《传染病学》考试试题答案-病毒感染-病毒性肝炎

《传染病学》考试试题答案-病毒感染-病毒性肝炎乙型病毒性肝炎的传播途径主要分为三类，第一是母婴传播，包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播，宫内感染主要经胎盘获得，约占HBsAg阳性母亲的5%，围生期传播是母婴传播的主要方式，多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，分娩后传播主要是母婴间密切接触传播；第二是血液、体液传播，乙肝病毒在血液中含量很高，微量的污染血液进入人体就可造成感染，比如共用针具静脉吸毒、输入被污染的血液或血制品、手术、牙科器械、内镜检查、血液透析、器官移植，还有生活中的共用剃须刀、牙刷、纹身、穿耳洞等，都可经破损的皮肤黏膜传播；第三是性接触传播，多个性伴侣、同性性接触感染风险明显升高，和HBV阳性者发生无防护性接触，感染概率显著增加。日常接触比如握手、拥抱、共同进餐、共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。病毒性肝炎按病程和临床表现可分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎（肝衰竭）、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化五种类型。急性肝炎又分为急性无黄疸型肝炎和急性黄疸型肝炎，急性无黄疸型占多数，除了没有黄疸，整个病程症状较轻，主要表现为乏力、食欲减退、恶心、肝区痛，肝大伴压痛，肝功能轻中度异常；急性黄疸型肝炎病程分为三期，黄疸前期、黄疸期、恢复期，黄疸前期有畏寒发热、乏力纳差、恶心呕吐、肝区痛，肝功能异常，本期持续5-7天；黄疸期出现巩膜皮肤黄染，黄疸加深，肝脏肿大压痛，肝功能异常，本期持续2-6周；恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝脾回缩，肝功能恢复正常，本期持续1-2个月。慢性肝炎指病程超过半年，或原有慢性肝炎病史再次出现肝炎症状体征肝功能异常者，按炎症坏死程度和纤维化程度分为轻、中、重三度，轻度慢性肝炎症状较轻，可有乏力、食欲减退、肝区不适，肝大质偏软，肝功能轻度异常；中度慢性肝炎症状体征介于轻、重度之间，肝功能持续异常；重度慢性肝炎有明显乏力、纳差、腹胀、尿黄等症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，白蛋白降低、丙种球蛋白升高，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度明显降低。重型肝炎也就是肝衰竭，是病毒性肝炎最严重的类型，按病程分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭，急性肝衰竭起病急，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病；亚急性肝衰竭起病15天到26周出现肝衰竭表现；慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上出现慢性肝功能失代偿，主要表现为极度乏力、严重消化道症状、黄疸进行性加深、凝血酶原活动度明显降低，出血倾向、肝性脑病、腹水等。淤胆型肝炎主要表现为肝内胆汁淤积，黄疸深，症状轻，持续时间长，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅，肝大，血清直接胆红素明显升高，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、胆固醇明显升高，肝功能中转氨酶升高不明显。肝炎肝硬化分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，代偿期肝硬化符合肝硬化诊断，没有出血、腹水、肝性脑病等表现，肝功能基本正常；失代偿期肝硬化有肝功能减退和门脉高压表现，常出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。乙肝病毒血清学标志物常用的包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、乙肝核心抗体（抗-HBc），也就是俗称的乙肝两对半。HBsAg：阳性提示感染了乙肝病毒，本身只有抗原性，没有传染性，只要感染过HBV，HBsAg就会最先出现，急性感染时可持续存在数周，慢性感染时可持续终身阳性。抗-HBs：是保护性抗体，阳性提示对乙肝病毒有免疫力，见于乙肝恢复期、既往感染过乙肝病毒已经痊愈，或者接种乙肝疫苗后，抗-HBs滴度越高，保护力越强。HBeAg：阳性提示乙肝病毒复制活跃，传染性很强，持续HBeAg阳性提示病情慢性化，病毒复制活跃。抗-HBe：阳性提示机体获得了对乙肝病毒的一定免疫力，多数情况下提示病毒复制减少，传染性降低，但是如果是乙肝病毒前C区变异，抗-HBe阳性的时候病毒仍然在活跃复制，所以还要结合HBVDNA判断。抗-HBc：分为IgM和IgG，抗-HBcIgM阳性提示急性乙肝感染或者慢性乙肝急性发作，提示病毒正在复制，有传染性；抗-HBcIgG阳性提示既往感染过乙肝病毒，只要感染过HBV，这个抗体可以终身阳性。临床上俗称的“大三阳”就是HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性，提示乙肝病毒复制活跃，传染性强；“小三阳”是HBsAg阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性，一般传染性较低，但需要结合HBVDNA明确病毒复制情况。急性重型肝炎的诊断要点：首先多存在发病诱因，比如过度劳累、饮酒、服用肝损药物、妊娠等，既往多数没有慢性肝病病史，急性起病，起病2周内出现极度乏力，严重的消化道症状，比如频繁恶心呕吐、厌食，黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍，或者每日上升超过17.1μmol/L，有明显的出血倾向，凝血酶原活动度PTA≤40%，并且排除其他原因，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，查体可见肝脏进行性缩小，可伴随腹水、肝肾综合征等表现，病理检查提示大块肝坏死即可确诊。治疗原则：急性重型肝炎的治疗原则是早期诊断、早期治疗，采取综合治疗措施，防治并发症，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，有条件者进行人工肝支持，必要时行肝移植手术。首先一般支持治疗：要求患者绝对卧床休息，避免额外体力消耗，减少饮食中的蛋白质摄入，保证充足热量供应，补充足量维生素B、C、K，维持水电解质酸碱平衡，间断输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白，加强对症支持，禁用一切对肝脏有损伤的药物。然后病因治疗：如果是乙型病毒性肝炎引起的急性重型肝炎，发病早期就给予强效核苷类似物抗病毒治疗，比如恩替卡韦、替诺福韦，快速抑制病毒复制，改善预后。然后促进肝细胞再生：临床常用肝细胞生长因子，也可搭配胰高血糖素胰岛素疗法，促进肝细胞修复再生。然后防治并发症：肝性脑病的防治，首先去除诱因，限制蛋白质摄入，保持大便通畅，口服乳果糖酸化肠道，减少氨的吸收，应用门冬氨酸鸟氨酸降低血氨，合并脑水肿时给予甘露醇等脱水剂降颅压治疗；防治出血，常规补充凝血因子、血小板，预防消化道出血可应用质子泵抑制剂，降低门脉压力，出血发生后及时给予内镜止血或介入止血处理；防治腹水，严格限钠限水，合理应用利尿剂，防治肝肾综合征，避免使用肾损伤药物，适当补充有效血容量，必要时应用血管活性药物改善肾灌注；防治感染，常规监测体温、血常规等感染指标，出现腹腔感染、肺部感染等，及时选用肝肾毒性小的广谱抗菌药物治疗。然后人工肝支持治疗：通过人工肝装置清除体内有毒物质，稳定内环境，为肝细胞再生争取时间，适合早中期肝衰竭患者，可为肝移植等待供肝争取时间。最后对于内科治疗和人工肝支持治疗无效的患者，符合肝移植指征的尽早进行肝移植手术。甲肝和戊肝都是经粪-口途径传播的急性病毒性肝炎，一般不会转为慢性感染，甲肝高发人群是儿童和青少年，冬春季高发，感染后可获得终身免疫力，临床多表现为急性黄疸型肝炎，全身症状和消化道症状较轻，预后好，极少发展为重型肝炎，仅少数合并免疫缺陷的患者可出现重症表现；