中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常诊疗标准版

中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常诊疗标准版一、前言与流行病学现状随着我国社会经济的快速发展以及人口老龄化进程的加速，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病已成为威胁我国居民健康的“头号杀手”。血脂异常作为ASCVD发生发展中极其重要的致病性危险因素，其防控形势严峻。近年来，我国成人血脂异常的总体患病率呈现持续上升态势，且呈现出低龄化趋势，这与不合理的膳食结构、缺乏体力活动、肥胖率增加以及代谢综合征的高发密切相关。血脂异常通常指血浆中胆固醇或甘油三酯水平升高，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，同时也包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。在临床实践中，对血脂异常的干预不仅仅是调整数值，更是为了降低ASCVD的总体风险。本诊疗标准基于最新的循证医学证据，结合我国国情，旨在为临床医生提供一套科学、规范、可操作的血脂异常诊疗方案，以进一步降低我国ASCVD的发病率和死亡率。二、血脂检测项目与临床意义准确的血脂检测是诊断和评估血脂异常的基础。临床医生应根据患者的具体情况，选择合适的检测项目，并对检测结果进行正确解读。2.1基本检测项目常规临床血脂检测的基本项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。这四项指标是评估心血管风险的核心参数。总胆固醇（TC）：指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。TC水平受遗传、饮食、代谢等多种因素影响，是ASCVD的独立危险因素。甘油三酯（TG）：受饮食和代谢状态影响较大。轻至中度升高常反映代谢综合征或糖尿病；重度升高（≥5.6mmol/L）可诱发急性胰腺炎，需紧急干预。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：致动脉粥样硬化的核心脂蛋白。胆固醇在LDL中运输，并沉积在动脉壁形成斑块。LDL-C是血脂干预的首要靶点。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：被视为“血管清道夫”，具有抗动脉粥样硬化作用。然而，近年来研究表明，单纯通过药物升高HDL-C并不一定带来临床获益，因此HDL-C降低通常被视为危险因素，但并非药物干预的主要靶点。2.2其他检测项目在某些特定情况下，为了更精准地评估风险或指导治疗，需进行扩展检测。载脂蛋白A1（ApoA1）：主要存在于HDL中，其水平可反映HDL的水平，与ASCVD风险呈负相关。载脂蛋白B（ApoB）：主要存在于致动脉粥样硬化脂蛋白（如LDL、VLDL）中，ApoB能更准确地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数目。在TG正常或轻度升高时，ApoB可作为LDL-C的替代指标；在高TG血症时，ApoB的风险预测价值优于LDL-C。脂蛋白（a）[Lp(a)]：是一种具有致动脉粥样化和致血栓形成作用的脂蛋白。Lp(a)水平主要由遗传决定，受生活方式影响较小。高Lp(a)是ASCVD的独立危险因素，且与他汀类药物的降脂效果可能存在相互作用。对于早发ASCVD家族史、家族性高胆固醇血症或虽经他汀治疗但风险仍高的患者，建议检测Lp(a)。三、心血管危险分层体系血脂异常的治疗决策不再仅仅基于血脂数值，而是基于个体的整体心血管风险水平。因此，对就诊者进行ASCVD总体风险的精准评估是治疗策略制定的前提。3.1危险分层类别根据是否有ASCVD、是否存在危险因素数量、以及血脂水平，将人群分为不同的风险层次，依次为：低危、中危、高危和极高危。低危：指不伴有高血压且其他危险因素数量<3者。中危：指不伴有高血压且其他危险因素数量≥3者；或伴有高血压且其他危险因素数量<2者。高危：指以下情况之一：确诊的ASCVD（见下文极高危除外情况）；严重的高血压（BP≥180/110mmHg）或伴有靶器官损害（如左心室肥厚、微量白蛋白尿等）的高血压；糖尿病（尤其是病程较长或伴有靶器官损害者）；单个危险因素极度异常（如LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L）。极高危：指心血管风险处于最高水平的人群，包括：临床诊断的ASCVD（包括急性冠脉综合征、心肌梗死史、稳定型冠心病、冠脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作史、外周动脉疾病史）；糖尿病合并高血压或至少一项其他危险因素；严重的家族性高胆固醇血症（如LDL-C≥4.9mmol/L且伴有家族史）；极高风险的多重危险因素者（如早发冠心病家族史等）。3.2其他危险因素评估在分层过程中，除了血脂指标外，必须综合考虑以下因素：高血压：是我国人群ASCVD发病最重要的危险因素之一。吸烟：显著增加内皮损伤和血栓风险。低HDL-C：<1.04mmol/L(40mg/dL)。肥胖：体重指数（BMI）≥28kg/m²。早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属<55岁或女性<65岁发生缺血性心血管病。年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。四、血脂异常治疗目标值基于危险分层，设定相应的LDL-C目标值是血脂管理的核心策略。近年来，随着循证证据的积累，总体趋势是“越低越好”，且强调对高危人群进行早期、强效干预。4.1LDL-C目标值设定原则风险类别LDL-C目标值备注低危<3.4mmol/L(130mg/dL)主要通过生活方式干预中危<2.6mmol/L(100mg/dL)若LDL-C≥2.6mmol/L，考虑启动药物治疗高危<1.8mmol/L(70mg/dL)若基线LDL-C较高，建议至少降低50%极高危<1.4mmol/L(55mg/dL)若基线LDL-C较高，建议至少降低50%；若为超高危（如近期ACS、多血管病变），目标可降至<1.0mmol/L且降幅≥50%4.2非HDL-C与TG目标除LDL-C外，对于伴有高甘油三酯血症的患者，非HDL-C（TC-HDL-C）是重要的次要干预靶点。非HDL-C目标值：通常设定为LDL-C目标值+0.8mmol/L(30mg/dL)。TG目标值：理想水平：<1.7mmol/L(150mg/dL)。边界升高：1.7-2.3mmol/L。升高：≥2.3mmol/L。重度升高：≥5.6mmol/L(500mg/dL)，需立即干预以防急性胰腺炎。五、生活方式干预治疗生活方式干预是血脂异常治疗的基础措施，必须贯穿于治疗的全过程。无论是否进行药物治疗，所有患者均需接受生活方式指导。5.1膳食结构优化饮食对血脂水平的影响最为直接，应推荐患者采用能够降低LDL-C的膳食模式。限制饱和脂肪酸摄入：饱和脂肪酸摄入量应占总能量的<7%。主要来源包括动物脂肪（猪油、牛油、肥肉）、棕榈油等。建议用不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）替代饱和脂肪酸。反式脂肪酸摄入：应尽可能减少，控制在总能量<1%。主要来源为含氢化植物油的加工食品（如起酥油、人造奶油、代可可脂制作的饼干、糕点等）。增加膳食纤维摄入：每日摄入膳食纤维应达到25-40g。可溶性纤维（燕麦、大麦、豆类、水果）有助于降低胆固醇。植物固醇摄入：每日摄入1.5-3g植物固醇（如植物油、坚果、豆制品），可竞争性抑制胆固醇吸收。鱼类摄入：建议每周至少吃鱼2次，富含Omega-3多不饱和脂肪酸的深海鱼类（如三文鱼、金枪鱼）有助于降低TG。5.2控制体重与增加运动体重管理：肥胖是血脂异常的重要诱因。建议将BMI控制在18.5-23.9kg/m²范围内，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。减重应循序渐进，长期维持。规律运动：建议每周进行5-7天、每次至少30分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）。运动强度应达到最大心率的50%-70%。此外，建议每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），以增加肌肉量，改善代谢。5.3戒烟限酒戒烟：吸烟不仅降低HDL-C，还会损伤血管内皮。完全戒烟并避免二手烟暴露是预防ASCVD最经济有效的措施。限酒：虽然少量饮酒可能升高HDL-C，但考虑到酒精对肝脏、血压及TG的潜在负面影响，本指南不建议通过饮酒来预防心血管病。对于高TG血症患者，尤其应严格戒酒。六、药物治疗策略与进展当生活方式干预不能达标，或患者属于高危/极高危人群，应立即启动药物治疗。降脂药物主要分为以降低胆固醇为主的药物和以降低甘油三酯为主的药物。6.1主要降胆固醇药物6.1.1他汀类药物他汀类药物（Statins）是当前降脂治疗的基石，通过抑制肝脏内HMG-CoA还原酶，阻断胆固醇合成，并上调LDL受体，加速清除血液中的LDL-C。常用药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等。剂量原则：他汀类药物的降脂效果呈剂量依赖性，但剂量翻倍仅能使LDL-C进一步降低约6%。因此，临床推荐使用“中等强度”他汀作为起始治疗（如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg），中国人群对他汀较敏感，一般不建议盲目使用大剂量他汀。安全性监测：主要关注肝功能和肌肉症状。起始服药后4-8周复查肝酶（ALT/AST）和肌酸激酶（CK）。若肝酶升高>3倍正常上限或CK升高>10倍正常上限伴症状，应停药。6.1.2胆固醇吸收抑制剂依折麦布通过作用于小肠黏膜刷状缘，抑制饮食和胆汁中胆固醇的吸收。应用场景：单药使用降脂效果有限（约15%-20%），通常与他汀类药物联合使用，可产生协同效应，进一步降低LDL-C约15%-25%。优势：不经过肝脏细胞色素P450酶系代谢，不增加他汀的肝脏负担，安全性良好，适用于不能耐受大剂量他汀的患者。6.1.3前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂PCSK9抑制剂是一类新型单克隆抗体药物，通过结合PCSK9，阻止其降解LDL受体，从而增加肝脏清除LDL-C的能力。常用药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗。应用场景：用于极高危ASCVD患者，经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标者；或家族性高胆固醇血症患者。疗效：可使LDL-C降低50%-60%，且耐受性良好，主要不良反应为注射部位反应。小干扰RNA药物：英克司兰钠作为PCSK9的小干扰RNA制剂，通过抑制PCSK9蛋白合成，具有长效降脂作用，一年仅需注射2次，极大提高了患者依从性。6.2主要降甘油三酯药物6.2.1贝特类药物贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα），增强脂蛋白脂酶活性，加速TG分解。常用药物：非诺贝特、苯扎贝特。应用场景：TG≥2.3mmol/L且经生活方式干预无效者；或TG≥5.6mmol/L需快速预防胰腺炎者。联合用药注意：他汀与贝特联用可增加肌病风险，建议晨服贝特、晚服他汀，并严密监测CK水平。6.2.2高纯度Omega-3脂肪酸主要成分为二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。应用场景：用于高TG血症的辅助治疗。大剂量（2-4g/日）处方级Omega-3制剂可显著降低TG水平。进展：REDUCE-IT研究证实，IPE（二十碳五烯酸乙酯）在降低TG的同时，可进一步降低心血管事件风险，但其机制可能不仅限于降脂。6.3药物治疗流程建议1.起始治疗：对于中低危患者，可先尝试严格生活方式干预3-6个月；对于高危/极高危患者，立即启动他汀治疗。2.单药治疗：首选中等强度他汀。3.联合治疗：若他汀单药治疗后LDL-C未达标，首选他汀联合依折麦布；若仍未达标或为家族性高胆固醇血症，联合PCSK9抑制剂。4.TG处理：若TG轻中度升高（1.7-5.6mmol/L），首先优化生活方式，并评估他汀治疗强度；若TG重度升高（≥5.6mmol/L），首选贝特类药物或Omega-3脂肪酸，以防胰腺炎。七、特殊人群的血脂管理针对不同生理状态或合并疾病的人群，血脂管理需个体化，权衡获益与风险。7.1糖尿病患者糖尿病被视为ASCVD的等危症。风险分层：若糖尿病合并高血压或至少一项其他危险因素，则归为极高危；否则为高危。目标值：极高危者LDL-C目标<1.4mmol/L（或较基线降低≥50%）；高危者LDL-C目标<1.8mmol/L。药物选择：首选他汀类药物。部分研究表明，某些他汀可能对血糖代谢产生轻微影响，但总体获益远大于风险，需密切监测血糖。7.2高血压患者高血压是血脂异常最常见的伴随疾病。管理策略：强调降压与降脂并举。对于高血压合并其他危险因素（如吸烟、低HDL-C）的患者，应积极启动降脂治疗。药物相互作用：注意某些降压药（如氨氯地平）与他汀联用时的代谢相互作用，必要时调整剂量。7.3老年患者（≥75岁）老年患者生理功能减退，药物代谢动力学改变，且常合并多种用药。启动原则：对已发生ASCVD的老年患者，不应因年龄而推迟降脂治疗；对于无ASCVD的老年人，需评估预期寿命和整体健康状况，慎重决定。药物选择：从小剂量起始，优先选用亲水性他汀（如瑞舒伐他汀、普伐他汀），以减少肝毒性及肌肉不良反应。避免使用大剂量强效他汀。7.4家族性高胆固醇血症（FH）FH是一种遗传性疾病，患者从出生就处于高胆固醇暴露状态，ASCVD风险极高。诊断线索：成人LDL-C≥4.9mmol/L，或儿童LDL-C≥4.1mmol/L，结合皮肤黄色瘤、早发冠心病家族史。治疗策略：极其积极的降脂治疗。通常需要大剂量他汀联合依折麦布，甚至联合PCSK9抑制剂。对于纯合子FH，可能需要血浆置换或肝移植。7.5卒中/TIA患者缺血性卒中属于ASCVD范畴。目标值：极高危标准，LDL-C目标<1.8mmol/L，甚至更低。药物选择：他汀类药物不仅降脂，还具有稳定斑块、抗炎等神经保护作用。应尽早启动，长期坚持。八、随访监测与安全性管理血脂异常的治疗是长期甚至终身的，规范的随访监测是保证疗效和安全性的关键。8.1疗效监测启动治疗后：药物治疗开始后4-8周需复查血脂四项、肝酶（ALT/AST）和肌酸激酶（CK）。达标评估：若血脂达标且无不良反应，可改为每3-6个月复查一次。未达标处理：若未达标，需分析原因（如依从性差、药物剂量不足、药物相互作用等），并调整治疗方案（增加剂量、联合用药或更换药物）。8.2不良反应监测与处理不良反应类型监测指标处理策略肝功能异常ALT/AST升高<3倍正常上限：继续观察，密切随访；升高≥3倍：停药或减量，待恢复后小剂量重启。肌肉症状/肌病CK+肌肉症状无症状，CK轻度升高：继续观察；有肌肉酸痛/无力，CK正常或轻度升高：随访；CK>5倍：停药；C