2025年医保基金监管考试真题（附答案）

2025年医保基金监管考试练习题（附答案）满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门实施基金监管飞行检查时，检查人员不得少于（）人，且应当出示行政执法证件。A.2B.3C.4D.52.定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下3.下列不属于医保基金监管中“过度诊疗”认定标准的是（）。A.超出患者病情实际需要开展检查、治疗B.重复收取已包含在项目内涵中的费用C.对同类患者非必要使用高值医用耗材D.无指征开具超出药典规定剂量的药品4.2024年国家医保局印发的《医保基金飞行检查管理办法》规定，飞行检查启动后，检查组应当在进场后（）个工作日内完成现场检查，确需延长的最长不超过30个工作日。A.7B.10C.15D.205.定点零售药店下列行为中，属于套取医保基金的是（）。A.为参保人员代配慢性病常用药品B.将保健品、日用品串换成医保目录内药品结算C.实名登记参保人员外购药品信息D.对医保目录内药品按规定比例自付结算6.医保基金使用智能监控系统中，“同一参保人同一时段在多家定点机构就诊”的预警规则，主要针对的违法违规行为是（）。A.冒名就医B.分解住院C.虚假就诊D.重复开药7.根据《医保基金监督举报奖励暂行办法》，举报线索经查证属实且挽回基金损失的，最高奖励金额不超过（）万元。A.10B.20C.30D.508.下列关于医保基金监管信用管理的说法，错误的是（）。A.定点医药机构失信信息应当纳入全国信用信息共享平台B.对严重失信的定点医药机构可实施医保服务禁入C.参保人员的医保失信行为不纳入信用管理范围D.信用主体可对失信认定结果提出异议申请9.定点医疗机构将不符合住院指征的参保人员收入院治疗的行为，属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.降低标准入院D.虚构住院10.医保行政部门对定点医药机构作出较大数额罚款处罚前，应当告知当事人有权申请（）。A.行政复议B.听证C.行政调解D.仲裁11.下列不属于DRG/DIP支付方式下重点监管行为的是（）。A.低码高编B.分解住院C.转嫁住院费用D.重复收费12.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用造成基金损失的，由医保行政部门责令改正，处（）的罚款。A.500元以上1000元以下B.1000元以上5000元以下C.2000元以上1万元以下D.5000元以上2万元以下13.飞行检查中，检查组需要对相关证据材料进行先行登记保存的，应当经（）批准，并在7个工作日内作出处理决定。A.检查组组长B.派出飞行检查的医保行政部门负责人C.被检查机构所在地医保行政部门负责人D.本级人民政府负责人14.下列关于医保基金监管行政执法回避制度的说法，正确的是（）。A.执法人员与案件有利害关系可能影响公正执法的，可自行决定是否回避B.当事人提出回避申请的，执法人员应当暂停案件调查工作C.执法人员的回避由所属医保行政部门负责人决定D.回避决定作出前，执法人员不得停止案件调查15.2025年国家医保局明确的基金监管年度重点任务不包括（）。A.重点查处骨科、心内科等高值耗材使用领域违规行为B.推进全国统一的医保智能监控示范点建设C.取消所有定点医药机构的年度考核制度D.建立跨部门联合监管常态化工作机制二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医保基金监管的基本原则包括（）。A.依法监管B.客观公正C.预防为先D.便民高效2.定点医药机构及其工作人员不得实施的行为包括（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料C.为参保人员提供医保电子凭证扫码结算服务D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施3.医保行政部门开展基金监管时，可以采取的措施包括（）。A.进入定点医药机构现场检查B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明C.查阅、记录、复制与医保基金使用有关的资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存4.下列属于医保基金社会监督方式的有（）。A.新闻媒体曝光违法违规使用医保基金的行为B.医保经办机构定期向社会公示基金收支情况C.参保人员举报定点医药机构的欺诈骗保行为D.行业协会开展行业自律规范培训5.DRG付费下，定点医疗机构“低码高编”的常见表现包括（）。A.故意提升主要诊断编码层级B.虚构次要诊断增加病例权重C.将门诊手术串换为住院手术结算D.故意遗漏低权重诊断编码6.关于医保基金举报奖励的适用条件，下列说法正确的有（）。A.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或者存在基金支出风险B.举报人提供的线索未被医保行政部门掌握C.举报人须为实名举报且提供有效联系方式D.举报人与被举报对象无利害关系7.定点医疗机构的下列行为中，属于“分解住院”的有（）。A.参保人员住院未满15天即要求其出院，间隔3天后再次办理入院B.将同一患者的一次住院过程拆分为两次及以上结算C.患者未出院即办理中途结算，重新办理入院手续D.为参保人员办理虚假出院手续，实际仍在院治疗8.医保行政部门应当向社会公开的信息包括（）。A.医保基金监管的法律法规和政策文件B.定点医药机构的医保违法违规行为处理结果C.举报欺诈骗保的奖励领取流程和标准D.参保人员的医保待遇享受明细信息9.跨部门联合监管中，医保行政部门可以移交其他部门处理的事项包括（）。A.定点医疗机构存在虚假宣传、不正当竞争的B.医务人员收受药品、医用耗材回扣的C.欺诈骗保行为涉嫌构成犯罪的D.定点零售药店销售过期药品的10.下列关于医保基金监管行政执法证据的说法，正确的有（）。A.电子数据应当符合法定取证要求，必要时可进行公证B.当事人的陈述可以单独作为定案依据C.现场检查笔录应当由当事人签字确认，当事人拒绝签字的不影响证据效力D.以偷拍、偷录等方式获取的侵害他人合法权益的证据不得作为定案依据三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医保基金包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助基金、大病保险资金等专项基金。（）2.定点医药机构涉嫌骗取医保基金支出的，在调查期间，医保行政部门可以暂停其基金结算。（）3.参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构就医产生的费用，医保基金不予支付。（）4.医保经办机构可以根据服务协议约定，对定点医药机构的违规行为扣除履约保证金。（）5.飞行检查可以不提前告知被检查对象所在地医保行政部门和被检查对象。（）6.定点医药机构对医保行政部门的行政处罚决定不服的，可以直接向人民法院提起行政诉讼。（）7.医保智能监控系统的预警信息可以直接作为行政处罚的依据，无需核实。（）8.举报人为医保行政部门工作人员的，其举报行为同样适用举报奖励制度。（）9.定点医疗机构为参保人员提供超出医保目录范围的服务时，无需征得参保人员或者其近亲属同意。（）10.对骗取医保基金的定点医药机构法定代表人、主要负责人，医保行政部门可以对其实施从业限制。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一2025年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内某二级甲等综合医院开展检查，通过调取HIS系统数据、病历、收费明细比对，发现以下问题：（1）2024年全年，该院对126名急性上呼吸道感染患者，在未达到住院指征的情况下收入院治疗，涉及医保基金支出42万元；（2）2024年7-12月，该院骨科对38例骨折手术患者，在诊疗过程中违规加收“手术特殊缝线”费用，该费用已包含在骨科手术项目收费内涵中，涉及基金支出11.4万元；（3）该院2024年申报的DRG病例中，有29例将“慢性支气管炎”诊断编码升级为“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”，提高DRG组权重，多获取基金结算资金23.7万元；（4）检查当日现场发现，有3名住院患者不在床，经电话核实，患者仅每日到院输液，晚上回家居住，医院按住院标准结算费用，涉及基金支出1.2万元。根据上述材料，回答下列问题：1.逐项指出该院存在的违法违规行为具体类型。（6分）2.结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明医保行政部门应当对该院作出的处理决定。（9分）案例二2025年1月，某市医保局接到群众实名举报，称辖区内某定点零售药店存在刷医保卡售卖日用品的行为。检查组随即开展现场检查，调取该药店2024年6月-12月的医保结算数据、进销存台账，发现以下情况：（1）该药店医保目录内药品的进销存台账显示，2024年下半年医保结算的复方丹参片数量为1260盒，但实际进货量仅为420盒，进销差额840盒，涉及基金支出3.78万元；（2）现场查获该药店的“换购台账”1本，记录参保人员用医保个人账户结算洗衣液、食用油、保健品等非医保商品的明细，涉及基金支出8.2万元；（3）该药店负责人李某承认，为提高营业额，允许参保人用医保卡支付非医保商品，通过串换医保目录内药品名称完成结算，相关费用已全部纳入医保基金支付。根据上述材料，回答下列问题：1.指出该药店存在的违法违规行为，并说明认定依据。（7分）2.若举报人符合奖励条件，应当如何确定奖励金额？（8分）一、单项选择题1.【答案】A【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条明确规定，医保行政部门开展监督检查时，监督检查人员不得少于2人，且应当出示执法证件，确保执法程序合法。2.【答案】B【解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。3.【答案】B【解析】“重复收取已包含在项目内涵中的费用”属于重复收费类违规，不属于过度诊疗。过度诊疗的核心是诊疗行为超出病情实际需求，无正当理由增加患者医疗负担和基金支出。4.【答案】C【解析】《医保基金飞行检查管理办法》第十八条规定，现场检查原则上应当在进场后15个工作日内完成，因案情复杂确需延长的，经派出部门批准最长不超过30个工作日。5.【答案】B【解析】将非医保商品串换为医保目录内药品结算，属于套取医保个人账户基金的典型欺诈骗保行为，其余选项均为定点零售药店的合法合规操作。6.【答案】D【解析】同一参保人短时间内在多家机构就诊，大概率是为了超出正常用药需求多开药品，后续可能存在倒卖药品的违法风险，该规则主要防范重复开药、超量开药行为。7.【答案】B【解析】2023年修订的《医保基金监督举报奖励暂行办法》将最高奖励金额从10万元提升至20万元，鼓励社会公众参与医保基金监督。8.【答案】C【解析】参保人员的医保失信行为（如冒名就医、骗取医保待遇等）同样纳入信用管理范围，对严重失信人员可实施限制医保即时结算等惩戒措施。9.【答案】C【解析】降低标准入院是指放宽入院指征，将不符合住院条件的患者收治入院；挂床住院是指患者办理住院手续后实际不在院治疗；分解住院是指将一次住院拆分为多次结算。10.【答案】B【解析】根据《行政处罚法》第六十三条，行政机关作出较大数额罚款等行政处罚决定前，应当告知当事人有要求听证的权利，当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。11.【答案】D【解析】重复收费是按项目付费模式下的典型违规行为，DRG/DIP付费下重点监管低码高编、分解住院、转嫁费用、推诿重症患者等行为。12.【答案】C【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用的，处2000元以上1万元以下罚款。13.【答案】B【解析】《医保基金飞行检查管理办法》第二十四条规定，先行登记保存证据应当经派出飞行检查的医保行政部门负责人批准，期限不得超过7个工作日。14.【答案】C【解析】执法人员的回避由所属行政部门负责人决定；执法人员认为需要回避的应当主动申请，不得自行决定；当事人提出回避申请的，除需要采取紧急措施的外，执法人员暂停调查工作；回避决定作出前，执法人员不停止案件调查的前提是无正当回避理由。15.【答案】C【解析】2025年国家医保局基金监管重点任务包括强化重点领域监管、推进智能监控、建立跨部门联合机制等，并未取消定点医药机构年度考核制度，反而要求进一步完善考核机制，将考核结果与定点资格、结算比例挂钩。二、多项选择题1.【答案】ABCD【解析】医保基金监管遵循依法监管、客观公正、预防为先、便民高效四项基本原则，兼顾监管力度和服务温度。2.【答案】ABD【解析】C选项为定点医药机构应当提供的合法服务，其余选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的行为。3.【答案】ABCD【解析】以上四项均为医保行政部门履行监管职责时可以依法采取的行政措施，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定。4.【答案】ACD【解析】医保经办机构公示基金收支情况属于政府信息公开范畴，是行政部门主动公开的义务，不属于社会监督方式。社会监督是指公民、法人、其他组织、新闻媒体等主体实施的监督行为。5.【答案】ABC【解析】“低码高编”是指通过提升诊断/手术编码层级、增加高权重诊断等方式提高DRG分组权重，多获取基金结算资金的行为。故意遗漏低权重诊断编码不属于低码高编，反而会降低病例权重。6.【答案】AB【解析】《医保基金监督举报奖励暂行办法》规定，举报奖励既适用于实名举报，也适用于能够提供有效线索的匿名举报；举报人无需与被举报对象无利害关系，只要提供的线索属实且挽回基金损失即可获得奖励，因此C、D错误。7.【答案】ABC【解析】分解住院的核心是将一次符合指征的住院过程人为拆分为多次结算，降低单次住院费用，规避医保总额控制或考核要求。D选项属于挂床住院行为。8.【答案】ABC【解析】参保人员的医保待遇享受明细属于个人隐私，不得随意公开，其余选项均为医保行政部门应当主动公开的监管信息。9.【答案】ABCD【解析】A选项属于市场监管部门管辖范围，B选项属于卫生健康、纪检监察部门管辖范围，C选项属于公安机关管辖范围，D选项属于药品监管部门管辖范围，医保行政部门应当按规定移交相关部门处理。10.【答案】ACD【解析】当事人的陈述不能单独作为定案依据，需要与其他证据相互印证，因此B错误；其余选项均符合行政执法证据相关规定。三、判断题1.【答案】√【解析】医保基金是覆盖医疗保障各领域的专项基金，包括基本医保基金、医疗救助基金、大病保险资金等，均纳入统一监管范围。2.【答案】√【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条规定，定点医药机构涉嫌骗取医保基金支出的，在调查期间，医保行政部门可以采取暂停基金结算、暂停相关责任人员执业等措施。3.【答案】×【解析】参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构就医产生的费用，符合医保报销范围的，医保基金应当按规定予以支付。4.【答案】√【解析】医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，有权根据协议约定对违规行为扣除履约保证金、暂停服务资格等，属于协议管理范畴。5.【答案】√【解析】飞行检查的核心特点是“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”，可以不提前告知相关单位，确保检查结果真实准确。6.【答案】√【解析】当事人对行政机关的行政处罚决定不服的，有权选择申请行政复议或者直接提起行政诉讼，行政复议不是前置程序。7.【答案】×【解析】智能监控预警信息仅为线索，必须经过人工核实、调查取证，形成完整证据链后才能作为处理依据，不得直接作为行政处罚依据。8.【答案】×【解析】医保行政部门工作人员、医保经办机构工作人员以及其他负有医保监管职责的人员，其举报行为属于履行工作职责，不适用举报奖励制度。9.【答案】×【解析】定点医药机构为参保人员提供医保目录外服务时，应当提前征得参保人员或者其近亲属、监护人同意，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。10.【答案】√【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，对骗取医保基金的定点医药机构法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员，医保行政部门可以处1万元以上5万元以下罚款，并且可以实施5年直至终身的医保服务从业限制。四、案例分析题案例一参考答案1.违法违规行为认定：（1）对126名未达住院指征患者收入院治疗，属于降低标准入院行为；（1.5分）（2）加收已包含在手术项目内涵中的“手术特殊缝线”费用，属于重复收费