二级医疗机构医院感染管理质量控制标准

二级医疗机构

医院感染管理质量控制标准评价说明

1.评价标准共分两个部分，总分为1000分，由医院感染管理科（100分）和重点（临床）科室（共

900分）组成。

2.本标准检查方法包括杏阅资料、现场查看、提问等。查阅资料以核查相关原始文件、记录等

二级医疗机构医院感染管理质量控制标准

检查单位:检查时间:检查人员:被检查单位签字:实得分:

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据窗分

1.1（10分）建立健全二级医院感染管理组织，设置医院感染管理

委员会和独立的医院超染管理部门（职员明确）；医院超染委员会

主任委员由主管（分馁）院领导担任，配备的专职人员能满足开展

查阅资料一项不符合要求扣5分.

工作的需要（按照国家相关最新文件要求执行）：院感科负责人为

中级及以上职称，相关人员应当经过医院感染管理知识培训并考核

合格.

二、组双管1.2（10分）有医院感染管理委员会和医院感染管理科的年度工作

理（40分）计划与总结，按照《医院感染管理办法》要求定期4升工作会议，查阅资料一项不符合要求扣5分.

有会议记录、纪要,能体现质批持续改进.

1.3（10分）结合医院实际情况制定医院感染管理的相关规整制度、

查阅资料一项不符合要求扣5分。

措施、工作流程等，并及时完善和更新，体现持续改进.

1.4（10分）医院感染管理委员会应参与本院的建筑设计、重点科

室建设的基本标准、基本设瓶和工作流程的审查并提出意见，有记查阅资料.未参与不得分。

录备查。

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

2.1（10分）有医院感染信息监测系统•根据《医院感染监测规蔺》

无医院感染信息监测系统扣5分：一项

开展医院感染相关监测・监测方法及数据正确,定期总结并向临床查阅资料

监测不规范扣2分,扣完为止.

反馈,体现横向比较,向上级质控中心反馈上报。

查看医院近3

年内有无医

院感染聚集

或暴发事件.

杳阅调查报

2.2（10分）制定医院感染暴发报告及处置制度、控制措施：能及未潴及时发现、处翼聚兴或暴发事件，

告与处置总

时发现医院感染暴发及聚集事件，有医院感染暴发应急预案、报告不得分：其余一项不符合要求扣2分：

结：若无聚集

流程并开展演练：开展医院感染聚集事件流行病学河杳，有濡杳资-人回答不正确加4分,回答不完整拉2

或暴发事件，

科、整改措脩、谭估及反馈•圈宜规范、货料完整.分。

二、医院感染则以医院感

监测（E0分）

染暴发案例

考核管理部

门的调查与

处置战力

2.3（10分）正确开展细菌耐药性监测及多通耐药菌监测，并定期-•项未监测，扣5分:一项不符合要求，

查阅资料

总结分析及反馈。扣2分,扣完为止.

2.4（10分）制定多里耐药菌医院感染预防控制措施,建立多里酎未建立多学科、多部门协作机制.扣5

药菌多学科、多部门协作机制:多重耐药菌数据准确：现场抽查2查阅资料分，多理耐药苗报告有遗漏扣5分：多

名多或耐药菌患者医院感染预防控制措施的落实情况，其中包括如现场查看收耐药菌患者医院感染预防控制措施•

何发现、报告、接触隔离措施、检查督导等.项未落实扣2分,扣完为止.

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

2.5（5分）开展院科两级手卫生依从性调查，并在医疗安全质量管

理中体现；有手卫生依从性检查方案及流程；开展临床医务人员手查阅资料一项不符合要求扣2分

卫生依从性谢查，依从性逐步提高.

2.6（5分）医院感染管理专职人员有对临床（医技）科室定期督导

查阅资料未定期督导检查不得分

检查,有记录、反馈等,能体现持续改进.

（10分）抽查近一年开展援院感染管理知识全员培训情况，查阅培

三、培训工作

训计划、培训内容、培训大纲、培训效果及培训总结.院感科定期查阅资料一项不符合要求扣2分,扣完为止

（10分）

组织科内培训并记录。

4.1（10分）科室应设置医院感染管理小组，职责明确：制定医院

感染管理相关制度（如医院必染知识培训制度、手术器械使用及管无医院感染管理小组/无科室医院整染

查间资裆

理制度、外来热械及机人物管•理制度、干木军入员管理耐度、户卫相关制度/工作未体现持续改进扣2分/

现场杳看

生制度、职业暴宛防护制度、隔离制度和环境清洁消毒制度等）及项,其余一项不合要求扣1分。

工作流程并纽织实施：科室医院感染管理工作体现持续改进。

4.2<10分）建筑布局及潦程符合医院感染预防控制要求：洁净手

术室应设四限制区、半限制区和非限制区；隔离手术间（或负压手现场饯看一项不符合要求扣2分，扣完为止

术同）应设缓冲间；各区域沾污无交叉.

未制定计划扣2分；计划不完整扣1分;

未参与全院培训扣2分：未开展科内培

4.3（5分）根据科室特点制定工作人员医院感染培训计划：应参加查阅资料训扣2分；培训记录不完整扣1分:提

全院培训并定期开展科内院感培VII.有记录备杳.提问问医生、护士各1名院礴相关知识，1人

回答不正确扣2分,回答不完整扣1分.

扣完为止。

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

1

防护用品配备不全扣2分：手术中未执

行无谓操作，一人扣2分：未做到正确

4.4（10分）科室应配备充足的个人防护用品;手术中严格执行标的个人防护，一人扣1分：提问工作人

准预防和无曲操作：根据工作岗位的不同正确做好个人防护：工作现场查看员血源性职业暴闻处理流程及个人防护

人员应掌握血源性职业暴露处理流程：特殊感染手术在隔离手术间提问相关知识,1人回答不正确扣2分，回答

进行并按要求做好终末消卓工作，有记录备杳.不完整扣1分：特殊感染手术未在附高

手术间进行扣2分，无终末消毒记录扣2

分；扣完为止。

1

外科手消毒设施一项不符合要求扣1分：

4.5（10分）外科手消毒设施（洗手•池、洗手液、手消毒用品、干

四、麻醉科及水龙头数量不足扣1分；手卫生图示不

手设施）符合规范要求：水龙头数批应不少于手术间数fit：应有AY现场查看

手术室＜80正确扣1分：抽查两名手术人员外科洗

目正确的手工生团示；工作人员应掌握《医务人员于卫生规范3.

分J手，洗手不规苑每人扣1分：扣完为止.

4.6（15分）灭菌物品应存放于手术室限制区，与其他物品分开放

置,遵循先进先用的原如J：无菌物品存放间温度应低于24C,相对

湿度低于70%：手术室接收无菌物M时应确认其有效性和包装完好

灭菌物品管理一项不符合要求扣「2分.

性：无的物品包信息应完整（如一次性使用无翦物品应有生产厂家、

现场查看腔镜处理方式、灭菌器使用管理一项不

生产批号、灭菌口期、失效期等，灭菌物品应可追溯）；无菌物品

符合要求扣4分:扣完为止.

放置应固定位置，设置标识：在有效期内。

快速灭菌器不应常规使用：喉镜的清洁消毒处理，应参照产品

说明书。

1

4.7（10分）应每周清洁回风口过滤网：定期对空气净化效果、医未做到好周清洁回风口过波网扣2分：

护人员手卫生效果以及环境物体表面消毒效果进行监测，监测应符查阅资料一项监测未开展扣2分：监测不规范扣1

合相关规范要求：监测不合格有原因分析及整改：非洁净手术间空分：监测不合格无原因分析及第改扣2

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

气消毒器应遵循说明以进行堆护；灭菌器的各项监测应符合相关规分：空气消毒器未遵循说明15进行维护

范要求.扣2分：灭菌器监测不符合规范要求，

一项扣1分；扣完为止.

4.8110分〉医疗废物处置符合规范：药物性废物，如废弃的将神

医疗废物分类及处置不规范扣1分：登

类药物，应由药剂科单独回收并交接登记：应有病理性废物包括胎

查利资料记不完整或不符合逻辕，・顶扣1分；

盘、肢体等的去向登记.

现场查看无药物件废物回收登记扣I：无病理性改

物的去向登记一项扣1分.

5.1（10分〉科室应设?S医院感染管理小组，职贵明确：制定医院

无医院感染管理小组扣2分,小组人员

感染管理制度（如医院感染知识培训制度、外来器械与植入物管理

自阅资料职责不明确扣1分，未制定科室医院感

制度、隅械清洗消涉灭菌制度、清洗消番及灭菌效果监测制度、职

现场直看染相关制度项扣1分.科室医院感染

业暴露防护制度等、召回制度）并组织实施：科室医院感染管理工

管理工作未体现持续改进扣2分。

作体现持续改进。

未制定计划扣2分；计划不完整扣1分:

5.2（10分）根据医院消声供应的规模、任务、工作量及工作岗位.未参与全院培训扣2分：未开展科内培

查阅资料

合理配置人员：并根据科室特点制定院感培训计划：应参加全院培训报2分：培训记录不完整扣1分:现

现场杳看或

训并定期开展科内院感培训，有记录备杳:工作人员应正确掌握各场查看或提问2名工作人员器械清洗消

提何

类诊疗器械清洗、消毒、灭菌的知识与技能。毒灭菌相关流程，1人操作不规范或回答

不正确扣2分，扣完为止。

5.3（10分）新建、改建的消毒供应中心不应建在地卜室或半地卜新建、改建的消毒供应中心建在地下室

室：消毒供应中心工作区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不或半地下室扣4分：工作流程存在交叉、

现场查看

逆流，空气流向由沾到污的基本原则；去污区、检有包装及灭菌区逆流扣4分：其余一项不符合扣2分：

和无菌物品存放区之间应设实际屏障：去污区与检查包装及灭稻区拒完为止。

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

之间应设物品传递窗：并分别设人员出入谖冲间（带）：检查包装

及灭菌区专用洁具间应采用封闭式设计.

5.4（10分）采取集中管理的方式,对所有需要消毒或火窗后更复

使用的诊疗器械、器具和物品统♦回收、清洗、消毒、灭菌和供应；

在特定的灭菌程序时，是否使用相应的指示物进行监测：灭菌外来现场查看未采取集中管理方式,扣5分:其余-

器械、植入物、硬旗容器.超大超重包,应遵循厂家提供的火菌参查阅资料项不符合要求扣1分：扣完为止.

数；首次灭菌时对灭菌参数和有效性迸行测试记录；灭菌包是否进

行湿包检查.

5.5<10分）清洗消毒设备及设施齐全、功能完善（应配有污物回

收器具、分类台、手工清洗池、压力水怆、压力气枪、起声清洗装

五、消毒供置、干燥设备及清洗用品等），清洗设备应定期进行监测：器械检

应中心（80查、包装设备齐全（应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料板、现场查看一项不符合要求扣2分：扣完为止.

分）包装材料切割机、医用热封机、清洁物M装我设备及带光源放大镜、

压力气枪）：各类灭菌设备应符合国家相关标准，压力蒸汽灭菌器

至少每年遂行温度与压力的监测,并有报告。

防护用品配备不全扣2分:未做到正确

5.6（5分）科室应配备充足的个人防护用品:工作人员在操作中应的个人防护，一人扣1分：提问工作人

现场查右

遵循标准预防原则,根据工作岗位的不同正确做好个人防护：I：作员血源性职业品般处理流程及个人防护

提问

人员应掌握血源性职业暴裾处理流程.相关知识,1人回答不正确扣2分,回答

不完整扣1分.

5.7（10分）定期开展环境卫生学监测并符合相关规范要求：开展•顶监测未开展扣3分;监测不规范扣2

清洗、消毒、灭菌质.做监测并符合相关规范要求，质房监测记录符查阅资料分：监冽不合格无原因分析及整改拉2

合要求,监测不合格行原因分析及批改.分，扣完为止.

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

5.8（5分）查看科侦控是否每月至少随机抽查3'5个待灭菌包内全

部物品的清洗灰量的记录：现场抽浅大、中、小手术器械包各I件

（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包袋、现场查看

一项不符合要求扣2分：扣完为止.

标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卜是否符合查阅资料

要求：杏看徵械表面及关节、齿牙处是否光洁，有无血沌、污渍、

水垢等残留物质和锈斑.

1

5.9（8分）应建立植入物与外来塔械的处置及管理制度及管理流程，

明确相关职能部门、临床科室、手术室及消卷供应中心在.植入物与

外来器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行中的职击.现场查右

一项不符合要求扣2分；扣完为止。

相关记录包括CSSD与器械供应商的湎点、交接记录，CSSD与手术查阅资料

室有外来器械及植入物的清点、交接记录等：应建立植入物和外来

器械专岗负贵制。

查阅资料医疗废物分类及处置不规范扣2分；登

5.10（2分）医疗废物处置符合相关规范要求.

现场查看记不完整或不符合设物.一项扣2分。

1

6.1（8分）科室应设置医院感染管理小组，职责明确：制定科室医

无医院感染管理小组扣2分，小组人员

院感染管理相关制度（如医院感象监测制度、手卫生制度、限奶室

杳阅资料职员不明确扣1分，未制定科室医院感

消毒制度、环境物表清洁与消毒管理制度、患儿管理制度、外来人

现场查看染相关制度一项扣1分，科室医院感染

员管理及探视制度等）井组织实旅；科室医院感染管理工作体现持

管理工作未体现持续改进扣2分“

续改进。

1

6.2（6分）新生儿病房应设置在相对独立区域，与普通儿科病房分

隔，临近产房：无陪护病区每床净使用面积不少于3・"床间距不

现场查右一项不符合要求扣1分。

少于1m.病房出入口设门禁,防止无关人员随意进出：工作区域应

及普通病室、里疝监护室、隔禽病室，有条件的可分设早产儿病室：

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

辅助区域应包括接待M、配奶M、洗浴区等；各区有明确标识,严

格分区管理，做到沽污分开,功能流程合理。搞房应当保持空气滑

新与流通，定时通风或采取机械通风方式净化空气.

6.3（6分）制定符合医院感染控制庶明的新生儿沐浴制度及流程；

沐浴室/沐浴区应当保持清洁，感染与非感染患儿分区沐浴，每次

查年资料

使用后彻底终末消毒。如设置在病房的沐浴区，应有物理屏障。新一项不符合扣2分.

现场查看

生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染

后及时更换；接触患儿皮肤的物品应达到一人一•用一消毒，

6.4（6分）制定符合医院感染控制原则的奶埔、奶瓶清洗、消毒制

查阅资料

度及流程：盛放奶瓶的容器将日必须清洁消毒：保存妈制品的冰箱一项不符合扣2分.

现场直看

要定期清洁与消毒。

未制定计划扣2分；计划不完整扣1分；

未参与全院培训扣2分：未开展科内培

6.5（8分）根据科室特点制定工作人员医院感染培训计划：应参加查阅资料训扣2分:培训记录不完整扣1分:提

全院培训并定期开展科内院盛培训，有记录备杳。提问问医生、护士各1名院感相关知识，1人

回答不正确扣2分，回答不完整扣1分.

扣完为止.

未开展医院超染病例监测此项不得分；

6.6（8分）医院感染病例监测规范上报并有记录，医务人员能鲂正查阅资料现场提问2名医生医院感染诊断标准和

确掌握医院感染诊断标准、医院感染续发相关知识及处置流程。提问医院感染暴发相关知识，1人回答不正确

扣2分，回答不完整扣1分。

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

防护用品配备不全扣2分；未做到正确

6.7（6分）应配备充足的个人防护用品:工作人员在操作中应遵循的个人防护，一人拉1分：提问工作人

现场查看

标准预防原则，根据工作岗位的不同正确做好个人防护：工作人员员血源性职业星露处理流程及个人防护

提问

应掌握血源性职业暴露处理流程.相关知识，1人回答不正确扣2分，回答

不完整扣1分.

1

手卫生设施配笛不全扣2分：手消毒剂

6.8（6分）病室入1」处应设手卫生设旅，病区内手卫生设施（非手

配备、使用不符合规范要求扣2分；现

触式流动水洗手设施、洗手液、干手设质）应满足使用需要，应有现场查看

场抽查两名工作人员手卫生执行情况，1

醒目正确的手卫生图示：手消毒用品符合要求.

人不正确扣2分、

1

六、新生儿科6.9（8分）消毒物品与无为物品专柜存放，标识齐全：洁污物品分

分）

（80开放置：无过期物品：抽出的药液和配置好的无谓液体，放宙时间

不应超过2h：启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；无菌棉球、纱布

的灭菌包袋一经打开，使用时间不应超过24h：干地储存无菌持物

现场杳看一项不符合要求扣1分。

就使用时间不应超过4h：皮肤消徙剂应注明开瓶日期并在规定期限

内使用：对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂.注明配制日期、

时间，并进行浓度测试.配制后加盖保存不应超过24h：盛放消毒

剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消击与灭菌水平.

1

6.10（6分）有环境卫生学监测计划，并开展环境卫生学及消毒效一项监测未开展扣2分:监测不规范扣1

果监•测，报告规范、齐全：监测应符合相关规范要求：不合格有原查阅资料分；监测不合格无原因分析及整改拼2

因分析及整改，有记录备查。分。

检杏项目检查内容检查方法扣分标准扣分及依据得分

现场抽查1位多重耐药那染或定植患者

的接触隔离搭睡的执行情况，未执行扣6

6.11<6分）落实£隔离技术规范》和C多弱耐药菌医院感染fg防

现场查看分，一项未执行扣1分：如现场无感染

与控制技术指南（试行）3等文件要求，严格做好多重耐药菌管理.

提问或定植患者,提问医生、护士各1名多

球耐药菌患者管埋措施相关知识，1人回

答不正确扣2分，回答不完整扣1分.

医疗废物分类及处置不规范扣2分：登

查阅资料

6.12（6分）医疗废物处置符合相关规范要求：记不完整或不符合逻辑，一项加2分，

现场查看

扣完为止。

7.1（7分）科室应设国医院感染管理小组,职贡明确；制定针对无医院感染管理小组扣2分,小组人员

ICU医院睡染!特点的医院速集管理制度（包括探视管理制度.中央脏次不明确扣1分.未制定科室医院感

查其资料

导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关性肺炎管理染相关制度一项扣1分，科室医院感染

现场查看

制度、环境清洁消毒制度等）并组织实施：科室医院感染管理工作管理工作未体现持续改进扣2分，无年

体现持续改进：有年度工作计划及总结.度工作计划及总结扣2分。

7.2（8分）建筑布局及工作流程符合医院感染预防控制要求：整体

七、城症医学布局沽污分开；医疗区域温度维持在24c±I.5C,相对湿度应维

一项不符合要求扣2分.扣完为止。

科（80分）持在30，~60乐杼病床使用面枳不得少于15m:,床间距大于1m：现场查看

每个病房至少配备,个单人房间，使用面积不少于18m：,用于收治

隔离病人.

未制定计划扣2分：计划不完整扣1分：

7.3（8分）根据科空特点制定工作人员院博培训计划；应参加全院查阅资料未参与全院培训扣2分；未开展科内培

培训并定期开展科内院感培训,有记录备查.提问训扪2分；培训记录不完整扣1分：提