(2020版)《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）一、前言急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是临床常见的急危重症之一，指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆管、胰管等）病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后吻合口附近的病变出血。其起病急骤，病情凶险，若不及时诊断和处理，可导致严重并发症甚至死亡。为规范我国AUGIB的急诊诊治流程，提高临床救治水平，由中华医学会急诊医学分会组织相关领域专家，结合国内外最新研究成果及临床实践经验，制定本共识。本共识旨在为急诊医师及相关临床医师提供AUGIB诊治的循证医学依据和实践指导。二、定义与流行病学2.1定义AUGIB是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的吻合口及附近肠段、胆管、胰管等）在短时间内发生的出血，临床表现主要为呕血、黑便或便血，常伴有不同程度的循环功能障碍。根据出血是否可见，可分为显性出血（呕血、黑便/便血）和隐性出血（仅粪便隐血试验阳性或贫血）。本共识主要针对显性AUGIB。2.2流行病学全球范围内，AUGIB的年发病率为（50～150）/10万人口，病死率为6%～10%。在我国，AUGIB是急诊常见的消化系统急症之一，占急诊住院患者的1%～2%。常见病因包括消化性溃疡（30%～50%）、食管胃底静脉曲张破裂出血（10%～30%）、急性胃黏膜病变（10%～20%）、上消化道肿瘤（5%～10%）等。近年来，随着非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药物及抗凝药物的广泛使用，药物相关性AUGIB的发病率呈上升趋势。三、风险分层与初始评估3.1初始评估急诊医师接诊AUGIB患者后，应立即进行快速、全面的初始评估，重点关注以下内容：生命体征评估：测量血压、心率、呼吸频率、体温及血氧饱和度，判断是否存在休克（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>30mmHg，心率>100次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识模糊）。出血征象评估：观察呕血、黑便/便血的频率、量及性状，判断出血速度及出血量。呕鲜红色血液或血块提示活动性出血，黑便提示出血部位在幽门以上或出血量较大，便血则可能提示出血部位较低或出血速度快。全身状态评估：评估患者的意识状态、皮肤黏膜色泽、尿量等，判断组织灌注情况。同时询问患者既往病史（如消化性溃疡、肝硬化、服用抗栓药物史等）、用药史及本次发病诱因。3.2风险评分与分层管理推荐使用经过验证的风险评分系统对AUGIB患者进行分层，以指导后续治疗决策：评分系统评估指标风险分层Blatchford评分收缩压、心率、血红蛋白、血尿素氮、呕血/黑便、晕厥、肝病病史、心力衰竭病史0分为低危（无需内镜检查即可出院）；≥1分为中高危（需住院治疗）Rockall评分年龄、休克征象、伴发病、内镜诊断、内镜下出血征象0～2分为低危（再出血率<5%，病死率<1%）；3～4分为中危（再出血率10%～20%，病死率3%～5%）；≥5分为高危（再出血率>40%，病死率>10%）根据风险分层结果，采取不同的管理策略：低危患者：无休克征象，Blatchford评分0分，可在门诊观察或出院随访，择期行内镜检查。中危患者：存在潜在出血风险，需住院治疗，密切监护生命体征，24～48小时内行内镜检查。高危患者：存在活动性出血或休克征象，需收入急诊监护病房（EICU），立即进行复苏治疗，12小时内行急诊内镜检查。四、急诊处理流程4.1初始复苏与监护对于存在休克或组织灌注不足的患者，应立即启动初始复苏：气道管理：对于意识障碍、呕吐频繁的患者，应及时进行气道保护，必要时行气管插管，防止误吸。液体复苏：快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）或胶体液（如羟乙基淀粉），尽快恢复有效循环血量。当收缩压回升至90mmHg以上或休克症状改善后，应减慢补液速度，避免液体超负荷。输血治疗：当血红蛋白<70g/L时，应输注浓缩红细胞；对于存在活动性出血、肝硬化或老年患者，可将输血阈值提高至80g/L。血小板计数<50×10^9/L或存在严重出血时，应输注血小板；凝血功能障碍患者可输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。生命体征监护：持续监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及尿量，定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标，评估复苏效果及出血情况。4.2止血治疗止血治疗是AUGIB患者的核心治疗措施，应根据病因及病情严重程度选择合适的治疗方法：药物治疗：质子泵抑制剂（PPI）：推荐大剂量PPI静脉输注，如奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续静脉滴注72小时，可显著提高消化性溃疡出血的止血成功率，减少再出血风险。对于非静脉曲张性AUGIB患者，PPI应作为基础治疗药物。生长抑素及其类似物：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血患者，首剂250μg静脉推注后，以250μg/h持续静脉滴注，可减少门静脉血流量，降低门静脉压力，止血成功率达70%～90%。对于非静脉曲张性AUGIB患者，生长抑素也可作为辅助治疗药物。抗菌药物：对于肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者，应常规使用抗菌药物预防感染，可选用第三代头孢菌素或喹诺酮类药物，疗程5～7天。内镜治疗：内镜治疗是AUGIB的首选止血方法，应尽早进行：治疗时机：高危患者应在12小时内行急诊内镜检查及治疗；中危患者应在24～48小时内行内镜检查；低危患者可择期行内镜检查。治疗方法：根据不同病因选择相应的内镜治疗技术，如消化性溃疡出血可采用注射止血、热凝止血或机械止血（钛夹）；食管胃底静脉曲张破裂出血可采用内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）、组织胶注射或硬化剂注射治疗。介入治疗：对于内镜治疗失败或无法耐受内镜治疗的患者，可选择经导管动脉栓塞术（TAE）或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。TAE适用于非静脉曲张性AUGIB患者，TIPS主要适用于肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血且内镜治疗失败的患者。外科手术治疗：仅适用于内镜及介入治疗均失败的患者，手术方式应根据病因选择，如消化性溃疡出血可行胃大部切除术，食管胃底静脉曲张破裂出血可行贲门周围血管离断术等。4.3病因诊断病因诊断是AUGIB患者治疗及预防复发的关键，常用的诊断方法包括：急诊内镜检查：是AUGIB病因诊断的首选方法，诊断准确率达80%～90%。内镜检查可直接观察出血部位、病因及出血征象，并可同时进行止血治疗。影像学检查：对于内镜检查阴性或无法耐受内镜检查的患者，可选择腹部CT、血管造影或核素扫描等检查。腹部CT可发现上消化道肿瘤、胆道出血等病变；血管造影可明确出血部位并进行栓塞治疗；核素扫描适用于少量、缓慢出血的患者。其他检查：如幽门螺杆菌（Hp）检测，对于消化性溃疡出血患者，Hp检测阳性应进行根除治疗，可显著降低溃疡复发及再出血风险。4.4并发症处理再出血：再出血是AUGIB患者的严重并发症，病死率高达20%～30%。一旦发生再出血，应立即启动复苏治疗，重复内镜治疗或选择介入/外科手术治疗。感染：尤其是肝硬化患者，出血后感染发生率较高，应密切监测体温、血常规等指标，及时使用抗菌药物治疗。急性肾功能不全：与休克、肾灌注不足及肾毒性药物使用有关，应积极补液恢复肾灌注，避免使用肾毒性药物，必要时行血液净化治疗。五、特殊人群处理5.1老年患者老年AUGIB患者常伴有多种基础疾病，出血风险及病死率较高，处理时应注意：初始复苏应谨慎，避免液体超负荷导致心力衰竭；内镜治疗前应充分评估心肺功能，必要时在监护下行内镜检查；对于服用抗栓药物的老年患者，应权衡出血风险与血栓栓塞风险，决定是否停药及重启时间。5.2肝硬化患者肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的病死率高达20%～30%，处理时应注意：尽早使用生长抑素及其类似物与抗菌药物；优先选择内镜下EVL或组织胶注射治疗；内镜治疗失败的患者应及时行TIPS治疗。5.3服用抗栓药物患者对于服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）的AUGIB患者，应根据出血严重程度、血栓栓塞风险及患者个体情况制定个体化治疗方案：抗血小板药物：轻度出血可继续服用抗血小板药物；重度出血应暂停抗血小板药物，待出血停止后，根据血栓栓塞风险决定是否重启。对于支架植入术后患者，可权衡后改用氯吡格雷单药治疗或联合PPI治疗。抗凝药物：华法林所致出血应立即停用华法林，使用维生素K1、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物逆转抗凝作用；新型口服抗凝药所致出血可使用特异性拮抗剂（如达比加群的依达赛珠单抗）或凝血酶原复合物治疗。出血停止后，根据血栓栓塞风险决定是否重启抗凝治疗。六、质量控制与随访6.1质量控制为提高AUGIB患者的救治水平，应建立质量控制体系，重点关注以下指标：急诊内镜检查时机：高危患者12小时内行内镜检查的比例；止血成功率：药物治疗、内镜治疗及介入治疗的止血成功率；再出血率及病死率：30天再出血率及病死率；Hp根除率：消化性溃疡出血患者的Hp根除率。6.2随访患者出院后应进行定期随访，了解出血是否复发，评估病因治疗效果：消化性溃疡出血患者：Hp根除治疗后4～8周复查Hp，6～12个月复查内镜；食管胃底静脉曲张破裂出血患者：定期复查内镜，评估静脉曲张情况，必要时重复内镜治疗；药物相关性AUGIB患者：随访时应评估药物使用的必要性，避免再次使用导致出血的药物，必要时改用替代药物或联合PPI治疗。七、参考文献[1]中华医学会急诊医学分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）[J].中华急诊医学杂志,2020,29(12):1547-1556.[2]LaineL,JensenDM.Managementofacutebleedingfromapepticulcer[J].N