社区健康随访调查问卷

社区健康随访调查问卷一、个人基本信息1.姓名：____________________2.性别：[]男[]女3.年龄：______岁4.民族：____________________5.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶6.文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上7.职业：____________________8.家庭住址：____________________9.联系电话：____________________二、健康状况1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]慢性阻塞性肺疾病（COPD）[]脑血管疾病（如脑梗死、脑出血等）[]肿瘤[]其他（请注明）：____________________2.对于您所患的慢性疾病，您是否规律服药：[]是[]否如果选择“否”，请说明原因：____________________3.您是否有以下不良生活习惯（可多选）：[]吸烟[]酗酒[]缺乏运动[]高盐饮食[]高脂饮食[]熬夜[]其他（请注明）：____________________4.您平时的运动情况如何：[]每周运动5次及以上，每次运动30分钟以上[]每周运动34次，每次运动30分钟以上[]每周运动12次，每次运动30分钟以上[]很少运动或基本不运动5.您的饮食习惯如何：[]荤素搭配均衡，多吃蔬菜水果[]以肉类为主，蔬菜水果摄入较少[]以素食为主，肉类摄入较少[]饮食不规律，经常吃快餐或外卖6.您是否有定期体检的习惯：[]是，每年至少体检一次[]是，每两年体检一次[]否7.最近一次体检的时间是：______年______月8.最近一次体检的主要结果（可多选）：[]各项指标正常[]血压异常[]血糖异常[]血脂异常[]肝功能异常[]肾功能异常[]其他（请注明）：____________________9.您是否有过敏史：[]是[]否如果选择“是”，请注明过敏物质：____________________10.您是否有家族遗传病史（可多选）：[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]肿瘤[]其他（请注明）：____________________三、就医情况1.您平时看病主要选择的医疗机构是（可多选）：[]社区卫生服务中心[]二级医院[]三级医院[]私人诊所[]其他（请注明）：____________________2.选择该医疗机构的主要原因是（可多选）：[]距离近，方便[]医疗费用低[]医疗技术好[]服务态度好[]有熟悉的医生[]其他（请注明）：____________________3.您在就医过程中遇到过以下哪些问题（可多选）：[]挂号难[]候诊时间长[]医疗费用高[]医生态度不好[]检查项目过多[]药品短缺[]其他（请注明）：____________________4.您是否参加了基本医疗保险：[]是[]否如果选择“是”，请注明保险类型：[]城镇职工基本医疗保险[]城乡居民基本医疗保险[]其他（请注明）：____________________5.您对医保政策的了解程度如何：[]非常了解[]比较了解[]一般了解[]不太了解[]完全不了解6.您在使用医保报销过程中遇到过哪些问题（可多选）：[]报销手续繁琐[]报销比例低[]报销范围窄[]报销到账时间长[]其他（请注明）：____________________四、心理健康状况1.您最近一个月的情绪状态如何：[]非常好，心情愉悦[]比较好，偶尔有小烦恼[]一般，时有情绪波动[]不太好，经常感到焦虑、抑郁[]非常差，情绪低落，对生活失去兴趣2.您是否有以下压力来源（可多选）：[]工作压力[]经济压力[]家庭压力[]人际关系压力[]其他（请注明）：____________________3.您通常采用以下哪些方式来缓解压力（可多选）：[]运动[]听音乐[]与朋友聊天[]旅游[]阅读[]其他（请注明）：____________________4.您是否有过失眠的情况：[]是[]否如果选择“是”，失眠的频率如何：[]偶尔（每月12次）[]有时（每周12次）[]经常（每周3次及以上）5.您是否认为自己有心理方面的问题需要咨询：[]是[]否如果选择“是”，是否寻求过专业心理咨询帮助：[]是[]否如果选择“否”，原因是什么：____________________五、健康知识与健康管理1.您获取健康知识的主要途径有哪些（可多选）：[]电视、广播[]报纸、杂志[]网络（如网站、社交媒体等）[]社区健康讲座[]医生建议[]其他（请注明）：____________________2.您对以下哪些健康知识比较感兴趣（可多选）：[]慢性病防治知识[]营养饮食知识[]运动健身知识[]心理健康知识[]中医养生知识[]其他（请注明）：____________________3.您是否参加过社区组织的健康管理活动（如健康体检、健康讲座等）：[]是[]否如果选择“是”，参加过哪些活动（可多选）：[]健康体检[]健康讲座[]健身活动[]其他（请注明）：____________________4.您对社区健康管理活动的满意度如何：[]非常满意[]比较满意[]一般[]不太满意[]非常不满意如果不满意，主要原因是什么：____________________5.您认为社区在健康管理方面还需要加强哪些方面的工作（可多选）：[]增加健康讲座的次数和内容[]提供更多的健康体检项目[]加强对慢性病患者的随访管理[]改善社区健身设施[]开展心理健康咨询服务[]其他（请注明）：____________________六、家庭支持与社会支持1.您的家庭成员是否关心您的健康状况：[]非常关心[]比较关心[]一般[]不太关心[]不关心2.您的家庭成员是否会提醒您按时服药、定期体检等：[]经常提醒[]偶尔提醒[]很少提醒[]从不提醒3.您是否有可以倾诉心事的朋友或亲戚：[]有[]没有4.当您遇到健康问题时，您是否会向朋友或亲戚寻求帮助：[]是[]否如果选择“是”，他们提供的帮助是否有效：[]非常有效[]比较有效[]一般[]不太有效[]无效5.您是否参加过社区的志愿者活动或社交团体：[]是[]否如果选择“是”，参加的活动或团体有哪些（可多选）：[]社区志愿服务[]老年活动中心活动[]兴趣小组（如书法、绘画、摄影等）[]其他（请注明）：____________________6.您认为社区的社交活动对您的健康是否有帮助：[]非常有帮助[]比较有帮助[]一般[]不太有帮助[]没有帮助七、对社区卫生服务的期望1.您希望社区卫生服务中心提供哪些服务（可多选）：[]基本医疗服务（如常见病诊治、输液等）[]预防保健服务（如疫苗接种、健康体检等）[]康复服务（如物理治疗、康复训练等）[]中医药服务（如针灸、推拿、中药调理等）[]心理健康咨询服务[]家庭医生签约服务[]其他（请注明）：____________________2.您对社区卫生服务中心的服务质量有哪些期望（可多选）：[]提高医疗技术水平[]改善服务态度[]增加服务项目[]缩短候诊时间[]降低医疗费用[]加强与上级医院的合作[]其他（请注明）：____________________3.您是否愿意接受家庭医生签约服务：[]是[]否如果选择“是”，您希望家庭医生提供哪些服务（可多选）：[]定期上门随访[]健康咨询和指导[]疾病诊断和治疗[]用药指导[]康复指导[]其他（请注明）：____________________如果选择“否”，原因是什么：____________________4.您对社区卫生服务中心的宣传和推广有什么建议：宣传内容方面：可以增加健康知识科普、服务项目介绍、专家坐诊信息等。宣传方式方面：可以利用社区公告栏、微信公众号、社区广播等多种渠道进行宣传。其他建议：__