克罗恩病诊疗中国指南（2026 版）

克罗恩病诊疗中国指南（2026版）1.流行病学与疾病自然病程克罗恩病（Crohn'sDisease,CD）是一种病因尚不十分明确的慢性炎症性肉芽肿性疾病，其病变可累及全消化道，呈节段性或跳跃性分布。近年来，随着中国内镜诊断技术的普及和认识的提高，克罗恩病的发病率呈显著上升趋势。流行病学数据显示，中国克罗恩病的患病率已达到每10万人2至3例，且发病高峰年龄集中在15至35岁之间，对青壮年的劳动能力和生活质量造成了严重影响。克罗恩病的临床特征具有高度的异质性，自然病程多表现为缓解与复发交替。随着病程的延长，肠壁结构破坏逐渐加重，多数患者在确诊后5至10年内会并发肠腔狭窄、瘘管或肛周病变。早期识别高危患者并给予积极干预，对于改变疾病进程、预防不可逆的消化道损伤至关重要。本指南基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，旨在规范克罗恩病的诊断与治疗流程。2.诊断标准与鉴别诊断体系克罗恩病的诊断必须建立在临床表现、内镜检查、影像学检查和组织病理学特征的综合评估基础之上。世界卫生组织（WHO）推荐的克罗恩病诊断标准依然在临床中广泛应用，但在2026年的更新中，更强调多模态影像技术的融合价值。2.1临床表现腹痛、腹泻、体重减轻是克罗恩病最常见的“三联征”。腹痛多位于右下腹或脐周，常呈痉挛性疼痛，餐后加重。腹泻多为糊状便，一般无脓血或黏液，但累及结肠或直肠时可伴有黏液血便。此外，腹部包块、肛周病变（如肛瘘、肛裂、肛周脓肿）以及发热、贫血、营养不良等全身症状也是重要的临床线索。对于青少年患者，不明原因的生长发育迟缓应高度警惕本病的可能。2.2诊断要点确立确诊克罗恩病需具备以下条件：排除肠结核、白塞氏病、感染性肠炎及其他慢性肠道疾病。具备典型的内镜下表现（如纵行溃疡、鹅卵石样改变、肠腔狭窄或跳跃性病变）和/或影像学表现（如肠壁增厚、肠腔狭窄、瘘管形成）。组织病理学显示非干酪性肉芽肿（具有高度特异性，但检出率较低），或表现为慢性局灶性透壁性炎症、裂隙状溃疡等特征。在临床实践中，若无病理学确诊依据，但临床表现、内镜及影像学高度提示克罗恩病，且排除其他疾病，可诊断为“拟诊克罗恩病”，并需进行随访观察或给予诊断性治疗。2.3鉴别诊断在中国，肠结核是鉴别诊断中最主要且最具挑战性的疾病。两者在临床表现、内镜形态及病理特征上存在诸多重叠。对于伴有发热、PPD试验强阳性、T-SPOT.TB阳性、内镜下见环形溃疡、病理见干酪性肉芽肿的患者，应首先考虑肠结核。必要时，可进行诊断性抗结核治疗，观察2至3个月的疗效。此外，还需注意与白塞氏病（肠道型）、感染性肠炎（如沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌感染）、缺血性肠炎及肠道淋巴瘤进行鉴别。3.影像学与病理学评估深度解析精准的评估是制定治疗方案的前提。2026版指南进一步细化了影像学和病理学在疾病分层、并发症评估及治疗监测中的核心地位。3.1内镜检查胃镜与结肠镜检查：是诊断的首选方法。推荐采用全结肠镜检查并回肠末端插管，以评估末端回肠病变。对于疑似上消化道受累的患者，应常规行胃镜检查。内镜下重点观察溃疡形态（纵行、阿弗他）、黏膜铺路石样改变、肠腔狭窄及瘘管开口。建议使用克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）或简化SES-CD评分来量化疾病活动度。胶囊内镜与小肠镜：对于疑似小肠病变且结肠镜检查阴性的患者，胶囊内镜是敏感的筛查工具。但必须先行影像学检查（如CTE或MRE）排除小肠狭窄，以防止胶囊滞留。气囊辅助小肠镜（DBE）不仅能直接观察深部小肠病变，还能进行活检和内镜下治疗（如球囊扩张）。3.2影像学检查CT小肠成像（CTE）与MR小肠成像（MRE）：是评估小肠克罗恩病及其并发症的金标准。MRE无辐射损伤，更适合年轻患者和需要长期随访监测的患者。影像学重点关注肠壁厚度、肠腔狭窄、强化程度、肠系膜改变（如梳齿征）以及腹腔脓肿或瘘管。超声检查：肠道超声作为一种无创、便捷的检查手段，在评估肠壁厚度、血流信号及腹腔淋巴结方面具有较高价值，适合基层医院初筛和孕期患者监测。3.3病理学特征病理学诊断是克罗恩病确诊的基石。典型的病理改变包括：非干酪性肉芽肿：由类上皮细胞和多核巨细胞构成的结节状肉芽肿，中心无干酪样坏死，多见于黏膜下层和肌层。透壁性炎症：炎症细胞浸润从累及黏膜层直至浆膜层。裂隙状溃疡：深达黏膜下层甚至肌层的纵行溃疡。淋巴细胞聚集：黏膜固有层底部淋巴细胞聚集，形成淋巴滤泡。4.疾病活动度、并发症与预后评估为了实现精准治疗，必须对疾病的活动度、严重程度及预后风险进行科学分层。4.1活动度评估临床活动度：推荐使用最佳克罗恩病活动指数（CDAI）。CDAI<150分为临床缓解期，150至220分为轻度活动，221至450分为中度活动，>450分为重度活动。鉴于CDAI计算复杂，临床也可采用Harvey-Bradshaw指数（HBI）进行简化评估。实验室指标：C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）是反映炎症活动性的重要客观指标。粪便钙卫蛋白（FC）则能更特异地反映肠道炎症，其水平与内镜下炎症活动度具有良好的相关性。4.2并发症评估依据蒙特利尔分类，将疾病行为分为：B1型（非狭窄非穿透型）：炎症型，无并发症。B2型（狭窄型）：存在肠腔狭窄，常导致临床症状如腹痛、腹胀。B3型（穿透型）：存在肠瘘、窦道、腹腔脓肿或肠皮瘘。P型（肛周病变）：伴随肛周瘘管、脓肿或狭窄。4.3预后风险分层识别高危患者对于制定治疗策略至关重要。以下因素提示预后不良：发病年龄较轻（<20岁）。伴有广泛性病变（上消化道及广泛结肠受累）。早期出现肛周病变。需要糖皮质激素治疗的严重表现。吸烟。存在狭窄或穿透型病变。对于高危患者，建议早期（确诊后）使用生物制剂或小分子药物进行积极干预。5.治疗目标与总体策略克罗恩病的治疗目标已从单纯的症状控制转向“深度愈合”，即临床缓解、内镜下黏膜愈合、生化指标正常及生活质量改善。5.1治疗目标短期目标：诱导临床缓解，改善症状，消除黏膜炎症。长期目标：维持长期临床和内镜缓解，促进黏膜愈合，避免并发症，减少手术干预，改善生活质量，阻断或延缓疾病自然病程。5.2总体治疗策略升阶梯治疗：适用于低风险、病情较轻的患者。从氨基水杨酸制剂开始，无效时升级为糖皮质激素，随后使用免疫抑制剂，最后使用生物制剂。降阶梯治疗（Top-down）：适用于高危、病情严重或伴有复杂并发症的患者。确诊后尽早使用抗TNF-α制剂或其他高级别药物，以迅速控制炎症，保护肠功能。达标治疗（Treat-to-Target,T2T）：治疗过程中定期监测（临床症状、CRP、FC、内镜），根据评估结果动态调整治疗方案，直至达到预设的治疗目标。6.药物治疗方案详解基于循证医学证据，药物治疗方案需根据疾病活动度、病变部位及并发症类型进行个体化制定。6.1氨基水杨酸类药物如美沙拉嗪、柳氮磺吡啶。主要用于轻度、局限性的回结肠型或结肠型克罗恩病的诱导缓解和维持治疗。对于小肠型或中重度患者，该类药物疗效有限，不推荐作为一线首选。6.2糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙、布地奈德。适应证：适用于中重度活动期患者的诱导缓解。用法：泼尼松0.75-1.0mg/kg/d，症状缓解后逐渐减量。布地奈德由于首过效应强，全身副作用小，适用于回盲部及升结肠病变。注意事项：糖皮质激素无维持缓解作用，且长期使用副作用大，不推荐用于维持治疗。一旦激素无效或依赖，应尽快转换为免疫抑制剂或生物制剂。6.3免疫抑制剂如硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）。适应证：用于激素依赖或抵抗患者的维持缓解，以及与生物制剂联合使用以降低免疫原性。监测：使用前应检测硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性或基因型，以评估骨髓抑制风险。治疗期间需定期监测血常规和肝功能。6.4生物制剂是当前治疗中重度及难治性克罗恩病的核心药物。抗TNF-α制剂：包括英夫利西单抗（IFX）、阿达木单抗（ADA）等。适用于诱导和维持缓解，特别是瘘管型病变。建议联合使用免疫抑制剂以降低抗体产生率。抗整合素制剂：如维得利珠单抗。特异性阻断淋巴细胞向肠道黏膜迁移，全身安全性高，适用于既往抗TNF-α治疗失败或不耐受的患者。抗IL-12/23制剂：如乌司奴单抗。对中重度克罗恩病及瘘管病变有效，无需负荷剂量，给药方便。6.5小分子药物JAK抑制剂：如托法替布、乌帕替布。通过阻断细胞内信号转导通路发挥抗炎作用，适用于生物制剂治疗失败或不耐受的中重度患者。S1P受体调节剂：如奥扎莫德。通过阻断淋巴细胞从淋巴结流出，减少外周血淋巴细胞数量，从而减轻肠道炎症。常用治疗药物对比表药物类别代表药物起效时间适应证主要禁忌症监测重点氨基水杨酸类美沙拉嗪、柳氮磺吡啶2-4周轻度结肠型、回结肠型对磺胺类药物过敏、严重肾功能不全肾功能、血常规、尿常规糖皮质激素泼尼松、布地奈德数天至2周中重度活动期诱导缓解严重感染、活动性消化道溃疡、精神病血糖、血压、电解质、骨密度免疫抑制剂硫唑嘌呤、甲氨蝶呤3-6个月维持缓解、激素减量/撤除严重感染、妊娠（MTX）、肝功能严重受损TPMT活性、全血细胞计数、肝肾功能生物制剂（抗TNF）英夫利西单抗、阿达木单抗2-4周中重度活动期、瘘管型、维持缓解活动性结核、乙肝活动期、严重感染、心衰结核/乙肝筛查、药物浓度、抗抗体滴度生物制剂（抗整合素）维得利珠单抗4-6周中重度活动期、维持缓解活动性严重感染输液反应、感染征象生物制剂（抗IL12/23）乌司奴单抗4-6周中重度活动期、瘘管型活动性严重感染临床疗效、感染征象小分子药物（JAK抑制剂）乌帕替布、托法替布1-2周生物制剂失败或不耐受的中重度患者活动性严重感染、血栓高风险血脂、全血细胞计数、病毒载量7.营养支持治疗营养支持治疗在克罗恩病的全程管理中占有重要地位，不仅是改善营养状况的手段，更具有诱导缓解和维持缓解的治疗作用。7.1肠内营养（EN）作用：肠内营养（尤其是全肠内营养EEN）能够改善肠道屏障功能，减少抗原摄入，下调炎症反应。对于儿童和青少年克罗恩病患者，EEN作为一线诱导缓解方案，疗效与激素相当，且能促进生长发育。制剂选择：推荐使用整蛋白配方或多肽配方。对于伴有短肠综合征或严重消化吸收障碍的患者，可选用要素膳。7.2肠外营养（PN）仅用于肠梗阻、严重肠瘘、高排量瘘或肠内营养无法满足能量需求（如短肠综合征）的患者。一旦肠道功能恢复，应尽早过渡至肠内营养。7.3微量营养素监测与补充克罗恩病患者常伴有维生素D、维生素B12、叶酸、铁、钙等缺乏。定期监测并针对性补充，对于预防贫血、骨质疏松和神经系统并发症至关重要。8.内镜与外科手术治疗随着药物治疗的进步，手术需求有所下降，但外科手术仍是处理并发症和难治性病变的重要手段。8.1内镜下治疗球囊扩张：适用于短节段（<5cm）、无瘘管形成的肠道良性狭窄。可缓解梗阻症状，延迟或避免手术。内镜下切除：适用于局限性炎性息肉或早期异型增生病变。8.2外科手术治疗手术指征：药物治疗无效的复杂性瘘管（特别是肛周瘘管伴脓肿）、肠腔狭窄导致完全性肠梗阻或药物治疗无效的顽固性狭窄、急性穿孔、大出血、癌变或高度怀疑癌变。手术原则：克罗恩病手术具有高复发率，因此应遵循“保守性”原则。尽量保留肠管，仅切除病变最严重的肠段，避免广泛切除。对于弥漫性小肠病变，可采用狭窄成形术。术后复发预防：术后复发风险极高。推荐术后2周内开始预防性药物治疗，首选美沙拉嗪（低危）或免疫抑制剂/生物制剂（高危）。术后1年应复查内镜，评估黏膜愈合情况。9.特殊情况与并发症管理9.1肛周病变肛周瘘管、肛周脓肿是克罗恩病常见的致残性并发症。治疗策略：控制肠道炎症是治疗肛周病变的基础。单纯性瘘管可使用抗生素（甲硝唑、环丙沙星）或免疫抑制剂。复杂性瘘管推荐使用抗TNF-α制剂（英夫利西单抗）联合外科引流（挂线术）。生物制剂治疗期间，应避免过早关闭瘘管，以免导致脓肿复发。9.2妊娠与哺乳备孕期：疾病处于缓解期是妊娠成功的关键。建议在妊娠前停用可能致畸的药物（如甲氨蝶呤），将病情控制在缓解状态。妊娠期：多数生物制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗）在妊娠期使用是相对安全的，可通过胎盘。但建议在妊娠晚期（孕30-36周）停用抗TNF-α制剂，以降低新生儿免疫风险。氨基水杨酸类和部分免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）可在医生指导下继续使用。哺乳期：多数治疗药物在乳汁中分泌量极低，哺乳通常是安全的。9.3胆肠与泌尿系并发症回肠末端病变可能导致胆盐吸收障碍，诱发胆结石。泌尿系瘘管需通过影像学明确诊断，多需外科干预。10.随访与长期监测体系克罗恩病需要终身随访，监测重点包括疾病活动度、药物安全性及并发症（特别是癌变）。10.1监测频率临床缓解期：每3至6个月门诊随访一次，评估症状、体征及实验室指标（血常规、CRP、ESR、肝肾功能）。活动期或调整药物期：随访频率应加密，每2至4周一次，直至病情稳定。10.2内镜监测建议确诊后或术后1年复查结肠镜及小肠镜，评估黏膜愈合情况。对于病程超过8-10年的广泛结肠型患者，应每年行结肠镜检查，监测异型增生和结肠癌风险。10.3药物安全性监测生物制剂与小分子药物：用药前及治疗期间需定期筛查乙型肝炎、丙型肝炎、结核。注意观察有无输液反应、迟发型超敏反应及感染征象（如呼吸道、尿路、皮肤软组织感染）。免疫抑制剂：长期使用需警惕淋巴瘤风险和非黑色素瘤皮肤癌风险，建议定期皮肤