脑梗死诊疗中国指南（2026 版）

脑梗死诊疗中国指南（2026版）1.前言与流行病学概述脑梗死，又称缺血性卒中，目前已成为中国居民主要的致死和致残原因之一。随着人口老龄化趋势的加剧以及不健康生活方式的普遍化，脑梗死的发病率呈现持续上升态势。本指南基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践的具体国情，对脑梗死的急性期评估、诊断、治疗及二级预防进行了全面更新。旨在为神经科医师、急诊科医师及相关专业医护人员提供科学、规范、可操作的诊疗建议。在病理生理学机制上，脑梗死主要源于脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死。根据TOAST分型，其病因主要包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型以及不明原因型。2026版指南特别强调了“时间就是大脑”的救治理念，同时进一步提出了“生理学就是大脑”的个体化精准治疗策略，即不仅仅关注发病时间窗，更关注通过多模态影像评估的缺血半暗带组织，从而扩大了适合再灌注治疗的患者人群。2.急诊评估与诊断流程2.1院前急救与卒中识别院前急救系统是脑梗死救治的第一环。急救人员应在现场快速识别卒中患者，推荐使用“FAST”或“BEFAST”原则进行初筛。一旦怀疑卒中，应立即将患者转运至具备卒中救治能力的医院，并在转运途中提前通知急诊科，启动“卒中绿色通道”。对于疑似大血管闭塞（LVO）的患者，院前评估应更加细致，包括记录发病时间、最后正常时间、既往病史及当前用药情况，特别是抗凝药物的使用情况。2.2急诊室初步评估患者到达急诊室后，应立即进行生命体征评估，确保气道通畅和呼吸循环稳定。随后进行快速的神经系统查体，推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损的严重程度。同时，必须在接诊后10分钟内完成急诊头颅CT平扫检查，以排除脑出血。在等待影像学检查结果的同时，应建立静脉通道，采集血液标本进行血常规、生化、凝血功能及心肌损伤标志物检测。2.3影像学评估策略影像学评估是决定治疗策略的关键。2026版指南对影像学检查提出了更高要求：平扫CT（NCCT）：必须首选。用于快速排除出血，并评估早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征等）。利用Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）量化早期梗死范围，评分≥6分通常提示适合进行血管内治疗。多模态CT/MRI：对于发病时间在4.5小时至24小时之间的患者，或发病时间明确但NIHSS评分较高的患者，强烈建议进行多模态影像评估。包括CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）以评估血管闭塞情况；CT灌注成像（CTP）或MRI灌注加权成像（PWI）以评估灌注错配区（即缺血半暗带）。影像判定标准：核心梗死体积越小，缺血半暗带越大，患者从再灌注治疗中获益的可能性就越大。指南推荐使用rCBF<30%作为核心梗死的阈值，Tmax>6秒作为低灌注区域的阈值。3.再灌注治疗再灌注治疗是急性脑梗死最有效的治疗手段，主要包括静脉溶栓和血管内治疗。3.1静脉溶栓治疗静脉溶栓通过纤溶酶原激活剂溶解血栓，恢复血流。指南严格规定了适应证、禁忌证及操作规范。推荐药物与剂量：阿替普酶：标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%在随后60分钟内持续静脉滴注。替奈普酶：2026版指南进一步提升了替奈普酶的地位。对于无重度残疾（mRS0-1分）的急性缺血性卒中患者，若符合静脉溶栓适应证，推荐使用0.25mg/kg（最大25mg）的替奈普酶单次静脉推注，其疗效不劣于阿替普酶，且具有更简便的操作流程和更低的症状性颅内出血风险。时间窗：标准时间窗为发病4.5小时内。对于醒后卒中或发病时间不明（最后正常时间超过4.5小时）的患者，若多模态影像（如MRI的DWI-FLAIR不匹配）提示存在可挽救的脑组织，可以考虑静脉溶栓。禁忌症管理：严格控制血压（收缩压应<185mmHg，舒张压<110mmHg）和血糖。近期有重大手术、活动性内出血、凝血功能障碍者禁用。3.2血管内治疗（EVT）血管内治疗，主要是机械取栓，针对大血管闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、基底动脉等）引起的重症卒中。适应证：年龄≥18岁。前循环大血管闭塞导致的卒中。NIHS评分≥6分。发病6小时内，ASPECTS评分≥6分。发病6-24小时内，经影像学评估存在可挽救的脑组织（灌注错配）。治疗模式：推荐首选机械取栓装置。支架取栓器和抽吸导管均为一线选择，可根据血栓性质和血管解剖特点选择单独使用或联合使用（SWIM技术）。桥接治疗：对于符合静脉溶栓指征的患者，推荐先进行静脉溶栓，然后同步进行血管内取栓（桥接治疗）。然而，对于直接取栓是否优于桥接治疗，应根据患者具体情况及静脉溶栓的延误风险综合判断。替奈普酶因其起效快、半衰期短，作为桥接治疗的药物具有潜在优势。麻醉管理：取栓过程中的麻醉方式（全身麻醉vs局部麻醉+镇静）应个体化选择。目前证据表明两者在预后上无显著差异，但应尽量避免麻醉导致的血压波动。表：急性期再灌注治疗适应证对比治疗方式标准时间窗扩展时间窗条件核心影像要求推荐等级静脉溶栓发病4.5h内发病4.5-24h，影像存在半暗带排除出血，无大面积梗死I级推荐血管内治疗发病6h内发病6-24h，影像存在半暗带ASPECTS≥6分或rCBF<30%体积<70mlI级推荐4.抗血小板治疗对于不符合再灌注治疗指征，或在接受再灌注治疗后的患者，抗血小板治疗是预防血栓进展和复发的重要措施。4.1急性期抗血小板治疗单药治疗：对于未接受溶栓或取栓的急性轻型卒中患者（NIHSS≤3分），建议尽早（发病后24小时内）给予阿司匹林（150-300mg负荷量，随后75-100mg/日维持）或氯吡格雷（300mg负荷量，随后75mg/日维持）。双联抗血小板治疗（DAPT）：2026版指南细化了DAPT的应用场景。对于发病在24小时内的急性非心源性轻型卒中（NIHSS≤3分）及高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分），推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，随后改为单药抗血小板长期维持。这一推荐基于CHANCE-2等研究，证实了短程DAPT能显著降低早期复发风险而不显著增加出血风险。溶栓后抗血小板：接受静脉溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用，除非有急诊血管内治疗指征且需要置入支架。4.2心源性卒中抗血小板对于心源性栓塞（如房颤）导致的脑梗死，急性期若因各种原因不能启动抗凝治疗，可暂时使用抗血小板药物，但应尽快过渡到口服抗凝药物。5.抗凝治疗5.1心源性卒中的急性期抗凝对于伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者，不推荐在急性期（通常为发病后1-2周内）立即启动肝素类或新型口服抗凝药（NOACs）的强化抗凝治疗，因为这会增加症状性颅内出血转化的风险。若无禁忌证，应在发病后2周左右启动口服抗凝治疗。5.2口服抗凝药物的选择对于非瓣膜性房颤患者，首选新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，其疗效优于华法林，且出血风险更低。对于瓣膜性房颤（如机械瓣置换术后），推荐使用华法林抗凝，目标INR值为2.0-3.0。6.他汀类药物与脑保护6.1他汀类药物强化降脂治疗是脑梗死二级预防的基石。对于所有非心源性缺血性卒中患者，无论血脂水平如何，均推荐尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20mg/日），目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至1.8mmol/L以下（甚至1.4mmol/L以下，属于极高危人群）。他汀类药物不仅具有降脂作用，还具有稳定斑块、改善血管内皮功能等神经保护作用。6.2神经保护剂尽管既往关于神经保护剂的临床研究结果不一，但2026版指南指出，对于特定病理生理机制的患者，可考虑使用具有循证依据的神经保护药物。例如，依达拉右旋莰醇（一种新型自由基清除剂和抗炎剂）在临床试验中显示出改善急性缺血性卒中预后的潜力，可作为一种辅助治疗选择。此外，改善侧支循环的药物（如丁苯酞）也被推荐用于改善缺血区微循环。7.一般治疗与并发症管理7.1血压管理急性期的血压管理需要根据是否进行再灌注治疗以及是否有合并症来个体化制定。未接受再灌注治疗者：除非血压持续高于220/120mmHg，或伴有急性心衰、主动脉夹层等需要紧急降压的疾病，否则在发病后24-48小时内不急于降压，以维持脑灌注压。接受静脉溶栓者：溶栓前血压应控制在185/110mmHg以下；溶栓后24小时内血压应控制在180/105mmHg以下。接受血管内治疗者：取栓过程中及术后，血压控制应更加严格，尤其是成功再通后，为防止再灌注损伤和出血转化，收缩压通常建议控制在140-160mmHg以下。药物选择：推荐使用静脉短效降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平或拉贝洛尔，避免使用硝普钠（可能增加颅内压）。表：急性脑梗死血压管理目标临床情况收缩压目标舒张压目标推荐药物溶栓前/中<185mmHg<110mmHg拉贝洛尔、乌拉地尔溶栓后24h<180mmHg<105mmHg拉贝洛尔、尼卡地平取栓成功再通后<140-160mmHg<90-100mmHg尼卡地平未溶栓/取栓（无合并症）<220mmHg<120mmHg暂不降压，密切监测7.2血糖管理高血糖和低血糖均会加重脑损伤。急性期应避免输注含糖液体，将血糖控制在7.7-10.0mmol/L范围。当血糖超过10.0mmol/L时，可给予胰岛素治疗，但需注意避免低血糖发生。低血糖（<3.3mmol/L）应立即纠正，通常给予10%-20%葡萄糖口服或静脉推注。7.3脑水肿与颅内压增高大面积脑梗死（如大脑中动脉大面积梗死）常在发病后2-5天内出现严重的脑水肿和颅内压增高，这是早期死亡的主要原因。一般措施：抬高床头30度，避免头颈部扭曲。脱水降颅压：首选甘露醇（0.25-0.5g/kg，快速静滴）或甘油果糖。对于肾功能不全者，可选用高渗盐水。手术减压：对于年龄≤60岁、大脑中动脉梗死面积大、且在发病48小时内出现意识障碍或脑疝征象的患者，去骨瓣减压术能显著降低死亡率和改善预后。2026版指南强调，不应仅因患者年龄稍大就绝对排除手术指征，应综合评估患者生理状态。7.4抗感染与营养支持吞咽障碍筛查：所有患者应在入院后尽早进行饮水试验筛查吞咽功能。对于吞咽困难者，应暂时禁食，给予鼻饲或经皮胃造瘘（PEG），以防止误吸性肺炎。肺炎预防：保持口腔清洁，定时翻身拍背。深静脉血栓（DVT）预防：对于卧床且无禁忌证的患者，推荐使用间歇充气加压装置（IPC）联合低剂量肝素或低分子肝素皮下注射预防DVT。8.病因分型与二级预防二级预防的核心在于针对不同病因进行针对性干预，以降低卒中复发风险。8.1危险因素控制高血压：目标值一般控制在<140/90mmHg，若能耐受可降至<130/80mmHg。推荐使用长效降压药物，如ACEI、ARB、CCB或利尿剂。血脂异常：极高危人群LDL-C目标值<1.8mmol/L，若基线LDL-C较高，目标值可设定为<1.4mmol/L且降幅≥50%。糖尿病：目标糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%。生活方式干预：戒烟、限酒、低盐低脂饮食、规律运动、控制体重。8.2非心源性卒中二级预防主要针对大动脉粥样硬化性和小动脉闭塞型。抗血小板：长期单药治疗（阿司匹林或氯吡格雷）。对于高危复发风险者（如症状性颅内动脉狭窄），在短期双抗（3个月）后转为单抗。颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄（50%-99%）：推荐尽早（发病后2周内）行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。对于年龄>70岁者，CEA效果可能优于CAS；对于解剖结构不适合手术或放射暴露风险高者，首选CAS。无症状颈动脉狭窄（<60%）：推荐药物治疗为主。8.3心源性卒中二级预防房颤：长期使用口服抗凝药物。CHA2DS2-VASc评分用于评估卒中风险，评分≥2分（男性）或≥3分（女性）推荐抗凝。HAS-BLED评分用于评估出血风险，但不应作为拒绝抗凝的唯一理由。卵圆孔未闭（PFO）：对于年龄18-60岁、无其他明确病因的缺血性卒中患者，若合并PFO且存在房间隔瘤或大量右向左分流，经评估后可考虑行PFO封堵术以预防复发。8.4其他病因动脉夹层：颈动脉或椎动脉夹层导致的卒中，急性期推荐抗血小板或抗凝治疗（3-6个月），随后转为抗血小板治疗。烟雾病：以脑血流重建手术为主，药物仅作为辅助。9.康复与随访9.1早期康复脑梗死康复应尽早开始，只要生命体征平稳，病情不再进展，即可在发病后24-48小时内进行。早期康复包括良肢位摆放、关节被动活动、体位转移训练等。康复强度应循序渐进，避免过度疲劳。9.2卒中单元推荐所有卒中患者收治于卒中单元。卒中单元是多学科协作（包括神经科医师、康复师、护理师、心理师等）的病房模式，能显著降低卒中的死亡率和致残率。9.3心理干预与认知康复卒中后抑郁（PSD）常见，影响康复效果。应定期进行心理筛查，必要时给予抗抑郁药物治疗或心理疏导。对于存在