2025年医保基金监管执法岗考试真题及答案

2025年医保基金监管执法岗考试练习题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列不属于医保基金监管适用范围的是（）A.职工基本医疗保险基金B.商业健康保险基金C.生育保险基金D.城乡居民医疗救助基金2.下列不属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的是（）A.串换药品、耗材、诊疗项目将非医保支付费用纳入医保结算B.虚构参保人员住院病历、诊疗记录骗取基金支出C.按照医保物价标准收取参保人员住院床位费D.允许非参保人员冒用参保人员身份就医结算3.医保基金监管执法人员与案件当事人存在直系亲属关系需要回避的，回避决定主体是（）A.执法人员所属科室负责人B.同级人民政府负责人C.医保行政部门负责人D.案件当事人4.统筹地区医保行政部门开展日常监督检查，对辖区内定点医药机构的年度现场检查覆盖率不得低于（）A.30%B.60%C.80%D.100%5.医保基金欺诈骗保行为举报奖励的最高限额为（）A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元6.定点医药机构存在欺诈骗取医保基金行为的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下7.参保人员存在欺诈骗取医保待遇行为的，医保行政部门可暂停其医疗费用联网结算（）A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下8.除涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等不宜公开的情形外，医保行政部门作出的行政处罚决定应当在（）个工作日内向社会公开A.7B.10C.20D.309.医保基金监管执法过程中，对证据先行登记保存的，应当在（）个工作日内作出处理决定A.3B.7C.15D.3010.下列不属于医保基金监管行政执法证据中书证范畴的是（）A.定点医疗机构开具的收费票据B.参保人员的就诊病历、处方C.定点药店的药品进销存台账D.对参保人员的询问调查笔录11.定点医药机构未按规定保管医保结算相关的病历、处方、收费凭证等资料的，医保行政部门可处（）的罚款A.5000元以上1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下12.组织开展医保基金飞行检查的法定主体是（）A.县级以上医保行政部门B.设区的市级以上医保行政部门C.省级及以上医保行政部门D.仅国家医保行政部门13.当事人对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可在收到处罚决定书之日起（）内申请行政复议A.15日B.30日C.60日D.90日14.下列不属于医保基金监管法定协同部门的是（）A.卫生健康主管部门B.市场监督管理部门C.公安机关D.文化和旅游部门15.当事人逾期不缴纳罚款的，医保行政部门可每日按罚款数额的（）加处罚款，加处罚款总额不得超过原罚款数额A.1%B.3%C.5%D.10%二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于医保基金使用主体的有（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医疗保障经办机构2.下列属于欺诈骗取医保基金支出行为的有（）A.定点医疗机构为参保人员虚开、多开诊疗项目B.定点药店为参保人员刷医保卡购买日用品、保健品C.参保人员将本人医保凭证转借他人使用报销医疗费用D.医保经办机构工作人员违规为不符合条件的人员报销费用3.医保行政部门开展执法调查时，执法人员应当遵守的规定有（）A.执法人员不得少于2人B.主动向当事人或者有关人员出示行政执法证件C.询问当事人应当制作询问笔录D.与当事人存在利害关系的应当主动回避4.下列情形中医保行政部门可以不予行政处罚的有（）A.违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的B.初次违法且危害后果轻微并及时改正的C.当事人有证据足以证明没有主观过错的D.当事人主动退回违法所得的5.医保基金飞行检查的结果处理方式包括（）A.对违规的定点医药机构约谈、责令限期整改B.对查实的欺诈骗保行为依法作出行政处罚C.对涉嫌违纪的人员移送纪检监察机关D.对涉嫌犯罪的人员移送司法机关追究刑事责任6.下列属于医保基金监管法定监管方式的有（）A.日常巡查、现场检查B.专项检查、飞行检查C.大数据智能监控D.社会公众举报监督7.下列证据不得作为医保行政处罚依据的有（）A.严重违反法定程序收集的证据B.以利诱、欺诈、胁迫等手段取得的证据C.以侵害他人合法权益的偷拍、偷录等方式取得的证据D.未经过当事人签字确认的询问笔录8.下列情形中，医保行政部门应当将案件移送公安机关追究刑事责任的有（）A.定点医疗机构欺诈骗保金额达4万元B.参保人员个人欺诈骗保金额达5000元C.定点医药机构工作人员故意销毁骗保相关证据D.欺诈骗保行为造成医保基金重大损失9.当事人对医保行政部门作出的下列行政处罚决定，有权申请听证的有（）A.对定点医疗机构处15万元罚款B.解除定点医药机构医保服务协议C.责令定点医疗机构暂停涉及医保基金使用的诊疗业务D.对参保人员处2万元罚款10.参保人员在医保基金使用过程中的法定义务包括（）A.不得转借、出租、出卖本人医保凭证B.不得重复享受医保待遇C.不得通过虚构诊疗、伪造票据等方式骗取医保待遇D.配合医保行政部门开展监督检查、如实提供相关资料三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医保基金监管仅需监管定点医药机构的基金使用行为，无需对参保人员的行为进行监管。（）2.执法人员当场作出的行政处罚决定，无需报所属医保行政部门备案。（）3.定点医药机构主动退回骗保资金、消除违法行为危害后果的，可以依法从轻或者减轻行政处罚。（）4.医保部门工作人员及其近亲属举报的欺诈骗保行为，经查实后也可领取举报奖励。（）5.医保智能监控系统抓取的异常数据可以直接作为行政处罚的法定依据。（）6.医保行政部门发现定点医疗机构存在过度诊疗、违反诊疗规范等行为，属于卫生健康部门职责范围的，应当及时移送卫健部门处理。（）7.医保行政部门可以委托符合法定条件的公共事务组织实施医保基金监管相关行政处罚。（）8.参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构发生的合规医疗费用，医保基金可以按规定予以报销。（）9.对涉嫌构成犯罪的骗保案件，医保行政部门必须先作出行政处罚再移送公安机关。（）10.医保经办机构可以根据与定点医药机构签订的服务协议，对违规的定点医药机构扣除违约金、暂停结算。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.2024年8月，某市医保局执法人员对辖区内A骨科民营医院开展专项检查，查实该院2024年1-7月存在以下违规行为：（1）虚构21名参保人员的住院病历、诊疗记录，骗取医保基金支出48万元；（2）将不属于医保支付范围的骨伤类美容康复项目串换为医保可报销的理疗项目，涉及基金支出19万元；（3）允许未在该院注册的骨科医生多点执业未报备，其开具的诊疗费用全部纳入医保结算，涉及基金支出7万元。请回答下列问题：（1）A医院的三类行为分别属于什么性质？（4分）（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些处罚？（7分）（3）如果A医院对处罚决定不服，可通过哪些法定途径救济？（4分）2.2024年11月，某县医保局通过智能监控发现，参保人员张某的医保账户3个月内连续在12家定点药店开具高血压、糖尿病等慢性病药品，累计金额达2.1万元。经核实，张某将本人的医保电子凭证转借经营保健品店的亲戚刘某，刘某使用张某的医保凭证刷取慢性病药品后放到保健品店售卖，共骗取医保基金2.1万元。另查明，该县医保经办机构审核人员王某在审核相关费用时，未按规定核实购药人身份信息，且收受刘某赠送的价值3000元的消费卡，导致违规费用顺利报销。请回答下列问题：（1）张某、刘某的行为分别属于什么性质，应当如何处理？（6分）（2）医保经办人员王某的行为应当如何处理？（5分）（3）如果张某家庭经济困难，无法一次性退回骗保资金和缴纳罚款，可通过哪些方式申请缓缴、分期缴纳？（4分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条，本条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的监管，商业健康保险、职工互助医疗等不属于法定医保基金监管范围。2.答案：C解析：按医保物价标准合规收费属于定点医疗机构的正常经营行为，不属于欺诈骗保范畴，其余选项均为条例明确规定的骗保行为。3.答案：C解析：依据《行政处罚法》第四十三条，执法人员的回避由行政机关负责人决定。4.答案：D解析：国家医保局明确要求，统筹地区医保部门对辖区内所有定点医药机构每年至少开展1次现场检查，覆盖率需达100%。5.答案：B解析：依据《医疗保障基金违法违规行为举报奖励办法》，举报奖励最高限额为20万元。6.答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。7.答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，参保人员骗保的，暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算。8.答案：C解析：依据《行政处罚法》第四十八条及行政执法三项制度要求，行政处罚决定应当在作出之日起20个工作日内公开，行政许可决定公开时限为7个工作日。9.答案：B解析：依据《行政处罚法》第五十六条，先行登记保存证据的，应当在7个工作日内作出处理决定。10.答案：D解析：询问调查笔录属于当事人陈述、证人证言类言词证据，不属于书证范畴，其余选项均为以所载内容证明案件事实的书证。11.答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，定点医药机构未按规定保管相关结算资料的，处1万元以上5万元以下罚款。12.答案：C解析：依据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查由省级及以上医保行政部门组织开展，市级及以下医保部门可申请开展飞行检查。13.答案：C解析：依据《行政复议法》第十条，当事人对行政行为不服的，可在收到决定书之日起60日内申请行政复议。14.答案：D解析：医保基金监管协同部门包括卫健、市场监管、公安、财政、审计等部门，文化和旅游部门不属于法定协同监管部门。15.答案：B解析：依据《行政处罚法》第七十二条，逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款总额不得超过原罚款数额。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：医保基金使用主体包括经办机构、定点医药机构、参保人员，医保行政部门属于监管主体，不属于使用主体。2.答案：ABCD解析：四个选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的欺诈骗保行为。3.答案：ABCD解析：四个选项均为《行政处罚法》及医保监管执法规范明确要求的执法程序。4.答案：ABC解析：依据《行政处罚法》第三十三条，ABC三项均为不予行政处罚的法定情形，主动退回违法所得属于从轻或减轻处罚的情形，不属于不予处罚情形。5.答案：ABCD解析：四个选项均为飞行检查的法定处理方式。6.答案：ABCD解析：四个选项均为医保基金监管的法定监管方式。7.答案：ABCD解析：依据《行政处罚法》第四十六条，以非法手段取得的证据不得作为处罚依据，四个选项均属于非法证据范畴。8.答案：ABCD解析：诈骗罪的刑事立案标准为3000元以上，四个选项均达到刑事立案标准或涉嫌妨害公务等其他罪名，应当移送公安机关。9.答案：ABC解析：依据《行政处罚法》第六十三条，对法人处10万元以上罚款、责令停业整顿、吊销许可证件等情形，当事人有权申请听证，对自然人处罚的听证标准各地通常为5000元以上，2万元罚款符合听证要求的属于地方规定，不属于全国通用法定情形，故D不选。10.答案：ABCD解析：四个选项均为参保人员的法定义务。三、判断题1.答案：×解析：参保人员的医保基金使用行为也属于监管范围。2.答案：×解析：当场作出的行政处罚决定应当报所属行政机关备案。3.答案：√解析：主动消除危害后果属于法定从轻减轻处罚情形。4.答案：×解析：医保部门工作人员及其近亲属举报的，不得领取举报奖励。5.答案：×解析：智能监控异常数据需经调查核实后才能作为处罚依据。6.答案：√解析：属于跨部门职责的事项应当及时移送相关部门处理。7.答案：√解析：依据《行政处罚法》第二十条，行政机关可以委托符合条件的组织实施行政处罚。8.答案：√解析：急诊急救在非定点机构发生的合规费用可按规定报销。9.答案：×解析：涉嫌犯罪的案件可直接移送公安机关，无需先作出行政处罚。10.答案：√解析：医保经办机构可依据服务协议对违规定点医药机构作出协议处理。四、案例分析题1.参考答案：（1）三类行为均属于欺诈骗取医保基金支出的违法行为。其中虚构住院病历属于虚构医疗服务骗保，串换项目属于将非医保支付范围费用纳入结算骗保，未报备的多点执业医生开具费用纳入结算属于以欺骗手段诱导参保人员就医、骗取基金支出的行为。（4分）（2）处罚包括：①责令A医院立即改正违法行为，退回