医学26年：逆行肾盂造影解读 查房课件

202X1逆行肾盂造影的基础认知演讲人2026-05-06XXXX有限公司202X逆行肾盂造影的基础认知01常见病变的逆行肾盂造影影像解读02正常逆行肾盂造影的影像解剖解读03逆行肾盂造影在当代泌尿外科的临床价值04目录医学26年：逆行肾盂造影解读查房课件各位规培医师、年轻泌尿外科医师，今天我们教学查房的核心内容就是逆行肾盂造影的影像解读。我从事泌尿外科临床工作26年，从刚入行时普通X线造影是上尿路病变的核心诊断手段，到如今CT、MRI三维重建普及，技术迭代非常快，但这项诞生百年的传统检查，至今仍是泌尿外科评估上尿路病变不可替代的方法，尤其在静脉尿路造影不显影、CTU成像不佳的病例中，仍发挥着关键作用。今天我结合26年的临床经验，从基础认知到临床解读，循序渐进带大家系统掌握这项技能。XXXX有限公司202001PART.逆行肾盂造影的基础认知逆行肾盂造影的基础认知逆行肾盂造影是经膀胱镜插入输尿管导管，将造影剂经导管注入肾盂输尿管集合系统，通过X线成像显示上尿路形态的检查方法，和经静脉注入造影剂的顺行造影原理完全不同，其适用场景也有明显差异。1适应证与禁忌证1.1适应证临床工作中，以下场景优先选择逆行肾盂造影检查：①静脉尿路造影（IVU）不显影或显影不佳的上尿路病变：包括重度肾积水、慢性肾功能不全、肾结核、异位肾等，这类病例因肾功能减退，顺行造影无法使集合系统显影，逆行造影可直接充盈病变部位，清晰显示形态。我工作第3年，1999年曾遇到一例42岁左侧腰痛伴反复血尿患者，IVU左侧肾完全不显影，当时CT还未普及，我们通过逆行造影发现左侧输尿管上段有一枚1.2cm的类圆形充盈缺损，术后证实为阴性尿酸结石，如果没有这项检查，根本无法术前明确诊断。②怀疑上尿路占位或阴性结石：约10%的尿路结石为X线阴性结石，平片和IVU无法显示，逆行造影可通过充盈缺损清晰显示病变位置和大小；对于怀疑肾盂输尿管尿路上皮癌的病例，也可通过逆行造影明确病变范围。1适应证与禁忌证1.1适应证③明确上尿路梗阻的定位与病因：包括先天性输尿管狭窄、术后瘢痕狭窄等，需要明确狭窄段的长度、狭窄程度，为手术方案制定提供直接依据。④诊断上尿路先天发育畸形：对于重复肾盂输尿管、马蹄肾、输尿管囊肿、异位输尿管开口等畸形，逆行造影可直观显示集合系统走形和开口位置，是经典的诊断方法。我2008年曾管过一例19岁年轻女性，自幼反复漏尿合并尿路感染，IVU只看到一侧正常肾，逆行造影发现额外的重复输尿管开口于阴道前庭，最终明确诊断完全性重复肾盂输尿管畸形，手术后漏尿完全治愈。⑤术前定位辅助：体外冲击波碎石前的结石定位、腹腔镜上尿路手术前留置输尿管导管辅助定位，都需要逆行造影明确病变位置。1适应证与禁忌证1.2禁忌证把握禁忌证是避免操作风险的核心，以下情况不能开展此项检查：①急性下尿路感染或上尿路急性感染：逆行操作会将病原体带入上尿路，引发感染扩散，严重者可导致脓毒血症。我工作初期曾遇到一例未控制的急性肾盂肾炎患者，因病情需要紧急做了逆行造影，术后患者出现感染性休克，经一周抢救才转危为安，这个教训我至今铭记，所以一定要严格把握禁忌，感染控制后再安排检查。②严重肉眼血尿发作期：血尿期间膀胱镜视野不清，插管容易加重尿路损伤，也会增加感染风险。③严重心脑血管疾病无法耐受膀胱镜操作：比如近3个月内发作心肌梗死、未控制的心力衰竭、严重高血压等，不能耐受操作。1适应证与禁忌证1.2禁忌证④妊娠：为避免放射线对胎儿的影响，禁忌开展此项检查。这里需要纠正一个年轻医师的常见误区：很多人认为逆行造影需要提前做碘过敏试验，实际上逆行造影的造影剂直接充盈尿路，几乎不进入血液循环，即便对碘过敏的患者也可以安全操作，不需要常规做碘过敏试验。2操作与图像获取的核心要点读片的前提是了解图像的获取过程，才能识别操作带来的伪影：2操作与图像获取的核心要点2.1术前准备常规术前1天做肠道准备，排空肠道粪便和气体，避免肠气粪影干扰读片；对于存在尿路梗阻的患者，术前半小时预防性应用抗生素，降低感染风险；术前常规签署知情同意书，告知操作风险和可能的并发症。2操作与图像获取的核心要点2.2操作核心注意事项膀胱镜下插入输尿管导管后，尖端一般放置在肾盂输尿管连接部下方2~3cm即可，不要过深插入肾盏，避免损伤肾实质。注药时一定要缓慢推注，控制压力，正常单侧肾盂容量仅为5~8ml，推注过多、压力过大很容易引发造影剂逆流，甚至肾盏撕裂、感染扩散。我刚独立操作时，曾给一例轻度肾积水患者一次性推注了15ml造影剂，术后患者出现剧烈腰痛、高热，就是因为压力过高引发了肾静脉逆流，经过三天对症处理才缓解，所以年轻医师一定要记住：推药见好就收，患者主诉腰痛就要立即停止推药。XXXX有限公司202002PART.正常逆行肾盂造影的影像解剖解读正常逆行肾盂造影的影像解剖解读只有先掌握正常影像的特点，才能准确识别异常病变，我们先来看正常表现：1肾盂的正常影像表现肾盂位于肾窦内，个体形态差异较大，临床最常见两种类型：①壶腹型肾盂：肾盂直接与肾小盏相连，肾大盏不明显，整体呈边缘光滑的壶腹状，很多年轻医师容易把这种正常变异误判为轻度肾积水，鉴别要点是壶腹型肾盂的肾盏杯口形态正常，没有扩张，肾实质厚度正常，不需要特殊处理；②分支型肾盂：肾大盏发育明显，肾盂分出肾大盏再连接肾小盏，整体呈分支状，边缘光滑锐利。正常肾盂没有充盈缺损，边缘平整。2肾盏的正常影像表现正常肾盏分为肾大盏和肾小盏，肾小盏顶端凹陷呈清晰的杯口状，穹隆部锐利，边缘光滑；肾大盏连接肾盂和肾小盏，呈长管状，形态规则。肾小盏数目个体差异在6~14个之间，属于正常变异，不要误判为病变。3输尿管的正常影像表现正常输尿管从肾盂输尿管连接部开始，沿腰大肌前方下行，进入盆腔后斜行穿入膀胱壁，全程有三个生理狭窄，分别是肾盂输尿管连接部、髂血管交叉处、输尿管膀胱壁段，狭窄处内径稍窄，边缘光滑。正常输尿管整体走形自然，边缘平整，管径从上到下逐渐变细，没有不规则狭窄或充盈缺损。这里再次提醒大家：读片第一步先找输尿管导管，有时候导管插入过深会在肾盂或输尿管内扭曲，我工作第二年就曾把扭曲的导管影误判为重复输尿管畸形，重新插管拍片后才纠正，所以一定要先排除操作伪影再读片。XXXX有限公司202003PART.常见病变的逆行肾盂造影影像解读常见病变的逆行肾盂造影影像解读掌握了正常表现，接下来我们结合临床病例，梳理常见病变的影像特点，这也是今天内容的核心：1尿路梗阻性病变这是逆行肾盂造影最常见的应用场景，不同病因的影像特点不同：1尿路梗阻性病变1.1上尿路阴性结石典型表现为肾盂或输尿管内类圆形、圆形的充盈缺损，边缘光滑锐利，造影剂可沿病变周围勾出清晰边界，鉴别要点是：结石边缘规则光滑，而恶性肿瘤充盈缺损不规则，血块的形态会随体位改变或复查发生变化，很容易区分。我2018年曾遇到一例输尿管下段血尿待查患者，CT平扫未发现阳性结石，CTU因肾功能不佳显影差，逆行造影看到输尿管下段1cm类圆形光滑充盈缺损，术中取出证实为尿酸结石，非常典型。1尿路梗阻性病变1.2输尿管狭窄不同病因的狭窄影像差异明显：①良性炎症或瘢痕狭窄：狭窄段多呈逐渐变细的锥形，边缘光滑，狭窄以上输尿管肾盂扩张；②结核性狭窄：最典型的特征是输尿管多发节段性狭窄，管壁僵硬，整体呈串珠样改变，同时伴随肾盏的破坏，这是结核的特征性表现。1尿路梗阻性病变1.3上尿路先天畸形不同畸形有特征性表现：①重复肾盂输尿管畸形：完全性畸形可见两根输尿管导管分别进入两个集合系统，造影后两个肾盂输尿管分别显影；不完全性畸形可见输尿管呈分叉状走形；②马蹄肾：典型表现为双侧肾下极向中线融合，双侧肾盂肾盏轴线倒转，输尿管走形位于融合肾下极的前方，肾盂位置偏低，很容易识别；③输尿管囊肿：典型表现为输尿管膀胱开口处圆形光滑的充盈缺损，呈特征性“眼镜蛇头”样改变，诊断不难。2上尿路占位性病变2.1肾盂尿路上皮癌这是肾盂最常见的恶性肿瘤，典型逆行造影表现为肾盂内不规则菜花样充盈缺损，边缘不整齐，基底宽，位置固定，部分肿瘤侵犯肾盏会导致肾盏变形、闭塞。我2019年遇到一例62岁反复肉眼血尿患者，B超未发现明确占位，CTU因血清肌酐升高显影不佳，逆行造影发现肾盂上盏有不规则充盈缺损，边缘不整，术后病理证实为高级别尿路上皮癌，充分体现了逆行造影在这类病例中的诊断价值。2上尿路占位性病变2.2输尿管尿路上皮癌典型表现为输尿管腔内偏心性不规则充盈缺损，或管腔不规则狭窄、截断，狭窄段呈虫蚀样改变，狭窄以上输尿管明显扩张积水，部分病例可见造影剂沿肿瘤边缘勾画出不规则轮廓，和良性狭窄的核心区别是：良性狭窄边缘光滑，恶性狭窄呈蚕食样不规则改变。3泌尿系结核近年泌尿系结核发病率有所回升，年轻医师一定要掌握其影像特点，避免漏诊：①早期结核：仅累及肾乳头，表现为肾盏边缘不光滑，呈虫蚀样破坏，穹隆部消失；②进展期结核：多个肾盏破坏闭塞，干酪样坏死空洞表现为肾盏区不规则造影剂充盈区，边缘不整，肾盂输尿管管壁增厚，多发狭窄，输尿管僵硬呈串珠样；③晚期结核：患肾功能完全丧失，IVU不显影，逆行造影往往因输尿管闭塞无法插入导管，即便插入也只能显示输尿管上端闭塞，肾区可见多发钙化影，也就是临床所说的“肾自截”。碰到反复尿路刺激症状、普通抗感染无效、IVU不显影的病例，一定要首先排除结核。4常见伪影与并发症的识别读片时要注意区分病变和操作相关的异常表现：①操作伪影：除了刚才说的导管扭曲伪影，膀胱内气泡也会表现为充盈缺损，气泡位置随体位改变，边缘更光滑，鉴别不难；②造影剂逆流：是注药压力过大最常见的并发症，分为四种类型：肾窦逆流表现为肾盂肾盏周围弧形、半月形造影剂影；肾小管逆流表现为从肾乳头向皮质放射的毛刷样影；静脉逆流表现为条索状沿静脉走形的造影剂影。逆流轻者可自行吸收，重者会引发感染，操作中一定要注意预防，读片时不要把逆流误判为病变。XXXX有限公司202004PART.逆行肾盂造影在当代泌尿外科的临床价值逆行肾盂造影在当代泌尿外科的临床价值现在很多年轻医师会有疑问：CTU、MRU都已经普及了，逆行肾盂造影还有存在的必要吗？实际上，新技术并没有淘汰这项传统检查，它仍然有不可替代的价值：1肾功能不全患者的补充诊断价值CTU需要静脉注入大剂量造影剂，肾功能不全患者无法耐受，MRU虽然不需要造影剂，但对小占位、小结石的分辨率低于逆行造影，逆行造影不经过血液循环，对肾功能没有影响，仍然是这类患者的首选诊断方法。2输尿管下段病变的诊断优势盆腔段输尿管受肠道气体、骨盆骨质的干扰，CT检查有时无法清晰显示狭窄段的长度和形态，逆行造影可以全程充盈输尿管，清晰显示病变范围，为手术方案制定提供直接依据。3诊断治疗同步应用现在逆行肾盂造影不仅仅是诊断手段，还可以同步开展治疗，比如留置输尿管导管引流梗阻肾、术前定位辅助结石手术、输尿管狭窄扩张治疗等，是泌尿外科日常工作中不可缺少的操作技术。总结今天我们从逆行肾