g/24h或<150mg/24h），提示目前尚未出现明显的肾脏靶器官损害。这一结果为高血压分期分层（评估靶器官损害）提供了重要依据，也提示当前治疗方案在保护靶器官方面可能有效。需定期复查以监测变化。7.在书写“体格检查”部分时，对于阴性体征，应如何记录？请以“腹部检查”为例说明。答案与解析：体格检查记录应全面、系统，阳性体征应详细描述，重要的、与鉴别诊断相关的阴性体征也必须记录，这有助于排除某些疾病。记录阴性体征时，应使用规范的医学术语，避免使用“无异常”、“正常”等笼统词汇。以“腹部检查”为例，规范的记录应包括：视诊：腹部平坦（或膨隆），无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。这样的记录清晰地表明检查者系统检查了腹部视、触、叩、听各个方面，并且排除了腹膜炎、肝脾肿大、腹水、肠梗阻、肾结石等常见疾病的相应体征。8.患者，男性，58岁，因“肝硬化失代偿期”入院，今日出现嗜睡，言语含糊，对时间、地点定向力下降。查体可见扑翼样震颤阳性。血氨检测回报：120μmol/L（显著升高）。请判断该患者出现了何种并发症，并书写一份针对此情况的病程记录（重点记录）。答案与解析：该患者出现了“肝性脑病”（肝昏迷）。病程记录（重点）：【日期时间】患者今日出现意识状态改变，表现为嗜睡，呼之能应，但回答问题含糊，对时间、地点定向力差。查体：生命体征平稳，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，扑翼样震颤阳性。心肺听诊未见异常。腹部膨隆，移动性浊音阳性。双下肢中度凹陷性水肿。今日血氨回报：120μmol/L。结合患者肝硬化病史及临床表现、体征、血氨升高，考虑诊断为“肝性脑病（Ⅱ期）”。诊疗计划：①立即予低蛋白饮食；②乳果糖口服/灌肠，促进氨排泄；③门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注降血氨；④酌情使用支链氨基酸；⑤维持水电解质平衡；⑥加强监护，防止坠床、误吸；⑦密切观察神志、瞳孔、生命体征变化。9.关于“初步诊断”的书写顺序，以下正确的是？A.按疾病对患者健康危害的严重程度和治疗的紧迫性排列，主要疾病在前，次要疾病在后。B.按疾病发现的先后顺序排列。C.按内科、外科、妇科等学科分类排列。D.按病因诊断、病理生理诊断、病理形态诊断的顺序排列。答案与解析：A。解析：初步诊断的书写顺序有明确规范：主要诊断（本次住院主要治疗的疾病）列在最前，其他诊断（并存的、对本次医疗过程有影响的疾病）按其对健康危害的严重程度依次排列。如果存在多种疾病，应分清主次。B、C选项不符合临床诊断书写惯例。D选项是诊断内容的构成要求，而非诊断的排列顺序要求。10.患者，女性，28岁，因“停经50天，阴道少量流血伴下腹隐痛1天”入院。妇科检查：宫颈口未开，子宫增大如孕50天大小，质软，无压痛。B超提示：宫内早孕，可见孕囊及胎心搏动。初步诊断：先兆流产。经卧床休息及黄体酮治疗后，患者腹痛及阴道流血症状消失。复查B超提示胚胎发育良好。患者要求出院。请为该患者书写一份“出院记录”。答案与解析：出院记录是患者住院诊疗经过的总结，应在患者出院后24小时内完成。内容包括：（1）一般项目：入院日期、出院日期、住院天数。（2）入院情况：包括主诉、简要现病史、入院时主要体格检查阳性体征和重要阴性体征、辅助检查阳性结果。本例：因“停经50天，阴道少量流血伴下腹隐痛1天”入院。查体：生命体征平稳，妇科检查（具体描述）。B超示宫内早孕活胎。（3）入院诊断：先兆流产。（4）诊疗经过：总结住院期间主要的检查、治疗及手术经过，治疗效果及病情转归。本例：入院后予卧床休息，肌注黄体酮注射液保胎治疗。治疗后患者阴道流血停止，腹痛消失。复查B超提示胚胎发育良好。（5）出院诊断：应与入院诊断对应。若诊断有修正，需写明。本例：先兆流产（治疗后）。（6）出院情况：患者出院时的症状、体征、辅助检查结果。本例：患者无腹痛及阴道流血，一般情况好。查体：生命体征平稳，腹软无压痛。B超示胚胎存活，发育与孕周相符。（7）出院医嘱：这是重点，必须具体、明确、可操作。包括：①休息与活动建议（如建议继续休息，避免劳累和剧烈运动）；②用药指导（如继续口服黄体酮胶囊，具体剂量、用法、疗程）；③饮食建议；④复诊时间与指征（如预约产科门诊定期产检，如出现腹痛、阴道流血增多等需立即就诊）；⑤其他注意事项（如禁止性生活等）。（8）医师签名。11.计算题：患者，男性，45岁，因“多饮、多尿、体重下降”就诊。查空腹血糖为12.5mmol/L。为评估其近2-3个月的平均血糖水平，拟计算其糖化血红蛋白（HbA1c）的估算值。已知估算公式（采用ADAG研究组公式）：HbA1答案与解析：已知：平均血糖（eAG）=10.8mmol/L。使用国际单位公式：H将eAG转换为mg/dL：10.8mmol/L×18=194.4mg/dL。使用百分比公式：H因此，该患者估算的HbA1c约为8.4%（对应约8.1mmol/mol）。此计算有助于将抽象的HbA1c百分比与患者更易理解的平均血糖值联系起来，用于糖尿病患者的病情评估和教育。12.请指出以下“主诉”书写中的错误并改正：“心慌、气短3年，加重伴双下肢浮肿1月”。答案与解析：错误：症状描述使用了非医学术语或口语化词汇。“心慌”应规范为“心悸”，“气短”可接受，但“气促”更常用，“浮肿”应规范为“水肿”。改正后主诉：“心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1月”。解析：主诉应使用规范的医学术语，准确反映患者的主要问题。使用“心悸”、“气促”、“水肿”等术语更符合病历书写规范。13.患者因“肺炎”住院治疗，使用头孢曲松抗感染5天后，体温恢复正常，咳嗽咳痰明显减轻。今日查房，患者一般情况好，要求出院。作为管床医师，你认为患者是否可以出院？请书写一份包含出院评估的病程记录。答案与解析：病程记录：【日期时间】患者今日神清，精神、食欲、睡眠可。诉咳嗽、咳痰已基本消失，无发热、胸痛、呼吸困难。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐。患者目前体温正常已超过72小时，呼吸道感染症状体征基本消失。复查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例已恢复正常。胸部X线片（床旁或复查）提示肺部炎症明显吸收。综合评估，患者“肺炎”已临床治愈，达到出院标准。已向患者及家属告知，同意今日办理出院手续。拟开具出院带药（如止咳化痰药）及出院医嘱。14.在书写“死亡记录”时，“死亡原因”应如何分析书写？请举例说明。答案与解析：死亡原因应按照直接导致死亡的原因、中间原因、根本原因的顺序进行逻辑分析，形成清晰的因果链。通常表述为“患者因（根本原因/原发病）导致（中间并发症），最终因（直接死亡原因）死亡”。举例：一位晚期胃癌患者的死亡记录中，死亡原因应分析书写为：“患者因‘胃窦腺癌（IV期）’（根本原因/原发病），导致‘全身多脏器功能衰竭’（中间原因/最终状态），于【具体日期时间】因‘呼吸循环衰竭’（直接死亡原因）死亡。”解析：这样书写清晰地反映了疾病发生发展的病理生理过程，符合逻辑，也便于进行死亡统计和医学研究。避免简单书写为“死于癌症”或“死于衰竭”。15.关于“医嘱”的书写，以下哪项是错误的？A.每项医嘱应只包含一个内容。B.药品需写明剂型、剂量、用法、频次。C.可以使用“按说明书服用”或“自备药”等模糊表述。D.医嘱时间应具体到分钟。答案与解析：C。解析：医嘱必须清晰、准确、可执行。A正确，避免混淆。B正确，是基本要求。C错误，药品用法必须明确，不能使用模糊指引；“自备药”如需使用，也应在医师知晓其具体药品、剂型、剂量的前提下，在医嘱中明确记录药品名称和用法。D正确，尤其是抢救医嘱、临时医嘱，需精确记录时间。16.患者，男性，70岁，因“脑梗死”入院，遗留右侧肢体偏瘫。今日护士报告患者骶尾部出现一处皮肤发红，压之不褪色，范围约3cm×4cm，皮温稍高，患者诉局部有疼痛感。请判断该患者出现了什么情况？在病程记录中应如何描述和处理？答案与解析：该患者出现了“压力性损伤”（压疮），至少为Ⅰ期（可疑深部组织损伤期或Ⅰ期，需根据皮肤完整性和颜色深度进一步分期，但此描述已提示损伤）。病程记录中应描述与处理：【日期时间】护士报告患者骶尾部皮肤出现压疮。查体：骶尾部可见一处约3cm×4cm大小皮肤发红区，压之不褪色，局部皮温稍高，患者诉有压痛，皮肤目前完整无破损。考虑为“压力性损伤（Ⅰ期？）”，与患者长期卧床、局部持续受压有关。处理措施：①立即启用防压疮气垫床；②建立翻身卡，严格每2小时协助患者翻身一次，避免骶尾部继续受压；③保持床单位清洁、干燥、平整；④使用赛肤润等皮肤保护剂涂抹局部；⑤加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食；⑥向家属及护理人员宣教皮肤护理要点；⑦密切观察皮肤颜色、范围变化，记录进展情况。17.请简述“疑难病例讨论记录”应包括哪些核心内容？答案与解析：疑难病例讨论记录是对病情复杂、诊断不明或治疗困难的病例进行集体讨论后的书面记录。核心内容包括：（1）讨论日期、地点、参加人员（姓名及专业技术职务）。（2）主持人（一般为科主任或高级职称医师）。（3）讨论目的：明确诊断或确定治疗方案。（4）病情简介：由主管医师汇报病例，内容同首次病程记录，重点突出疑难之处。（5）讨论发言记录：按发言顺序记录每位医师的分析意见，重点记录诊断、鉴别诊断、治疗方案的依据、不同意见及理由。这是记录的核心部分。（6）主持人总结：归纳讨论意见，形成最终的诊疗决策或下一步检查治疗计划。（7）记录医师签名。18.患者住院期间，因对治疗方案有疑问，其家属要求与主管医师进行正式沟通。沟通后，医师需要书写什么记录？该记录应包含哪些要点？答案与解析：需要书写“医患沟通记录”或“病情告知记录”。该记录应包含以下要点：（1）沟通日期、时间、地点。（2）沟通参与人员：患方（患者本人和/或家属姓名及关系）、医方（医师姓名、职称）。（3）沟通主题：如“关于XX疾病手术治疗必要性及风险的沟通”。（4）沟通内容：这是核心，需详细记录医师向患方告知的患者当前病情、诊断、拟进行的治疗方案（如手术名称、方式）、治疗的必要性、预期效果、可能发生的风险及并发症、替代治疗方案及其利弊、费用预估等。（5）患方意见：记录患方对告知内容的理解、提出的问题及医师的解答，以及患方最终的意见（如“同意手术”或“要求保守治疗”）。（6）患方签名：患者或授权家属需签名确认。（7）医师签名。该记录是重要的法律文书，体现了患者的知情同意权。19.在书写“辅助检