医疗机构医疗保障基金欺诈骗保行为处理办法

医疗机构医疗保障基金欺诈骗保行为处理办法第一章总则第一条为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本办法。第二条本办法所称医疗保障基金，是指由基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助等构成，用于保障参保人员医疗需求的专项资金。本办法适用于定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）及其工作人员涉及医疗保障基金的欺诈骗保行为的调查与处理。第三条医疗保障基金欺诈骗保行为的处理，应当坚持统一领导、依法依规、客观公正、过罚相当、惩教结合的原则。医疗保障行政部门负责本行政区域内欺诈骗保行为的行政处理和处罚工作；医疗保障经办机构负责定点医药机构的协议管理、日常巡查及违规行为的协议处理工作。第四条任何组织和个人有权举报、投诉欺诈骗取医疗保障基金的行为。医疗保障行政部门和经办机构应当建立健全举报奖励制度，并对举报人的信息予以保密，保护举报人的合法权益。第二章欺诈骗保行为的界定第五条定点医疗机构及其工作人员不得有下列通过虚假诊疗、虚假购药等方式骗取医疗保障基金的行为：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。具体表现为：允许非参保人或参保人非本人持卡（证）就医结算；将非医疗保障基金的支付范围或支付对象纳入医保支付；明知他人冒名就医仍予以结算等。（二）伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。具体表现为：伪造病历、处方、检查报告单、治疗记录等医疗文书；虚构医疗服务项目、虚构诊疗时间、虚构护理级别、虚构床位使用情况；篡改患者基本信息、诊断信息、药品耗材出入库数据等。（三）虚构医药服务项目。具体表现为：无医疗服务行为实际发生而刷卡记账；将未实施的诊疗项目、药品、耗材列入医保结算；将不应由医保支付的生活用品、保健品、化妆品等串换为医保支付项目；超标准收费、分解收费、重复收费、套用项目收费等违规行为且情节严重，主观存在骗取基金意图的。（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。第六条定点医疗机构及其工作人员在医疗服务过程中，不得实施下列造成医疗保障基金损失的违规行为（虽未直接虚构，但通过违规手段套取基金）：（一）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。具体表现为：无指征开展检查、治疗、手术；在住院期间通过分解住院次数、分解项目次数等方式多结算医保费用；违反用药管理规定，超剂量、超频次、超适应症开具药品。（二）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。具体表现为：将医保目录外的药品、耗材、诊疗项目串换为目录内项目进行结算；将低价药品、耗材串换为高价品种进行结算；将非医保支付的诊疗服务设施串换为医保支付项目。（三）违反诊疗规范并造成医疗保障基金损失的其他行为。第七条定点医疗机构不得将科室承包、出租给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动骗取医保基金。不得允许非本医疗机构医务人员以本医疗机构名义开展医疗服务，涉及医保基金结算的。第八条参保人员及家属不得通过下列方式骗取医保基金：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；（五）通过伪造、变造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。第三章调查与取证第九条医疗保障行政部门和经办机构在监督检查或者接到举报、移送线索发现涉嫌欺诈骗保行为时，应当依法予以调查。调查取证应当由两名以上执法人员或者调查人员进行，并出示执法证件或工作证件。第十条调查人员可以依法采取下列措施进行调查取证：（一）进入定点医药机构进行检查，查阅、复制、调取与医疗保障基金支付相关的病历、处方、费用明细、会计凭证、电子信息等资料；（二）询问定点医药机构负责人、相关科室负责人、医务人员、参保人员等有关人员，并制作询问笔录；（三）记录、录音、录像、照相或者复制与医疗保障基金支付相关的电子数据和实物资料；（四）采用大数据分析、智能监控等手段，对医保结算数据进行筛查、比对和分析，锁定可疑线索；（五）委托符合条件的会计师事务所、第三方商业保险机构等协助开展审计调查或数据核查；（六）对涉嫌骗取的基金金额进行核算。第十一条定点医药机构应当配合医疗保障行政部门和经办机构的调查取证工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍、隐瞒、谎报。拒不配合调查的，医疗保障行政部门可暂停其医保结算或依据相关规定从重处理。第十二条调查取证工作应当全面、客观、公正地收集证据。证据包括书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、勘验笔录等。所有证据应当经查证属实，才能作为认定事实的依据。第十三条对于案情复杂、涉及金额巨大或存在跨区域作案嫌疑的，医疗保障行政部门可以提请公安机关提前介入，或者联合卫生健康、市场监管等部门开展联合执法检查。第四章认定与处理第十四条医疗保障行政部门和经办机构应当根据调查收集的证据，依据法律法规和医疗保障服务协议，对涉案行为进行定性。第十五条经调查核实，定点医疗机构及其工作人员存在本办法第五条、第六条、第七条所列行为，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规处理。第十六条对于不同性质的违规行为，应当区分情节轻重，实施分类处理：（一）对于一般违规行为（如因管理不善、操作失误导致的轻微超量用药、无主观恶意的收费错误等），主要采取约谈医疗机构负责人、责令改正、通报批评、追回违规资金等措施。（二）对于严重违规行为（如分解住院、过度诊疗、串换项目等），除追回违规资金外，应当处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；情节严重的，解除服务协议，3年内不得重新申请定点。（三）对于欺诈骗保行为（如伪造病历、虚假住院、诱导住院等），应当从严从重处理。除追回资金、处以罚款外，应当解除服务协议，取消定点资格，并移送纪检监察机关或公安机关处理。第十七条定点医药机构有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：（一）以组织、策划、指挥、实施等方式主动实施欺诈骗保行为的；（二）隐匿、伪造、销毁证据，阻碍、抗拒调查的；（三）责令改正后，在规定期限内拒不改正或者再次实施同一违规行为的；（四）对举报人、证人实施打击报复的；（五）造成医疗保障基金重大损失或恶劣社会影响的；（六）其他依法应当从重处罚的情形。第十八条定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金，涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当依法移送公安机关追究刑事责任。对移送的案件，公安机关不予立案的，医疗保障行政部门应当依法作出行政处理决定。第十九条参保人员及其他个人存在本办法第八条规定行为的，医疗保障行政部门应当暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。第二十条经办机构发现定点医药机构违约的，应当根据医疗保障服务协议，采取约谈、限期整改、暂停拨付、暂停结算、追回违规费用、扣除质量保证金、中止或解除协议等处理措施。对涉嫌违反法律、行政法规的，应当及时移交医疗保障行政部门处理。第五章处理程序第二十一条医疗保障行政部门在调查结束后，应当根据调查结果和证据情况，分别作出以下决定：（一）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚，予以撤销案件；（二）违法事实成立，且应当给予行政处罚的，依法作出行政处罚决定；（三）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。第二十二条行政处罚决定作出前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由、依据及当事人依法享有的陈述、申辩权利。符合听证条件的，应当告知当事人有要求听证的权利。当事人要求听证的，应当组织听证。第二十三条医疗保障行政部门应当自立案之日起90日内作出处理决定。因案情复杂等原因不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但延长期限不得超过90日。第二十四条涉案金额较大、案情复杂的案件，应当实行集体审议制度，由医疗保障行政部门案件审理委员会集体讨论决定。第二十五条医疗保障行政部门作出处理决定后，应当依法送达当事人。当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第六章内控与监督第二十六条医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对定点医药机构纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督。建立健全智能监控系统，运用大数据手段，实现事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。第二十七条医疗保障行政部门应当加强对经办机构履行协议管理、费用监控、稽查审核等职责的监督。经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给医疗保障基金造成损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理：（一）未建立健全内部管理制度或者未履行协议管理、费用监控、稽查审核职责的；（二）未按时足额支付医保待遇的；（三）截留、挤占、挪用、贪污医疗保障基金的；（四）泄露参保人员隐私或商业秘密的；（五）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。第二十八条建立医疗保障基金信用评价体系。根据定点医药机构的违规行为性质、频率、金额等因素，进行信用评级。对失信主体依法依规实施失信惩戒措施，对守信主体给予激励。第二十九条建立案件移送制度。医疗保障行政部门在查处案件过程中，发现违纪、违法线索涉及其他部门管辖的，应当及时移送相关部门处理。收到移送案件的部门，应当依法处理，并将处理结果反馈给移送部门。第三十条建立信息披露制度。医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金收支情况、典型欺诈骗保案件查处情况，接受社会监督。第七章协作机制第三十一条建立健全医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等多部门联席会议制度，定期通报基金监管情况，共享监管信息，开展联合执法，形成监管合力。第三十二条医疗保障行政部门应当加强与卫生健康部门的协作，对定点医疗机构及其医务人员的不规范诊疗行为和欺诈骗保行为，查实后依法依规处理。卫生健康部门应当加强对医疗机构和医务人员行业监管，规范医疗服务行为。第三十三条医疗保障行政部门应当加强与市场监管部门的协作，对定点医疗机构和定点零售药店的药品、医疗器械质量及价格行为进行监管，严厉打击价格欺诈、销售假冒伪劣药品等行为。第三十四条医疗保障行政部门应当加强与公安部门的协作，建立行刑衔接机制。公安机关对移送的涉嫌犯罪案件应当及时审查，依法立案侦查，并反馈结果。第三十五条医疗保障行政部门应当加强与审计部门的协作，配合审计部门开展医疗保障基金收支、管理及使用情况的审计监督，对审计发现的问题及时整改。第八章附则第三十六条本办法所称“骗取金额”，是指查实的违规行为导致医疗保障基金损失的金额。对于无法精确计算具体金额的，应当根据违规行为涉及的服务项目数量、单价、同病种平均费用等因素综合评估确定。第三十七条本办法涉及的行政处罚，法律、行政法规另有规定的，从其规定。第三十八条军队医疗机构（含非现役军人服务的军队医疗机构）的医疗保障基金使用监督管理办法，由军队医疗保障主管部门会同国务院医疗保障行政部门另行制定。第三十九条本办法由医疗保障行政部门负责解释。第四十条本办法自发布之日起施行。原有相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。附件：医疗保障基金欺诈骗保行为处理量化参考标准违规行为类型具体情形描述认定标准处理措施（协议处理）处理措施（行政处罚）移送司法/纪检标准虚假住院1.伪造医疗文书、虚构住院事实2.挂床住院（患者未实际在床治疗）3.包干住院（按人头付费违规）查实病历造假、现场核查无患者、费用清单与实际不符解除协议，追回资金处骗取金额2-5倍罚款，吊销执业许可证涉案金额>5000元或多次实施虚假诊疗1.虚构医疗服务项目（如无手术记录收费）2.虚构检查、化验项目3.虚开药品处方无实物对应、无医嘱对应、无操作记录暂停医保结算3-6个月，追回资金处骗取金额2-5倍罚款涉案金额>3000元串换项目1.将自费项目串换为医保项目2.将低价项目串换为高价项目3.将生活用品串换为医用耗材进销存不符、HIS系统数据与结算数据不符、实物盘点差异暂停医保结算1-3个月，追回资金，扣除保证金处骗取金额1-2倍罚款涉案金额>10000元或组织串换分解收费1.将一个项目分解为多个项目收费2.提高收费标准3.重复收费对照医疗服务价格标准，发现拆解、重复计价责令整改，追回资金，约谈负责人处违规金额1-2倍罚款造成严重社会影响过度医疗1.无指征检查、治疗2.超量开药、超适应症用药3.违反用药禁忌专家评审认定无临床必要性，违反诊疗规范责令整改，追回资金，通报批评警告，处违规金额1倍罚款造成患者身体伤害进销存不符1.购销存记录不真实2.通过虚假票据套取基金3.药品盘点账实不符库存管理混乱，无法提供真实进货单据，数据篡改暂停医保结算至整改合格，追回资金处骗取金额2-3倍罚款涉案金额>20000元冒名就医1.允许非参保人持卡就医2.协助他人冒名就医3.职工医保转借给居民使用核查人证不符，调查笔录确认冒名事实追回资金，暂停医保结算资格处骗取金额2-5倍罚款欺诈团伙作案补充说明与执行细则一、关于“情节严重”的认定标准在执行本办法时，对于“情节严重”的认定，应综合考量以下因素：1.骗取基金金额：单次或累计骗取金额超过规定阈值（如5万元以上）；2.违规持续时间：违规行为持续时间超过6个月且未主动整改；3.社会危害性：违规行为造成参保人员身体伤害、病情延误，或引发群体性事件、负面舆情；4.主观恶性：伪造、变造、隐匿、销毁证据，或组织、策划、教唆他人实施骗保；5.历史违规记录：近2年内因同类违规行为已被处理2次以上。二、基金追回与退赔机制1.追回范围：包括违规行为涉及的医保统筹基金支付部分、个人账户支付部分（如涉及违规刷卡）以及大病保险、医疗救助等补充资金。2.退赔路径：定点医药机构应在收到处理决定书规定期限内，将违规资金退回至指定的医疗保障基金财政专户。逾期不退回的，医疗保障经办机构可从该机构的结算款中直接抵扣，或依法申请人民法院强制执行。3.多退回处理：对于无法区分具体违规项目的，按照合理的方法分摊计算退回金额。三、责任人员的处理1.直接责任人员：对违规行为直接负责的医师、护士、药师、收费员等医务人员，医疗保障行政部门应将处理结果通报至卫生健康行政部门，建议给予暂停执业、吊销执业证书等处分。2.管理人员：定点医疗机构的法定代表人、主要负责人、分管负责人，对机构发生的欺诈骗保行为负有管理责任的，应依法给予处分。3.信用惩戒：将涉事医务人员纳入医保信用黑名单，实施行业禁入限制，在一定期限内禁止其从事医保医疗服务。四、申诉与复议流程1.陈述申辩：