临床TAVI术后并发中毒性表皮坏死松解症患者护理难点与对策

1

例TAVI

术后并发中毒性表皮坏死松解症患者的护理难点与对策前言01前驱症状(发病前1-3天)出现发热、乏力、咽痛、结膜炎等类似上呼吸道感染的非特异性症状，容易被临床忽视。皮肤表现(典型的进展过程)初期躯干/面部见斑丘疹；进展期迅速扩散出现靶形皮损；高峰期表皮大面积松解，尼氏征阳性。中毒性表皮坏死松解症(Toxic

Epidermal

Necrolysis,TEN)是一种严重的皮肤-黏膜反应，绝大多数由药物引起，以水疱及泛发性表皮松解为特征。黏膜表现(发生率>90%)眼、口、生殖器黏膜广泛糜烂溃疡。其中眼部受累最常见，若处理不当极易遗留严重后遗症。TEN的死亡率很高，可达30%

左右，甚至有研究指出，其死亡率约25-35%败血症是导致患者死亡最常见的原因。■发病率低(1~7)/100万■起病急

进展快环境支持：超净病房或单间隔离

治疗皮肤护理：保持创面清洁，防感

染内环境：

补液、营养支持与疼痛管理感染控制：合理预防性使用抗生素糖皮质激素：早期、足量使用

以抗炎免疫球蛋白：阻

断Fc受体，抑

制凋亡环

孢

素

：抑

制T细胞活化和细胞

因子产生，可能促进表皮再生。首要措施!立即停用所有可疑致敏药物这是阻止病情进一步恶化的最关键步骤，需详细追溯患者用

药史，明确并立即切断致敏源。中毒性表皮坏死松解症生物制剂：加速创面愈合修复系统用药INDIVIDUALIZED支持治疗CORETHERAPY立即停药PRIMARYSTEPXIAMEN

CARDIOVASCULARHOSPITALXIAMEN

UNIVERSITY病例介绍02病例介绍

病例介绍

体征表现

专科评估

护理难点患者男，56岁，以“反复气喘2月”为主诉入院。缘于2月前感冒受凉后开始反复出现气喘，稍活动后可诱发，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰

偶伴有头晕，休息可缓解，双下肢轻度水肿，血液透析治疗后可消退，外院完善心脏超声提示重度主动脉瓣狭窄，

EF

52%,转诊我院。病史：高血压7年余，最高收缩压180+mmHg,

血压控制不详。慢性肾脏病5期近10年，规律血

透

，左手动静脉瘘查体：体温：36.3℃,血压：133/79mmHg,

心率：70bpm入院诊断：1.重度非风湿性主动脉瓣狭窄2.心功能Ⅲ级(NYHA分级)3.慢性肾脏病5期4.高血压3级5.高脂血症2.27诊断黄金期：中毒性表皮坏死松解症。停用一切可能致敏的药物3.05病例介绍

体征表现

专科评估

护理难点3.013.023.03患者停止发热，相继出现皮肤出现大面积破溃、眼周皮

肤破溃，结膜炎症、睁眼困

难、肛周皮肤破溃2.06最高温达40.1摄氏度，局部

皮肤角化/脱落，嘴张困难2.09仍发热、皮肤出现

红疹伴瘙痒，进行

性加重右侧肢体无力，伸舌右偏，右侧巴氏

征阳性，可疑脑梗

塞，合并发热手术：经导管主动脉瓣置换术(TAVI)难，拟行肠外营养治疗号·

中卫护研院皮肤黏膜出现创面、持续扩

大患者口腔黏膜破溃、疼痛、张口受限，入食困发热情形未见好转，患者诉全身疼痛转入病房，仍

有间断发热，病例介绍皮肤完全恢复正常2.05表皮松解患者全身各处皮肤出现不同程度的角

化/剥离/淤斑吞咽困难患者诉张口困难，吞咽疼痛感，大便OB结果呈阳性发热患者术后持续发热，2.06-3.01,体温波动在37.6-40.1摄氏度疼

痛患者诉全身疼痛，不同部位疼痛评分

不等病例介绍

体

征

表

现

专科评估

护理难点黏液分泌多

结膜炎患者眼睑分泌物增

多，无法睁眼黏膜破溃患者口腔黏膜、肛门黏膜出现创面且病例介绍主要体征预后因素SCORTEN评分sCORTEN评分死亡率(%)年龄>40岁10~13.2心率>120次/min

1癌或血液肿瘤

1首日体表受累面积超过10%TAVI

1尿素氮>10mmol四儿

1碳酸氢盐水平<20

mmol/L

1212.1335.8458.3≥590.0血糖>14mmol/L

1尼氏征阳性是重要诊断依据(轻推皮肤易导致表皮剥离)该患者评分为4分：预测可能死亡率为58.3%Tips:总分范围为0-7分，分数越高，死亡风险越高；时机：病发24h内。SCORTEN评分

疾病概述

体征表现

专科评估

护理难点中毒性表皮坏死松解症疾病严重度评分(

SCORTEN)XIAMEN

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UNIVERSITY护理难点01难点一：预防感染，阻断致命风险大面积皮肤黏膜屏障破坏、免疫低下、透析状态，极易发生院内感染、败血症及感染性心内膜炎真菌D-葡聚糖534.12500400300166.011002月25日

3月3日痰培养：

培养两天上呼吸道

菌丛，嗜麦芽窄食单胞菌3+

和白色念珠菌1+生长。中心静脉导管：

考虑置管时间长(21天),局部穿刺点发红，

予拔除并留取尖端培养继

驻L

心

体

温

单科室

料

病

烤

出

生

日

1

9

9

-

0

2

62026-02-26

27

28

03-01293031

326102160

41℃140

40℃12039℃100

38℃80

37℃36c

o35℃难点一：预防感染，阻断致命风险日

期住院日期术后日期时间间隔好吸

狼

搏

体

温180

42℃号

2

8

>

3

>

4

7023361q2|61d21610住所号：033440.10435200600温馨提示非探视时间

请勿入内限制探视人数，指导家属探视时佩戴口罩，勿触摸

患者及患者周围环境1.使用的衣物，床单，被

单，均高温消毒后专用2.每日换药后为患者更换

消毒后的床单及衣物每日500mg/L含氯消毒液擦拭床边物品及清洗地

面单人单间隔离，物品专用，非一次性物品用后

即消毒难点一：预防感染，阻断致命风险环境管控遵医嘱予停用可疑抗菌药物及静脉使用免疫球蛋白、甲强龙、针对真菌感染，使用抗真菌感染药物动态监测体温、血常规、炎症指标、及时调整方案03.03人免疫球蛋白/注射用醋酸卡泊芬净静脉输液体温降至正常，皮肤开始出现溃

疡面02.26改用注射用万古霉素确诊中毒性表皮坏死松解症，停用抗生素难点一：预防感染，阻断致命风险02.05美罗培南持续发热，温度持续升高不下02.28难点二：创面与黏膜管理红斑处涂卤米松2次/日所有黏胶附着部位均出现皮肤撕脱，皮肤破损。换药方案：生理盐水清洁伤口→涂银离子抗菌凝胶一涂表皮生长因子以促进上皮生长敷料选择：渗出少的创面采用暴露疗法，渗出多的创面局部包扎胸部及会阴部创面：上药后局部采用凡士林油纱布覆盖，再覆盖干纱布，仅用一点胶布能固定住纱布。上肢肘部创面：上药后凡士林油纱布覆盖，再盖干纱布，外面使用弹力绷带固定、注意：去除局部敷料时，先用生理盐水浸湿后再轻柔去除，避免去除时造成二次损伤难点二：创面与黏膜管理尽量减少表面摩擦，避免强行撕脱痂皮，可用剪刀修剪或待其自然脱落。皮肤过于干燥，瘙痒，可以涂刺激性小的润肤露难点二：创面与黏膜管理进食后漱口，保持口腔清洁每日两次生理盐水清洗唇部，唇周及口腔，喷康复新液，每日两次用生理盐水清洗眼周，清除分泌物，避免用力损伤眼周黏膜，清洁后每日两次外涂红霉

素眼膏

难点二：创面与黏膜管理8

10重

度

疼

痛

(

7

-

1

0

)口腔疼痛#黏膜破损#张口困难#难以吞咽

眼睛疼痛#结膜炎#上皮剥落#分泌物增多皮肤疼痛#皮肤屏障破坏#衣物摩擦疼痛

#表皮剥落痛1

2

3轻

度

疼

痛(1-3)

中

度

疼

痛(

4

-

6

)难点三：疼痛管理，改善舒适度无

痛

疼

痛可

忍

受睡

眠

正

常重

度

疼

痛被

动

体

位植物神

经

紊

乱疼

痛不

能

忍

受

无

法

入

睡居剧痛●

坚持动态评估原则，临床常规采用NRS数字评分法。●评估频次：每4小时定时评估一次。●灵活调整：根据评估结果，动态调整镇痛方案，以达到最

佳镇痛效果。●首选无创途径给药：如口服塞来昔布等。●按阶梯给药。●

按时用药：止痛药应有规律地按规定时闸给予而非按需。·环境管理：保持病房安静、光线柔和，减少外界环

境刺激，为患者创造舒适的休息空间。·体位舒适：使用气垫床等辅助用具避免创面受压；

护理操作动作轻柔，避免拖拽造成疼痛。·心理干预：通过引导听舒缓音乐、冥想、深呼吸等

方式，帮助患者分散注意力，缓解心理焦虑。WHO阶梯疼痛管理法轻度疼痛

中度疼痛

重度疼痛难点三：疼痛管理，改善舒适度■

强阿片类药物，以吗啡为代表■

非甾体类抗炎药，

以阿司匹

林为代表■

弱阿片类药物，以可待因为代表物理疗法药物

疗法姓名性别男料室酷构性心轻病科(小儿心脏科)病房住院号离(cm)173体重(kg74.3体重指数(EML)24.83年龄56岁评估指标评估项目评分标准得分疾病状态.骨盐骨折或者慢性病患者，包括以下疾病：肝硬化、慢性阳塞性肺疾病、

长期血液透析、糖尿病、肿瘤；2由于懂性疾病并发症入院，非卧床，蛋白需求轻度增加，俭仍可通过人工营养再足。121.腔部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤；2由于疾病如大手术或者感染，患者卧床，蛋白需求增加，但仍可通过人工

营养满足2.颅脑损伤、骨影抑利、加护病患(JPACE>10分);2接受呼吸机支持，血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白需求明显增加且无法通过人工营养满足，但营养支持可以简化蛋白质分解及氮消耗。3营养状态正常管养状态01个月内体重减轻<5或最近1个星期禽量(与需要重相比)减少20%-50%12个月内体重轻>5或最近1个星期进典量(与需要量相比)凝少50%-75%22个月内体重轻>5(或3个月内体重轻>15%)或<18.55最近1个

星期进食量(与常要量相比)减少704-100%3年龄年龄≥70岁10总评分31少量多餐，逐步增加至目标摄入量。口腔疼痛、吞咽困难、进食量少、合并慢性肾病，易致低蛋白、贫血、免疫力下降，

·延缓愈合、·身高173cm·

体重约74.3kg

.

·BMI

24.83kg/m2个体基数·

血红蛋白(78g/L)·

前白蛋白(186.4mg/L)·

白蛋白(28.6g/L)·

总蛋白(64.4g/L)实验检查·NRS-2002

评分≥3分·

GLIM评估为中度营养不

良评估评价营养治疗目标：推荐每日总能量摄入1800-2000kcal,

蛋白质摄入量为80-90g,

难点四：营养支持、纠正营养不良营养风险筛查NRS-2002评估表患者NRS2002营养风险评分≥3,肠内营养无法满足日常所需，进行补充性肠外营养支持治疗，具体方案可参考如下：【5%葡萄糖注射液200ml50%葡萄糖注射液140ml结构脂肪乳注射液200ml复方氨基酸注射液(9AA)170ml注射用水溶性维生素1支】TEN饮

食

+ONS饮食+营养教育图1

营养不良患者营养干预五阶梯模式注：TPN,totalparenteral

nutrition,全肠外营养；TEN,totalenteral

nutrition,全肠内营养；PPN,partialparenteralnutrition,

部分肠外营养；PEN,partialenteralnutrition,部分肠内营养；ONSoral

nutritionalsupplements,口服营养补充营养教育包括营养咨询饮食指导与饮食调整肠

外营养支持口

服

营

养

补

充

剂基

本

饮

食藕粉、米糊粉或肾病专用型

营养粉，全天额外不定时小

口啜饮20-30ml流质饮食难点四：营养支持，纠正营养不良调整饮食结构：温凉流质饮食+口服营养补充如何在废墟中筑起生命线阻

碍

1

:

肤

不

可

触患者原中心静脉置管已经拔除，且原置管处皮肤破损严重。长

期血透，病情危重，皮肤色素

沉着，表皮剥脱，左上肢未动

静脉瘘，禁止治疗，难以找到

能使用的血管。阻碍3:

血管难为反复使用抗生素/静脉高营养，血管反复受损，周围血管硬化、弹性差，留置针使用寿命短，血管脆性大，易静脉炎。阻碍2:固护两难未剥脱的皮肤表面干燥、皮屑

多

，敷贴极易卷边掉落；

表皮剥脱后还未长成无法使

用常规方法固定管路，如何

固定管路防止滑脱?难点四：静脉通路、路在何方静脉通路如何维护

-

-

同

一

穿刺点变化过程03.01

03.0203.06

难点四：静脉通路、路在何方置管禁忌：应避开感染、烧伤、皮肤破损及瘢痕区域置管要求：路径应兼顾治疗需求与患者舒适度。防止同

侧或同一血管多次穿刺引起静脉损伤或导管功能受限优先位置：首选颈内静脉入路，其次为锁骨下静脉和股静脉置管禁忌：应避开感染、烧伤、皮肤破损及瘢痕区域置管要求：路径应兼顾治疗需求与患者舒适度。防止同

侧或同一血管多次穿刺引起静脉损伤或导管功能受限

优先位置：应优先