颈椎间盘突出中医病历模板

颈椎间盘突出中医病历模板一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]职业：[具体职业]就诊时间：[年月日时]就诊地点：[医院/科室名称]联系方式：[患者或家属联系电话]初/复诊：[初诊/复诊]记录医师：[医师姓名]二、主诉颈肩部疼痛伴[上肢麻木/头晕/头痛等][时间，如：三月余]，加重[时间，如：一周]。三、现病史患者缘于[时间，如：半年前]无明显诱因/或因[明确诱因，如：长期低头工作/受凉/外伤史]出现颈肩部酸胀疼痛，呈[持续性/间歇性]，疼痛性质为[酸痛/胀痛/刺痛/窜痛]，程度[尚可忍受/影响睡眠/剧烈]。可向上肢[具体部位，如：肩臂/前臂桡侧/手指]放射，伴[上肢麻木/无力/感觉异常]，或伴[头晕头胀/恶心欲呕/视物模糊/耳鸣]，或伴[行走不稳/踩棉感]。颈部活动[正常/受限，向某方向活动时加重]。曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如：颈椎X线/CT/MRI]检查，提示：“[检查结果，如：颈椎生理曲度变直/反弓，C[X]-C[Y]椎间盘突出（中央型/左/右后外侧型），硬膜囊/神经根受压]”。曾予[治疗方法，如：口服“布洛芬”/“颈复康颗粒”，理疗，牵引等]治疗，症状[缓解/未缓解/缓解后复发]。近[时间，如：一周]来，因[诱因，如：劳累/受凉/姿势不当]上述症状加重，颈肩部疼痛明显，活动受限，[伴随症状，如：右上肢麻木至中指，握物稍感无力，头晕时作]，为求进一步中医治疗，今日来诊。刻下症见：颈肩部疼痛，[详细描述当前主要症状及程度]，颈部活动不利，[其他兼症，如：恶寒喜暖/口苦咽干/心烦失眠/神疲乏力/纳差便溏/腰膝酸软等]。四、既往史平素[健康状况，如：体健/有“高血压病”史X年，血压最高XX/XXmmHg，口服“XX”药物，血压控制尚可]。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、重大外伤史。否认输血史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。[职业特点，如：长期伏案工作，每日持续X小时]。有无[吸烟/饮酒]史，[如有，描述年限及量]。无疫区、疫水接触史。无特殊不良嗜好。六、婚育史（女性需加月经史）婚育史：[如：已婚，育有X子/女，配偶体健]。月经史：[如：14岁初潮，周期X天，经期X天，量[多/中/少]，色[红/暗]，质[稠/稀]，[有无]痛经，末次月经：XXXX年XX月XX日]。带下[正常/异常]。七、家族史父母[健康状况/患病情况]，兄弟姐妹[健康状况/患病情况]。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染病史。八、体格检查一般情况：体温：[XX]℃，脉搏：[XX]次/分，呼吸：[XX]次/分，血压：[XXX/XX]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，查体合作。舌质[淡红/红/暗红/紫暗]，苔[薄白/白腻/黄腻/少苔]，脉[浮紧/沉迟/弦紧/弦滑/细数/沉弱]等。专科检查：颈部：颈椎生理曲度[变直/反弓/存在]。颈部活动度：前屈[XX]°，后伸[XX]°，左旋[XX]°，右旋[XX]°，左侧屈[XX]°，右侧屈[XX]°，[某方向活动时疼痛加重/活动受限]。触诊：颈[X]-[Y]椎旁肌、横突、棘突[有/无]压痛，压痛[明显/轻微]，[有无]向肩臂部放射痛。[风池/肩井/天宗/曲池等]穴位压痛。颈部肌肉[紧张/痉挛/松弛]。特殊检查：椎间孔挤压试验：[阴性/阳性]臂丛神经牵拉试验：[左侧/右侧/双侧][阴性/阳性]压顶试验：[阴性/阳性]引颈试验：[阴性/阳性]前屈旋颈试验（Fenz征）：[阴性/阳性]四肢：上肢：[左/右/双侧]上肢皮肤感觉[正常/减退/过敏]（具体部位）。肌力：肩[X]级，肘[X]级，腕[X]级，指[X]级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射[正常/活跃/减弱/消失]。Hoffmann征：[左/右/双侧][阴性/阳性]。下肢：双下肢皮肤感觉[正常/减退]，肌力[正常/减弱]。膝腱反射、跟腱反射[正常/活跃/减弱/消失]。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征：[阴性/阳性]。踝阵挛、髌阵挛[阴性/阳性]。步态：[正常/蹒跚步态/慌张步态等]。九、辅助检查颈椎X线片（[日期]，[医院]）：颈椎生理曲度[变直/反弓/存在]，C[X]-C[Y]椎体[前缘/后缘]骨质增生，C[X]-C[Y]椎间隙[变窄/不等宽]，[有无]项韧带钙化。颈椎CT/MRI（[日期]，[医院]）：C[X]-C[Y]椎间盘向[左/右/中央]突出约[X]mm，硬膜囊[受压/未受压]，[左侧/右侧]神经根[受压/未见明显受压]，[有无]脊髓变性。黄韧带[不厚/增厚]，椎管矢状径[正常/变窄]。十、中医诊断病名：项痹病证型：[如：气滞血瘀证/风寒湿痹证/肝肾亏虚证/痰湿阻络证]十一、西医诊断颈椎间盘突出症（C[X]-C[Y]，[左/右/中央型]）十二、治法[如：活血祛瘀，通络止痛/祛风散寒，除湿通络/滋补肝肾，强壮筋骨/燥湿化痰，通络止痛]十三、处方1.中药方剂：[方剂名称]加减[药物组成，如：葛根XXg，桂枝Xg，白芍XXg，炙甘草Xg，生姜X片，大枣X枚，当归XXg，川芎Xg，桃仁Xg，红花Xg，独活Xg，牛膝XXg...]用法：[X]剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，饭后温服。医嘱：忌生冷、油腻、辛辣刺激食物。2.其他治法：针灸：取穴[如：风池、颈夹脊、天柱、肩井、曲池、手三里、合谷、外关等]，[补/泻/平补平泻]法，留针[X]分钟，每日或隔日1次，[X]次为一疗程。推拿：采用[如：滚法、揉法、按法、拿法、拔伸法等]手法，在颈肩部及上肢施术，每日或隔日1次，[X]次为一疗程。理疗：[如：TDP照射、中药离子导入、中频脉冲电治疗等]，每次[X]分钟，每日1次，[X]次为一疗程。牵引：颈椎牵引，重量[X]-[X]kg，每次[X]分钟，每日1次，[X]次为一疗程。（根据患者情况选择是否适用）中成药：[如：颈复康颗粒、活血止痛胶囊、天麻丸等]，[用法用量]。十四、医嘱1.生活调摄：避免长时间低头伏案工作，每工作[X]分钟，起身活动颈部[X]分钟。选择合适高度的枕头（一般以一拳高为宜），避免高枕睡眠。注意颈部保暖，避免受凉。2.功能锻炼：指导进行颈椎保健操锻炼，如[如：“米”字操、颈项争力、扩胸运动等]，循序渐进，避免剧烈运动及突然转头动作。3.复诊时间：[X]日后复诊，不适随诊。4.病情告知：如出现