《传染病学》考试试题答案-细菌感染-细菌性痢疾

《传染病学》考试试题答案-细菌感染-细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾是细菌性痢疾的特殊临床类型，多见于2-7岁体质较好的儿童，起病急骤，病初即可出现高热、意识障碍、惊厥，严重者迅速发生呼吸衰竭与循环衰竭，肠道症状多不典型，部分患者病初无腹痛、腹泻症状，需通过肛拭子取材或盐水灌肠取便才能检出病原菌，临床可分为休克型、脑型、混合型三类，病死率较高，需及时抢救。细菌性痢疾的发病机制：致病菌为痢疾杆菌，属于志贺菌属，侵入人体后是否发病取决于细菌数量、致病力与人体胃肠道抵抗力。痢疾杆菌经粪口途径进入人体后，大部分可被胃酸杀灭，仅少部分未被杀灭的细菌进入肠道，当人体存在胃肠功能紊乱、抵抗力下降等情况时，痢疾杆菌可侵入结肠黏膜上皮细胞并在细胞内大量增殖，引起上皮细胞变性、坏死、溃疡，形成结肠黏膜的弥漫性炎症改变；痢疾杆菌可释放内毒素，入血后引发全身毒血症状，出现发热、乏力等全身表现；中毒型细菌性痢疾的发病机制为特异性体质对痢疾杆菌内毒素产生强烈的异常超敏反应，引发急性微循环障碍，导致血管内皮损伤、微循环灌注不足、DIC形成，进而引发重要脏器功能衰竭，脑水肿、脑疝是中毒型菌痢致死的主要原因。里急后重是细菌性痢疾累及直肠时的典型临床表现，指炎症持续刺激直肠壁的神经感受器，使患者反复产生便意，自觉排便不尽，排便次数频繁但每次排便量少，便后仍有未排净的坠胀感。细菌性痢疾典型临床表现为急性普通型菌痢，起病急骤，初起即可出现畏寒、高热，体温多可达39℃左右，伴随头痛、全身乏力、食欲减退，很快出现腹痛、腹泻症状；腹痛多为左下腹阵发性绞痛，排便后可暂时缓解；腹泻初期为稀水样便，发病1-2天后转为黏液脓血便，每日排便十余次至数十次，每次排便量少，伴随明显里急后重；查体可见左下腹压痛，肠鸣音亢进；自然病程多为1-2周，多数患者可自行缓解，少数患者病情迁延，转为慢性细菌性痢疾。中毒型细菌性痢疾的抢救治疗要点主要包括以下方面：第一，降温止惊，高热患者首先采用物理降温配合退热药物降温，控制体温在38.5℃以下；对于高热不退、反复惊厥的患者，可给予地西泮静脉注射止惊，或使用水合氯醛保留灌肠、苯巴比妥钠肌内注射，持续惊厥者可采用亚冬眠疗法治疗。第二，纠正休克，迅速扩充血容量，快速静脉输注低分子右旋糖酐或平衡盐溶液纠正有效循环血量不足，同时给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒；在扩容基础上血压仍未恢复者，使用山莨菪碱、多巴胺等血管活性药物，解除微血管痉挛，改善组织灌注；严重休克患者可短期使用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，减轻炎症反应，增强抗休克能力。第三，防治脑水肿与呼吸衰竭，对于出现头痛、意识改变等脑水肿表现的患者，及时给予20%甘露醇快速静脉滴注脱水降颅压，联合呋塞米利尿，严格控制静脉补液量；一旦出现呼吸衰竭，立即保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时气管插管行机械辅助通气，可配合呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢。第四，病原治疗，选择敏感抗菌药物静脉给药，成人首选喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧氟沙星，儿童患者慎用喹诺酮类，可选择第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟，病情好转后可改为口服给药，总疗程需足够，避免转为慢性。细菌性痢疾的鉴别诊断需分急性与慢性分别区分：急性细菌性痢疾首先需要与急性阿米巴痢疾鉴别，急性阿米巴痢疾起病缓慢，多无明显发热及全身毒血症状，腹痛较轻，里急后重不明显，压痛多位于右下腹，粪便量多，呈暗红色果酱样，有特殊腥臭味，镜检以红细胞为主，白细胞较少，可检出溶组织阿米巴滋养体，痢疾杆菌培养为阴性；其次需要与细菌性食物中毒鉴别，细菌性食物中毒多有明确不洁饮食史，同餐者集体发病，呕吐症状更为突出，粪便多为稀水样便，脓血便少见，粪便培养可检出相应致病菌；中毒型细菌性痢疾需要与流行性乙型脑炎鉴别，二者均好发于夏秋季儿童群体，都可出现高热、惊厥、意识障碍，但是流行性乙型脑炎患者多有脑膜刺激征，脑脊液检查可见异常改变，肛拭子便常规及培养无异常发现。慢性细菌性痢疾需要与结肠癌直肠癌、慢性溃疡性结肠炎、血吸虫病、肠结核鉴别，结肠癌直肠癌好发于老年人，内镜检查及组织活检可明确诊断，慢性溃疡性结肠炎便培养多次阴性，肠镜可见结肠黏膜弥漫性充血水肿、溃疡形成，血吸虫病患者有疫水接触史，粪便可检出血吸虫虫卵，血清血吸虫抗体阳性。慢性细菌性痢疾指细菌性痢疾病程反复发作或迁延不愈超过2个月者，多因急性期治疗不及时不彻底、感染耐药菌株、患者存在营养不良、免疫功能低下、原有胃肠道慢性疾病诱发，治疗要点为：第一，一般治疗，嘱患者规律作息，避免劳累受凉，进食易消化少渣的营养食物，忌食生冷油腻刺激性食物，积极治疗原有基础疾病。第二，病原治疗，先完善粪便细菌培养及药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗菌药物，通常需要联合两种不同类型抗菌药物，足疗程治疗，总疗程需要2-3个疗程，每个疗程10-14天；对于肠道局部炎症明显的患者，可配合药物保留灌肠治疗，常用氨基糖苷类抗生素或黄连素，联合少量糖皮质激素保留灌肠，每晚一次，10-14天为一个疗程，提高局部药物浓度，促进炎症消退。第三，对症治疗，存在肠道痉挛、腹痛明显者给予解痉药物缓解症状，存在肠道菌群失调者停用不必要的抗菌药物，给予双歧杆菌、乳酸杆菌等微生态制剂调整肠道菌群，改善肠道功能。细菌性痢疾的流行病学要点：传染源为急慢性菌痢患者及带菌者，其中慢性菌痢患者和无症状带菌者是最重要的传染源，因不易被发现，持续排菌造成传播；传播途径为粪-口途径传播，病原菌随患者粪便排出，污染食物、水源、生活用品、手，经口侵入人体，也可经苍蝇、蟑螂等媒介污染食物引发传播，卫生条件差的地区可因水源