肝性脑病诊疗中国指南（2026 版）

肝性脑病诊疗中国指南（2026版）1.概述与流行病学肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础、神经精神综合征为主要表现的临床综合征。其病理生理基础极为复杂，涉及氨中毒、炎症反应、神经递质异常等多个方面。随着肝病诊疗技术的进步，特别是针对肝硬化及其并发症管理的深入，肝性脑病的诊疗理念在近年来发生了显著更新。本指南旨在基于当前最佳循证医学证据，结合中国临床实践特点，对肝性脑病的定义、分类、发病机制、诊断、治疗及预防进行全面规范。与既往版本相比，2026版指南更加强调“早期识别”、“多靶点联合治疗”以及“长期管理”的重要性，特别引入了关于微小肝性脑病（MHE）对生活质量影响的量化评估指标，以及新型药物及微生态制剂的临床应用证据。在中国，病毒性肝炎尤其是乙型肝炎所致的肝硬化仍是肝性脑病的主要病因。随着代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）及酒精性肝病患病率的上升，由这类疾病导致的肝性脑病比例也呈逐年上升趋势。流行病学数据显示，肝硬化患者中肝性脑病的累积发生率较高，且一旦发生显性肝性脑病，患者的预后将显著恶化，1年生存率大幅下降。因此，提高各级临床医师对肝性脑病的认知水平，规范诊疗行为，对于改善患者预后、降低医疗负担具有极其重要的意义。2.定义、分类与病理生理机制2.1定义与分类更新根据2026版指南更新，肝性脑病的定义进一步明确，强调了神经心理异常和神经运动异常的双重表现，并排除了其他已知脑病。根据肝功能异常及神经精神症状的严重程度，将肝性脑病分为以下三类：A型肝性脑病：与急性肝功能衰竭（ALF）相关的肝性脑病，常伴有脑水肿和颅内高压，病情凶险，进展迅速。B型肝性脑病：发生于门体分流术后，或存在先天性门体分流，但无实质性肝细胞损伤的患者。此类患者肝脏生化指标基本正常，神经精神症状主要由分流导致的毒素绕过肝脏直接进入体循环引起。C型肝性脑病：最常见的类型，指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的肝性脑病，通常伴有门脉高压。根据临床表现又可分为轻微型肝性脑病（MHE）和显性肝性脑病（OHE）。MHE无明显临床症状，但需通过神经心理学测试或神经生理学检测才能发现；OHE则表现为性格、行为、意识等方面的明显改变。此外，根据发作频率，C型肝性脑病可分为发作性、持续性和复发性。发作性HE常有明确的诱因；持续性HE指经治疗症状未能完全消失或反复发作；复发性HE指发作间隔时间小于6个月。2.2发病机制的新认识虽然高氨血症仍是肝性脑病发病的核心机制，但2026版指南进一步强调了“氨与炎症协同假说”以及“肠-肝-脑轴”的调节作用。氨中毒学说：肝功能衰竭导致鸟氨酸循环障碍，氨清除减少；同时门体分流使氨直接进入体循环。氨通过血脑屏障进入脑组织，星形胶质细胞在氨的解毒过程中转化为谷氨酰胺，导致细胞渗透压改变，引发脑水肿（特别是A型HE）。高氨水平还直接干扰神经元的能量代谢和神经传导。炎症与感染假说：系统性炎症反应（SIRS）和感染是肝性脑病发生的重要“二次打击”。促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）增加了血脑屏障的通透性，并协同氨增强神经毒性。指南特别指出，即使血氨水平中等，若合并严重感染或炎症，也可诱发重度HE。神经递质异常：包括假性神经递质学说（芳香族氨基酸增加，支链氨基酸减少，导致羟苯乙醇胺和鱆胺蓄积）、GABA/苯二氮卓系统抑制性神经递质增强等。锰与铁沉积：肝硬化患者常伴有基底节区锰沉积，这在帕金森样症状的发生中起重要作用。微生态失衡：肠道菌群紊乱导致产氨菌增多，肠黏膜屏障功能受损（肠漏），细菌内毒素（LPS）移位，进一步加重肝脏和全身炎症反应。3.临床表现与诊断3.1临床表现肝性脑病的临床表现因类型和严重程度而异，具有波动性和特征性。轻微型肝性脑病（MHE）：患者外表正常，无定向力障碍，但存在注意力减退、反应迟钝、睡眠障碍（昼夜节律紊乱）、精细操作能力下降（如驾驶能力受损）。MHE严重影响患者的生活质量，且是进展为OHE的高危因素。显性肝性脑病（OHE）：依据West-Haven分级标准，可分为I至IV级。I级：轻度性格改变或行为异常（如欣快激动或淡漠少语），睡眠倒错，应答尚准确。II级：明显性格和行为异常，定向力障碍（时间、地点），嗜睡或扑翼样震颤阳性。III级：昏睡，但可唤醒，神志不清，常有定向力障碍，扑翼样震颤阳性。IV级：昏迷，无法唤醒，对疼痛刺激无反应或仅有防御反应，扑翼样震颤无法引出。3.2诊断方法与流程诊断肝性脑病需依据病史、临床表现、神经心理学测试、神经生理学检测及排除性诊断。3.2.1神经心理学测试主要用于诊断MHE。2026版指南推荐以下组合测试以提高准确性：测试名称适用性临床意义局限性数字连接试验（NCT-A/B）广泛测量psychomotorspeed，反映注意力。受年龄、教育程度影响大。数字符号试验（DST）广泛测量感知运动速度。易受视觉和运动功能影响。轨迹描绘试验（LTT）推荐测量精细运动功能和时间整合能力。需专用工具。抑制控制试验（ICT）新增推荐评估执行功能，对MHE敏感度高。需专业软件支持。动物命名试验（ANT）补充评估语义流畅性。语言文化特异性。注：建议采用至少2项以上测试组合，并结合年龄、教育程度进行校正。3.2.2神经生理学检测临界闪烁频率（CFF）：通过测定视网膜光阈值来反映大脑皮层功能。CFF值降低（通常<39Hz）提示存在MHE或OHE。该方法客观、受干扰小，指南强烈推荐作为辅助诊断工具。脑电图（EEG）：可见特征性的三相波及背景节律慢化。主要用于OHE的评估及鉴别诊断，对MHE敏感性较低。影像学检查：头颅CT或MRI主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤或出血。MRI可显示基底节区T1高信号（锰沉积），但特异性不高。功能磁共振及磁共振波谱分析（MRS）主要用于科研。3.2.3诊断标准1.有严重肝病或门体分流病史；2.存在神经精神异常；3.神经心理学测试或神经生理学检测异常；4.排除其他代谢性脑病、中毒性脑病、精神疾病等；5.找到诱因者（如感染、出血、便秘等）支持诊断。3.3鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：低血糖、尿毒症、电解质紊乱（如低钠血症）、脑卒中（包括出血和梗死）、硬膜下血肿、颅内感染、酒精性脑病、Wernicke脑病以及药物中毒（如镇静剂过量）。对于伴有意识障碍的肝硬化患者，血氨检测虽重要，但正常血氨不能完全排除HE，需综合判断。4.治疗策略肝性脑病的治疗原则包括：去除诱因、减少氨及毒素的产生和吸收、调节神经递质、支持治疗及防治并发症。治疗目标包括逆转神经精神异常、提高生活质量、延长生存期。4.1去除诱因去除诱因是治疗HE的首要措施，往往能迅速改善症状。常见诱因及处理如下：消化道出血：是HE最常见的诱因。应立即止血，清除肠道内积血，可使用生理盐水或乳果糖灌肠。感染：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、尿路感染等常见。应尽快寻找病原学证据，经验性使用广谱抗生素，随后根据药敏调整。便秘：大便干结导致氨及毒素在肠道停留时间过长。需保持大便通畅，每日排便2-3次。电解质及酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒会促进氨通过血脑屏障。需积极纠正低钾、低钠血症，避免过度利尿。医源性因素：过度利尿、大量放腹水未补充白蛋白、使用镇静催眠药或麻醉药等。应立即停用相关药物，纠正容量不足。4.2药物治疗4.2.1非吸收性双糖乳果糖：目前治疗HE的一线药物。机制：在结肠被细菌分解为乳酸和乙酸，酸化肠道（pH<6），减少NH3转化为NH4+并被吸收；同时产生渗透性腹泻效应，排出毒素。用法：口服，起始剂量15-30ml，每日2-3次，以患者出现软便（每日2-3次）为标准进行剂量调整。昏迷患者可经鼻胃管注入或保留灌肠（200ml乳果糖+700ml生理盐水）。注意：常见副作用为腹胀、腹痛、恶心，需注意个体化调整剂量，避免腹泻过度导致脱水。乳糖醇：作用机制与乳果糖相似，但口感更好，腹胀副作用较少，可用于乳果糖不耐受者。4.2.2利福昔明机制：肠道广谱抗生素，极少吸收，通过抑制肠道细菌产生氨和其他毒素，减少炎症因子释放。用法：推荐剂量为550mg/次，每日2次。地位：2026版指南强烈推荐其用于OHE的辅助治疗及MHE的治疗。研究证实，利福昔明联合乳果糖在预防HE复发方面优于单用乳果糖。注意：安全性良好，长期使用耐药风险低。虽价格较高，但因其能改善生活质量并减少住院，成本效益比良好。4.2.3氨基酸与支链氨基酸（BCAA）机制：纠正氨基酸代谢失衡。HE患者血浆芳香族氨基酸（AAA）升高，BCAA降低，BCAA/AAA比值下降。补充BCAA可竞争性抑制AAA进入脑内，减少假性神经递质形成，并为大脑提供能量底物。用法：口服BCAA制剂或静脉输注BCAAenriched溶液。适应证：推荐用于对蛋白质耐受差、营养状况不良的HE患者，以及乳果糖和利福昔明治疗无效或不耐受的OHE患者。4.2.4L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（LOLA）机制：通过激活鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成，增加氨的代谢清除。用法：静脉滴注，通常每日20g。适应证：适用于急性发作的OHE，特别是高氨血症明显的患者，可快速降低血氨水平，改善神经精神症状。4.2.5其他药物微生态制剂：包括益生菌、益生元和合生元。通过调节肠道菌群结构，抑制产氨菌，保护肠黏膜屏障。推荐作为辅助治疗，用于改善MHE及预防OHE复发。门冬氨酸-鸟氨酸：同LOLA，国内应用广泛。精氨酸：主要用于代谢性碱中毒合并HE的患者，以促进尿素循环，但疗效不如LOLA确切。4.3营养支持治疗长期以来，限制蛋白质摄入的观念已被摒弃。2026版指南强调，肝硬化患者普遍存在蛋白质-能量消耗（PEW），而长期低蛋白饮食会加重肌肉萎缩，导致内源性氨清除能力下降（肌肉是氨代谢的重要场所）。能量供给：每日热量摄入推荐为30-35kcal/kg（实际体重）。蛋白质供给：MHE及OHE恢复期：鼓励蛋白质摄入，推荐每日1.2-1.5g/kg。急性OHE（III-IV级）：可短暂暂停蛋白质摄入（首日或首两日），待意识好转后立即恢复，并逐步加量。蛋白质来源：首选植物蛋白（如豆类），因其富含膳食纤维，能促进排便，且产氨较少；其次是乳类和蛋类（白蛋白），最后是红肉（富含支链氨基酸和甲硫氨酸，后者可能增加氨产生）。若患者无法耐受经口进食，应尽早启动肠内营养（EN）。4.4特殊情况的治疗4.4.1急性肝衰竭（A型）所致HE病情进展快，易发生脑水肿。降颅压治疗：头高位抬高30度，甘露醇（0.5-1.0g/kg）或高渗盐水。低温治疗：轻度低温（32-35℃）可能降低颅内压，改善脑血流，但需注意感染及心律失常风险。人工肝支持：推荐应用分子吸附再循环系统（MARS）或普罗米修斯系统，清除血氨、炎症介质及胆红素，为肝移植争取时间。4.4.2门体分流性HE（B型）对于药物治疗无效且反复发作的B型HE，可考虑介入治疗封堵或缩小分流道。但需严格评估，避免封堵后导致门脉高压性出血风险增加。4.4.3肝移植对于药物治疗难治、反复发作的C型HE，尤其是终末期肝病患者，肝移植是根本性治疗手段。移植后大部分患者的神经精神症状可完全逆转，但部分重度脑损伤可能遗留后遗症。5.预防与管理5.1一级预防（预防MHE进展为OHE）针对肝硬化患者，特别是曾有HE发作史或存在高危因素（如严重门脉高压、Child-PughC级）者，应定期筛查MHE。干预措施：对于MHE患者，推荐使用乳果糖或利福昔明治疗，以改善生活质量并降低OHE发生风险。同时加强营养支持，补充支链氨基酸。5.2二级预防（预防OHE复发）OHE复发率极高，二级预防至关重要。药物预防：在患者意识恢复后，应长期维持药物治疗。首选方案为乳果糖联合利福昔明；若无法耐受利福昔明，可单用乳果糖。饮食管理：保持规律排便，避免高蛋白饮食过猛，保持电解质平衡。患者教育：对患者及家属进行健康教育，使其识别HE早期症状（如性格改变、睡眠倒错），一旦出现立即就医。5.3长期随访与多学科管理（MDT）肝性脑病的管理不应仅局限于发作期，而应建立长期的随访机制。随访内容：定期进行神经心理学测试（如每3-6个月），监测营养指标（人体成分分析、BMI），评估肝功能储备。MDT模式：建议建立由肝病科、消化科、神经内科、营养科、心理科及介入科医师组成的多学科团队，共同制定个体化诊疗方案。6.推荐意见汇总（精选）为便于临床应用，本指南列出核心推荐意见如下：1.诊断：对肝硬化患者应常规筛查MHE，推荐使用NCT-A/B联合DST或CFF检测。（强推荐，中等质量证据）2.诱因：治疗HE的首要步骤是寻找并去除诱因，特别是感染、消化道出血、便秘和电解质紊乱。（强推荐，高质量证据）3.药物：乳果糖是治疗HE的一线药物；利福昔明推荐用于辅助治疗及预防复发，可单用或与乳果糖联用。（强推荐，高质量证据）4.营养：除急性HE发作期（III-IV级）可短期限制蛋白外，其余时期均应鼓励足量蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），首选植物蛋白和乳清蛋白。（强推荐，中等质量证据）5.静脉用药：对于急性OHE或高氨血症患者，推荐静脉使用LOLA以快速降低血氨。（强推荐，中等质量证据）6.难治性HE：对于药物及营养治疗无效的难治性HE，应评估肝移植指征；对于B型HE可评估介入