骨髓增生异常综合征诊疗中国指南（2026 版）

骨髓增生异常综合征诊疗中国指南（2026版）一、前言与流行病学概述骨髓增生异常综合征（MyelodysplasticSyndromes,MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其核心病理生理特征为髓系细胞发育异常（dysplasia）以及无效造血，临床表现为难治性的一系或多系血细胞减少，并向急性髓系白血病（AML）转化的高风险性。作为髓系肿瘤中极为重要的一类，MDS的发病机制涉及复杂的遗传学、表观遗传学改变以及骨髓微环境的异常。随着人口老龄化进程的加速，我国MDS的发病率呈现逐年上升的趋势。据流行病学数据显示，MDS的发病率随着年龄增长显著增加，70岁以上人群的发病率是年轻人的10倍以上。由于MDS缺乏特异性的临床症状，早期识别困难，且不同亚型患者预后差异巨大，从长期的慢性病程到急速向白血病转化不等，因此，建立一套科学、规范且符合中国国情的诊疗指南对于提高临床诊治水平、改善患者预后具有至关重要的意义。本指南在充分吸纳国际最新循证医学证据的基础上，结合中国临床实践数据及药物可及性，对MDS的诊断、分型、预后评估及治疗策略进行了全面的更新与细化，旨在为血液科临床医师提供具有可操作性的权威参考。二、诊断标准与鉴别诊断MDS的诊断是一个排他性诊断过程，必须结合临床表现、血常规、骨髓涂片、骨髓活检、细胞遗传学以及分子生物学检测进行综合判断。诊断的核心在于证实血细胞减少和骨髓发育异常的存在，并排除其他可能导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾病。（一）诊断必要条件1.持续性（≥6个月）一系或多系血细胞减少：血红蛋白（Hb）<110g/L，中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×10^9/L，血小板（PLT）<100×10^9/L。2.排除其他可以作为血细胞减少原因的造血及非造血系统疾病（如维生素B12或叶酸缺乏、重金属中毒、HIV感染、自身免疫性疾病、甲状腺功能减退等）。3.排除其他骨髓克隆性疾病（如AML、MPN、MDS/MPN等）。（二）MDS的确定标准1.形态学标准：骨髓涂片中发育异常的髓系细胞比例≥10%。某一系发育异常的定义为该系细胞中至少10%显示发育异常形态。红系发育异常：细胞核出芽、核间桥、核碎裂、多核、核浆发育不平衡、嗜碱点彩等。粒系发育异常：核分叶过少（假Pelger-Huët畸形）、核分叶过多、颗粒减少或异常（假Chediak-Higashi颗粒）、Auer小体。巨核系发育异常：小巨核细胞、核分叶过多（正常巨核细胞为圆或椭圆分叶）、多核巨核细胞。2.细胞遗传学标准：呈现MDS定义性的重现性细胞遗传学异常，即使形态学发育异常<10%或缺乏，亦可诊断MDS（需满足血细胞减少条件）。（三）骨髓活检的重要性骨髓活检在MDS诊断中不可或缺，其价值不仅在于评估骨髓增生程度，更在于发现骨髓涂片可能遗漏的病理改变。重点关注以下指标：细胞增生程度：MDS患者骨髓增生通常活跃或明显活跃，但也有部分患者（特别是低增生性MDS）增生减低。幼稚前体细胞异常定位（ALIP）：原始粒细胞和早幼粒细胞在骨小梁旁区或中央区的丛状聚集（≥3个细胞团），是MDS的特征性病理改变。网状纤维增生：评估骨髓纤维化程度，对预后判断及治疗选择有影响。（四）鉴别诊断要点在确诊MDS前，必须严格排除以下疾病：再生障碍性贫血（AA）：AA通常表现为全血细胞减少，骨髓增生低下，但无发育异常及克隆性证据。流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆及免疫抑制治疗反应有助于鉴别。部分低增生性MDS与AA鉴别困难，需依赖骨髓活检病理及遗传学检测。意义未明的特发性血细胞减少（ICUS）：存在难以解释的血细胞减少，但无发育异常及克隆性证据，需长期随访。巨幼细胞贫血：因营养缺乏导致的血细胞减少和类发育异常表现，补充叶酸或维生素B12后可纠正。其他骨髓增殖性肿瘤（MPN）：如慢性粒细胞白血病（CML）、原发性骨髓纤维化（PMF）等，通常伴有脾脏肿大及特征性的基因突变（如BCR-ABL1,JAK2V617F等）。三、分型与预后评估系统精准的分型与预后评估是制定个体化治疗方案的基石。本指南推荐采用世界卫生组织（WHO）2022/2023修订版分型系统，并结合国际预后评分系统（IPSS-R）及分子生物学异常进行综合分层。（一）WHO分型（基于2022/2023修订版）WHO分型基于形态学、细胞遗传学和分子生物学特征，将MDS分为若干亚型。2026版指南特别强调了单系病态与多系病态的区别，以及基因突变在分型中的权重。分型亚型血细胞减少骨髓/血涂片特征细胞遗传学/分子学特征MDS伴单系病态（MDS-SLD）1系或2系单系病态细胞≥10%，原始细胞<5%，无Auer小体无定义性异常，或伴非定义性异常MDS伴多系病态（MDS-MLD）1系至3系≥2系病态细胞≥10%，原始细胞<5%，无Auer小体无定义性异常，或伴非定义性异常MDS伴环状铁粒幼红细胞（MDS-RS）1系或2系环状铁粒幼红细胞≥15%（或SF3B1突变时≥5%）常伴SF3B1突变MDS-RS-SLD1系单系病态+RSSF3B1突变常见MDS-RS-MLD2系或3系多系病态+RSSF3B1突变常见MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）1系至3系骨髓原始细胞5%-19%或血涂片2%-19%伴或不伴Auer小体MDS-EB11系至3系骨髓原始细胞5%-9%或血涂片2%-4%伴或不伴Auer小体MDS-EB21系至3系骨髓原始细胞10%-19%或血涂片5%-19%伴或不伴Auer小体MDS伴单纯del(5q)1系或2系原始细胞<5%，无Auer小体，通常红系病态单纯del(5q)MDS，不能分型（MDS-U）1系至3系形态学/细胞遗传学不符标准，原始细胞<5%-（二）预后评估系统1.修订版国际预后评分系统（IPSS-R）IPSS-R是目前临床应用最广泛的预后评分系统，通过细胞减少的系列数、骨髓原始细胞比例、细胞遗传学、血红蛋白水平、血小板水平和中性粒细胞绝对值进行积分，将患者分为极低危、低危、中危、高危、极高危5组。预后危险度分组IPSS-R总分中位生存时间（年）AML转化风险（%）极低危≤08.83.9低危0.5-1.55.310.1中危2.0-3.03.019.2高危3.5-4.51.634.4极高危≥4.50.845.62.分子生物学异常的预后价值随着二代测序（NGS）技术的普及，基因突变在预后评估中的地位日益凸显。TP53突变、复杂核型、ASXL1、RUNX1、EZH2等突变通常提示不良预后；而SF3B1突变（除外合并其他不良突变）则提示预后较好。指南建议在进行IPSS-R评分时，应充分考虑关键基因突变的影响，对于TP53突变或多打击突变的患者，应直接归类为更高危组。四、治疗策略MDS的治疗策略选择应基于患者的危险度分层、年龄、体能状态（ECOG评分）、合并症指数（CCI）、血细胞减少的具体类型及严重程度以及患者的治疗意愿。治疗目标包括改善造血、提高生活质量、延缓向AML转化以及延长生存期。（一）支持治疗支持治疗是所有MDS患者的基础治疗，贯穿疾病全程。1.输血治疗红细胞输注：对于Hb<60g/L或有明显贫血症状（如心悸、气促、乏力）的患者应进行红细胞输注，目标是将Hb维持在80-100g/L，以改善生活质量并减轻心脏负荷。血小板输注：对于PLT<10×10^9/L或伴有活动性出血的患者应输注单采血小板，预防性输注阈值通常为10×10^9/L，对于发热或抗凝治疗患者阈值提升至20×10^9/L。2.祛铁治疗对于预计红细胞输注量≥2单位/月，且血清铁蛋白（SF）>1000μg/L或MRI监测显示肝脏铁浓度（LIC）显著升高的患者，建议启动祛铁治疗。药物选择：地拉罗司（20-30mg/kg/d，口服）或去铁胺（20-50mg/kg/d，皮下或静脉输注）。需定期监测肾功能、听力和视力。3.促血小板生成药物对于血小板减少且有出血倾向的患者，可尝试使用重组人血小板生成素（rhTPO）或艾曲波帕，部分患者可提升血小板计数，减少出血风险。4.抗感染治疗MDS患者由于中性粒细胞减少及免疫功能缺陷，极易发生感染。对于中性粒细胞减少（ANC<0.5×10^9/L）伴发热的患者，应立即经验性使用广谱抗生素，并根据病原学培养结果调整用药。长期粒细胞缺乏者可考虑使用G-CSF或预防性抗真菌/抗病毒药物。（二）低危/中危-1组患者的治疗此组患者治疗目标以改善血细胞减少、提高生活质量为主，延长生存期为辅。1.免疫抑制治疗（IST）适用人群：年龄<60岁、骨髓增生低下、HLA-DRB1:15阳性、存在PNH克隆或伴有自身免疫特征的患者。方案：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA）。有效率约30%-40%，部分患者可获得长期缓解。2.促红细胞生成素（EPO）治疗适用人群：血清EPO水平<500IU/L且伴有输血依赖的贫血患者。方案：EPO40,000-60,000U/周，皮下注射。若治疗12周无效，应停药。联合治疗：对于EPO单药疗效不佳或预期反应差的患者，可联合G-CSF使用。3.来那度胺适用人群：伴孤立del(5q)的MDS患者（首选）；非del(5q)但输血依赖且低危的患者。方案：10mg/d，连续21天，28天为一疗程。对于del(5q)患者，细胞遗传学缓解率高（>50%），且可脱离输血。监测：需严格监测血常规，警惕骨髓抑制；需关注血栓风险，必要时预防性抗凝。4.罗特司普适用人群：MDS-RS（伴环状铁粒幼红细胞）且对ESA耐药或不适合ESA治疗的低危/中危患者。机制：转化生长因子β超家族配体陷阱，通过改善晚期红系祖细胞分化来促进红细胞生成。疗效：临床研究显示，约40%的患者可脱离红细胞输注。（三）高危/中危-2组患者的治疗此组患者治疗目标为延缓疾病进展、延长生存期，降低AML转化风险。1.去甲基化药物（HMA）适用人群：不适合进行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）的高危MDS患者；作为移植前的桥接治疗。阿扎胞苷：推荐剂量75mg/m^2/d，皮下或静脉注射，连续7天，28天为一疗程。阿扎胞苷可改善高危患者生存，且转化为AML后继续使用仍可能获益。地西他滨：推荐方案20mg/m^2/d，静脉注射，连续5天，28天为一疗程。主要用于诱导分化，对高龄患者耐受性较好。疗效评估：通常需要4-6个疗程评估疗效，不应因早期血象下降而轻易停药。2.联合化疗适用人群：原始细胞比例较高（如MDS-EB2）、向AML转化的高危患者，且体能状态较好。方案：通常采用类AML的诱导化疗方案（如IA方案：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）。完全缓解（CR）率较高，但缓解期短，且治疗相关死亡率较高，需严格筛选患者。3.异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）适用人群：唯一能治愈MDS的手段。推荐用于中危-2、高危及部分伴有不良预后基因突变（如TP53）的中危-1患者，且年龄适宜、供体匹配、脏器功能允许。移植时机：对于高危患者，一旦确诊，应在获得缓解后尽快移植；对于低危患者，仅在支持治疗无效或疾病进展时考虑。供体选择：HLA全相合同胞供体（MSD）首选，其次为HLA全相合无关供体（MUD）、单倍体相合供体（Haplo）及脐带血。预处理方案：根据患者年龄及合并症选择清髓预处理（MAC）或减低强度预处理（RIC）。（四）新药与探索性治疗随着对MDS发病机制认识的深入，针对特定靶点的新药不断涌现，部分已进入临床应用或临床试验阶段。1.BCL-2抑制剂（维奈克拉）：对于HMA治疗失败或不适合HMA的高危MDS患者，维奈克拉联合阿扎胞苷显示出较高的缓解率，特别是对于NPM1突变或IDH突变的患者。2.IDH1/2抑制剂：针对伴IDH1或IDH2突变的MDS患者，可联合HMA使用，诱导分化。3.免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂，在部分高危MDS中显示出一定活性，但需警惕超进展风险。4.靶向TP53突变的药物：如Eprenetapopt，针对TP53突变的MDS患者进行表观遗传重编程，目前处于临床试验阶段。五、疗效评估标准与随访（一）疗效评估标准本指南采用国际工作组（IWG）2006修订版疗效标准，主要评估血液学改善（HI）、细胞遗传学缓解（CyR）和骨髓形态学缓解。1.完全缓解（CR）：骨髓原始细胞<5%且各系细胞比例正常；外周血Hb≥110g/L，ANC≥1.0×10^9/L，PLT≥100×10^9/L；无发育异常。2.部分缓解（PR）：凡符合下列各项者：骨髓原始细胞较治疗前减少≥50%或较治疗前减少5%-10%（取低值）；外周血各系细胞计数持续≥2个月。3.血液学改善（HI）：HI-E（红细胞）：输血依赖者脱离输血，或非输血依赖者Hb升高≥15g/L。HI-N（中性粒细胞）：ANC绝对值增加≥0.5×10^9/L（若治疗前<0.5×10^9/L，则需增加至>0.5×10^9/L且增加≥0.5×10^9/L）。HI-P（血小板）：PLT增加≥30×10^9/L（若治疗前<20×10^9/L，则需增加至>20×10^9/L且净增值≥20×10^9/L）。（二）随访策略MDS是一种慢性病程，需建立长期的随访机制。1.随访频率：低危患者：每3-6个月复查一次血常规，每6-12个月复查骨髓涂片及活检