心血管疾病急诊救治中国指南（2026 版）

心血管疾病急诊救治中国指南（2026版）第一章总体原则与体系建设心血管疾病急诊救治体系的构建是降低死亡率、改善预后的基石。2026版指南强调“全域覆盖、全员参与、全程管理”的三全理念，要求打破院前急救、院内急诊及心血管专科之间的壁垒。急诊科作为核心枢纽，必须建立快速反应团队（RRT），并依托信息化手段实现患者数据的无缝对接。救治的核心原则在于“时间依赖性”与“精准施治”并重，对于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等危重症，必须严格执行“先救治、后付费”的绿色通道制度。急诊分诊系统应采用改良的五级分类法，结合人工智能辅助决策系统，对胸痛患者进行快速筛选。所有进入急诊区域的患者，应在10分钟内完成首份心电图（ECG）采集，并由急诊医师在10分钟内完成初步判读。对于STEMI患者，若FMC（首次医疗接触）至导丝通过时间超过90分钟的标准，应立即评估溶栓治疗的可行性，特别是对于不具备PCI能力的基层医疗机构，溶栓后转运的策略应被优先考虑。第二章院前急救与转运流程院前急救是生命链的第一环，重点在于维持生命体征和预警通知。对于疑似心血管急症患者，院前急救人员应立即进行12导联（必要时18导联）心电图检查，并利用实时传输系统发送至目标医院急诊科或胸痛中心。对于心室颤动或无脉性室性心动过速患者，应立即开始心肺复苏（CPR）并使用自动体外除颤器（AED）或手动除颤器进行除颤。在转运决策上，应遵循“就急”原则。对于发病时间在12小时内的STEMI患者，应直接转运至具备PCI能力的医院；对于疑似主动脉夹层或肺栓塞的高危患者，应避免不必要的转运震荡，并严格控制血压和心率。转运途中，必须建立静脉通道，持续监测心电、血压、血氧饱和度，并做好气道管理准备。若患者病情不稳定，必须启动“边转运边救治”模式，提前通知接收医院启动导管室或杂交手术室准备。第三章急性冠脉综合征（ACS）的救治3.1诊断与风险评估ACS的诊断需结合临床症状、心电图改变和心肌损伤标志物。2026版指南强调高敏肌钙蛋白的动态监测价值，推荐采用0/1小时或0/2小时快速诊断算法。对于心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应立即诊断为STEMI，无需等待肌钙蛋白结果。对于NSTE-ACS患者，应立即进行风险分层，推荐使用GRACE评分和TIMI评分，以指导抗栓策略和介入时机。急诊超声心动图应在入院后30分钟内完成，用于评估室壁运动异常、左室功能及并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）。对于无法解释的胸痛伴血流动力学不稳定者，应立即进行床旁胸痛三联征CT检查，以排除主动脉夹层和肺栓塞。3.2ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗再灌注治疗是STEMI救治的核心。直接PCI是首选治疗策略，要求FMC至导丝通过时间≤90分钟。若预计首次医疗接触至PCI时间超过120分钟，且无溶栓禁忌证，应在FMC后30分钟内开始溶栓治疗。指南推荐优先采用特异性纤溶酶原激活剂（如替奈普酶），其具有再通率高、非颅内出血风险低的优点。对于多支血管病变的STEMI患者，指南推荐仅干预梗死相关血管（IRA），非IRA病变的处理可择期进行。但在心源性休克患者中，若血流动力学难以维持，可考虑同期干预非IRA病变。PCI术后应常规转入CCU进行监护，至少观察24小时。3.3抗栓与抗凝治疗抗血小板治疗应在确诊后立即开始。阿司匹林负荷剂量为300mg（嚼碎服用），P2Y12受体抑制剂推荐替格瑞洛（180mg负荷），优于氯吡格雷。对于高龄、高出血风险患者，可酌情减量或选择氯吡格雷。抗凝药物推荐依诺肝素，优于普通肝素，除非计划进行GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗。下表总结了ACS患者常用的抗血小板及抗凝药物方案：药物类别药物名称常用负荷剂量维持剂量适用人群及注意事项抗血小板药阿司匹林300mg（嚼服）100mgqd所有ACS患者，无过敏者终身服用氯吡格雷300-600mg75mgqd无法耐受替格瑞洛者或高龄高危出血者替格瑞洛180mg90mgbid中高危缺血风险患者，需注意呼吸困难副作用抗凝药依诺肝素-1mg/kgq12h优选药物，需根据肾功能调整（eGFR<30慎用）普通肝素-根据APTT调整合并GPIIb/IIIa受体拮抗剂或严重肾功能不全者比伐卢定0.75mg/kg静推1.75mg/kg/h静泵高出血风险PCI患者，术后续泵4小时3.4并发症处理STEMI患者若出现低血压、颈静脉怒张、肺部啰音，应高度怀疑机械并发症。心室游离壁破裂常表现为电机械分离，死亡率极高，需立即进行心包穿刺引流和紧急外科修补。室间隔穿孔表现为全收缩期杂音和血流动力学恶化，需在IABP支持下行外科手术或介入封堵。急性二尖瓣反流多由乳头肌断裂或缺血引起，需紧急手术干预。第四章急性主动脉综合征（AAS）4.1诊断策略AAS包括主动脉夹层（AD）、主动脉壁间血肿（IMH）和穿透性主动脉溃疡（PAU）。典型表现为突发撕裂样胸背痛，两侧上肢血压不对称。对于疑似AAS患者，应严禁抗凝治疗，并严格控制心率和血压。增强CT血管造影（CTA）是确诊的首选影像学检查，具有高敏感性和特异性。经胸超声心动图（TTE）可发现主动脉根部扩张、心包积液或主动脉瓣反流，但对降主动脉夹层诊断价值有限。经食管超声（TEE）在急诊评估主动脉近端病变方面具有重要价值，特别适用于血流动力学不稳定不宜搬动的患者。4.2紧急药物治疗药物治疗的核心是降低左室收缩速率和动脉血压，以减少对主动脉壁的剪切力。首选静脉β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔），目标心率控制在60-70次/分。若血压仍高，需联合使用血管扩张剂（如硝普钠、乌拉地尔），目标收缩压控制在100-120mmHg。对于β受体阻滞剂禁忌者，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）。4.3定向治疗根据Stanford分型制定治疗策略。A型夹层（累及升主动脉）属于外科急症，需在体外循环下行急诊升主动脉置换术（Bentall术、David术等）。B型夹层（不累及升主动脉）首选血管腔内修复术（TEVAR），对于复杂型B型夹层应紧急干预，非复杂型可优化药物治疗并严密随访。对于合并器官缺血、破裂风险高的IMH或PAU，亦应考虑介入或手术治疗。第五章急性肺栓塞（APE）5.1风险分层APE的临床表现差异大，从无症状到猝死。常用的评分系统包括Wells评分和Geneva评分，用于临床概率评估。确诊主要依靠CT肺动脉造影（CTPA）。确诊后，必须依据血流动力学状态和右心室功能进行危险分层：高危（休克）、中危（右心室功能不全和/或肌钙蛋白升高）、低危。5.2溶栓与抗凝治疗对于高危APE患者，若无绝对禁忌证，应立即进行系统性溶栓治疗。推荐方案为尿激酶2万U/kg负荷后持续静泵，或阿替普酶50-100mg持续静泵2小时。溶栓治疗可迅速解除肺动脉梗阻，改善右心功能，降低死亡率。对于中危患者，目前不推荐常规系统性溶栓，但若出现临床恶化或血流动力学不稳定迹象，应启动“补救性溶栓”。对于所有APE患者，一旦临床怀疑，应在排除出血禁忌后，立即开始肠外抗凝治疗。低分子肝素（如依诺肝素）或磺达肝癸钠是首选药物。对于高出血风险患者，若无溶栓指征，可考虑置入下腔静脉滤器。5.3导管介入治疗2026版指南进一步提升了导管介入治疗在APE中的地位。对于溶栓禁忌或溶栓失败的高危患者，以及具有临床恶化风险的中危患者，推荐导管导向治疗。具体技术包括：导管碎栓术、局部低剂量溶栓术及血栓抽吸术。相比全身溶栓，导管介入能显著降低大出血风险。第六章心脏骤停与心肺复苏（CPR）6.1基础生命支持（BLS）成人心脏骤停识别需依据“无反应、无呼吸或濒死喘息”。施救者应立即呼救并获取AED。胸外按压质量是CPR成功的关键，要求按压深度5-6cm，频率100-120次/分，每次按压后胸廓充分回弹，尽量减少中断（中断时间<10秒）。单纯胸外按压对于非专业施救者是可行的，但专业人员应按30:2比例进行按压与人工呼吸。6.2高级生命支持（ACLS）ACLS强调高质量CPR、气道管理、除颤及药物治疗。对于可除颤心律（VF/VT），应立即进行双向波200J（或单向波360J）除颤。若持续VF/室速，可给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟一次）和胺碘酮300mg静推（首剂）。对于不可除颤心律（心室停搏/无脉性电活动），肾上腺素仍是首选药物，同时应积极寻找可逆病因（5H5T）。气道管理方面，声门上气道（如喉罩）可作为气管插管的替代或过渡。气管插管应由经验丰富者操作，以避免长时间中断按压。呼气末二氧化碳（ETCO2）监测是优化CPR的重要工具，若ETCO2持续<10mmHg，应提高按压质量。6.3体外心肺复苏（ECPR）ECPR是指在常规CPR无效时，通过静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）提供循环和呼吸支持。2026版指南明确了ECPR的适应症：年龄<75岁、目击心脏骤停、初始心律为可除颤心律、CPR开始时间<10分钟且无恢复自主循环（ROSC）迹象的患者。ECPR的实施需要专业的团队和完备的设备支持，建议转运至具备ECPR能力的医疗中心。6.4复苏后综合管理ROSC后，应着重于多器官功能支持。目标温度管理（TTM）推荐维持在32-36℃至少24小时，以改善神经功能预后。血流动力学目标要求平均动脉压（MAP）≥65mmHg，甚至更高以保证脑灌注。需避免过度通气和低氧血症。对于ST段抬高的患者，无论是否昏迷，若怀疑心肌梗死为病因，应立即进行冠脉造影。第七章非ACS急性心力衰竭7.1临床评估与分型依据“干/湿”和“冷/暖”将急性心衰分为四型，以此指导治疗方向。急诊首要处理是缓解呼吸困难、改善氧合和维持血流动力学稳定。床旁超声和肺部超声（B线）是快速评估肺水肿和心功能的重要工具。7.2药物治疗对于“湿暖”患者，首选静脉袢利尿剂（如呋塞米），推荐早期大剂量冲击给药。若收缩压≥90mmHg，可联合使用血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠、重组人脑利钠肽），以降低心脏前后负荷。对于“湿冷”患者，需评估灌注状态，若伴低血压（SBP<90mmHg），需使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺、多巴胺）或血管收缩剂（去甲肾上腺素）。下表展示了急性心衰的药物选择策略：临床分型血流动力学特征首选治疗次选/联合治疗干暖充血低，灌注好口服利尿剂、ACEI/ARB/ARNIβ受体阻滞剂（小剂量起始）湿暖充血高，灌注好静脉利尿剂+血管扩张剂吸氧、无创通气干冷�血容低，灌注差扩容（必要时）正性肌力药湿冷充血高，灌注差正性肌力药+血管收缩剂利尿剂（若容量过负荷）、机械循环支持7.3机械循环支持对于药物治疗无效的严重心源性休克，应尽早考虑机械循环支持（MCS）。主动脉内球囊反搏（IABP）操作简便，但主要改善冠脉灌注，对左室辅助有限。对于左室衰竭为主者，推荐Impella或VA-ECMO。对于双室衰竭或严重右心衰竭，VA-ECMO联合Impella（ECPELLA）策略可能是更好的选择。第八章常见急诊心律失常8.1快速性心律失常对于血流动力学不稳定的室上性或室性心动过速，应立即进行同步电复律。能量选择通常为双向波100-200J。对于血流动力学稳定的窄QRS心动过速，首选迷走神经刺激法（瓦氏动作），无效时可使用腺苷（6mg快速静推）。若腺苷无效或为宽QRS心动过速，可使用胺碘酮、普罗帕酮或索他洛尔。心房颤动（房颤）的急诊处理原则包括：转复窦律、控制心室率及抗凝。对于发作时间<48小时的房颤，若血流动力学不稳定或症状严重，可行电复律或药物复律（伊布利特、氟卡尼）。对于发作时间>48小时或不明者，需先经食管超声排除心房血栓或抗凝3周后再复律。心室率控制首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。8.2缓慢性心律失常症状性心动过缓（如晕厥、严重低血压）需立即治疗。首选阿托品0.5-1mg静推，总量不超过3mg。若无效或为房室传导阻滞，可使用β受体激动剂（如多巴胺、肾上腺素）或异丙肾上腺素。对于药物无效且伴有阿-斯综合征发作的高危患者，应立即进行临时起搏治疗（经静脉或经皮起搏）。第九章特殊人群与多学科协作9.1老年心血管急症老年患者常合并多器官功能障碍、药物代谢能力下降及临床表现不典型。在制定治疗方案时，需进行个体化调整。例如，抗栓药物需根据体重和肾功能减量；再灌注治疗虽不应因年龄而受限，但需警惕出血和脑卒中风险。重点关注围术期营养支持和康复护理。9.2妊娠合并心血管急症妊娠期急性胸痛鉴别诊断需兼顾肺栓塞、主动脉夹层和心肌梗死。放射性检查需权衡利弊，必要时使用铅衣防护。溶栓药物在妊娠期禁忌，一旦发生大面积肺栓塞或STEMI，首选介入治疗。抗凝药物中，华法林致畸，低分子肝素是首选。9.3多学科协作模式（MDT）复杂心血管急症（如合并多器官衰竭、复合外伤、疑难病例）的救治必须依赖MDT。急诊科应主导建立包括心血管内科、心外科、血管外科、影像科、麻醉科及ICU在内的快