2025年医保支付政策试题及答案

2025年医保支付政策试题及答案一、单项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在括号内。错选、多选或未选均不得分）1.根据《国家医保局财政部关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（医保发〔2024〕18号）要求，2025年我国基本医疗保险支付方式改革的核心目标是（）A.实现DRG/DIP支付方式全国统筹区域全覆盖B.实现DRG/DIP支付方式提质增效，覆盖所有符合条件的住院定点医疗机构C.全面取消按项目付费，全面推行打包付费D.全面推行门诊按人头付费，替代按项目付费2.根据2025年国家医保局谈判药品落地管理要求，协议期内国家医保谈判药品“备药可用”落实情况，纳入定点医疗机构医保绩效考核的权重不低于（）A.5%B.10%C.15%D.20%3.根据《关于进一步做好基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》（医保发〔2021〕31号）2025年实施要求，职工基本医疗保险门诊统筹中，二级定点医疗机构政策范围内医疗费用报销比例最低要求为（）A.50%B.55%C.60%D.65%4.根据2025年全国异地就医直接结算常态化机制建设要求，异地长期居住备案人员在备案地同级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，医保报销比例较参保地同级医疗机构降低幅度不得超过（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点5.根据《国家医保局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》2025年落实要求，中医非药物疗法医保支付倾斜政策明确，政策范围内报销比例较同级别西医同类治疗提高幅度不低于（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点6.根据2025年创新医疗器械医保准入优化规则，获得国家药品监督管理局创新医疗器械特别审查程序审批的医疗器械，满足以下哪个条件即可申请纳入国家基本医疗保险目录范围（）A.上市满6个月B.上市满1年C.上市满2年D.获批上市后即可申请7.根据2025年DRG/DIP支付方式改革的结余留用、合理超支分担机制要求，对于定点医疗机构因临床必需的新技术、新疗法应用产生的符合规定的合理超支，医疗机构承担部分的最高比例不得超过（）A.10%B.15%C.20%D.25%8.根据2025年“互联网+”医疗服务医保支付政策要求，符合条件的常见病、慢性病参保人员线上复诊发生的合规医疗费用，医保报销比例与线下同等级医疗机构相比（）A.降低10个百分点B.执行统一报销标准C.提高5个百分点D.不予报销9.根据2025年医保药品支付标准管理规则，集中带量采购中选的同通用名、同剂型仿制药，医保支付标准确定为（）A.原医保谈判药品支付标准B.生产企业自主定价C.集中带量采购中选价格D.省级药品集中招标平均价格10.根据2025年国家医保罕见病用药保障政策，协议期内罕见病谈判药品的费用（）A.纳入定点医疗机构年度总额预算，超支由医疗机构承担B.不纳入定点医疗机构年度总额预算，由医保基金单独拨付C.纳入总额预算，超支部分医保和医疗机构各分担50%D.不纳入医保基金支付范围，由医疗救助全额负担11.根据2025年国家长期护理保险试点政策要求，试点统筹地区对重度失能参保人员符合政策范围内的长护服务费用，报销比例最低不低于（）A.60%B.70%C.80%D.50%12.口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理后，2025年我国多数统筹地区单颗常规种植牙全流程医疗服务价格调控上限为（）A.3000元B.4500元C.6000元D.8000元13.根据2025年医保支持重大传染病救治政策要求，耐多药结核病患者符合政策范围内的医疗费用报销比例不低于（）A.70%B.80%C.85%D.90%14.根据2025年日间手术医保支付政策要求，符合日间手术指征、按日间手术管理的医疗费用，医保支付按照什么标准执行（）A.门诊统筹报销标准B.住院报销标准C.按项目全额报销D.按人头定额报销15.根据2025年医保基金总额预算管理要求，对于人口流入地区的定点医疗机构、新增定点医疗机构，年度总额预算应当执行什么规则（）A.按上年度支出固定比例压缩B.动态调整，足额预留空间C.按固定比例逐年增长D.不纳入总额预算管理二、多项选择题（本大题共10小题，每小题3分，共30分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填写在括号内。错选、多选、少选或未选均不得分）1.根据2025年我国基本医疗保险支付政策要求，以下哪些医疗服务项目不纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.各类养生保健消费项目B.公共体育场馆健身消费项目C.非医疗必需的美容整形项目D.合规的中医适宜技术理疗项目E.超出医保支付标准的特需医疗服务费用2.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理机制明确，以下哪些药品应当优先纳入“双通道”管理范围（）A.肿瘤靶向治疗类协议期谈判药品B.协议期内罕见病治疗谈判药品C.新发突发传染病防治类谈判药品D.基层常用集采中选仿制药E.普通中成药饮片3.2025年我国DRG/DIP支付方式改革的核心内容包括以下哪些（）A.实现DRG/DIP支付覆盖所有符合条件的住院定点医疗机构B.建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制C.引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，提升服务质量D.将医疗质量、患者满意度纳入DRG/DIP实施考核体系E.禁止定点医疗机构开展新技术、新疗法临床应用4.以下关于2025年职工基本医疗保险门诊共济保障政策的表述，正确的有（）A.职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人、配偶、父母、子女的合规医保费用B.门诊统筹保障覆盖所有职工基本医疗保险参保人员C.2025年实现普通门诊费用跨省直接结算全国统筹地区全覆盖D.门诊共济改革后，全面取消职工医保个人账户E.各统筹地区可根据基金承受能力，逐步提高门诊统筹报销比例5.2025年医保支持中医药传承创新发展的支付政策包括以下哪些（）A.对中医优势病种实行按病种付费，报销比例不低于同级别西医疗法B.中医非药物疗法政策范围内报销比例较同级别西医提高不低于10个百分点C.符合条件的医疗机构自制中药制剂按程序纳入医保支付范围D.符合规定的针灸、推拿等中医适宜技术全面纳入医保支付范围E.中医门诊统筹报销比例不低于同级别西医门诊报销比例6.以下关于2025年异地就医直接结算政策的表述，正确的有（）A.跨省异地就医自助备案服务实现全国统筹地区全覆盖B.符合规定的异地急诊抢救医疗费用报销比例与参保地同级别医疗机构一致C.门诊费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区和所有二级以上定点医疗机构D.临时外出就医人员备案后，报销比例较参保地降低幅度不超过15个百分点E.所有异地住院费用都必须直接联网结算，一律不允许回参保地手工报销7.根据2025年医保基金支付管理规定，以下哪些情形，医保基金可以按规定不予支付相关费用（）A.定点医疗机构串换医保收费项目产生的费用B.参保人员挂床住院、虚假住院产生的费用C.超出医保支付标准的患者自费部分费用D.符合伦理要求的临床研究试验医疗费用E.定点零售药店售卖的非医保准入口用品、保健品费用8.2025年我国医保支付支持创新药品医疗器械发展的政策包括以下哪些（）A.获得国家认定的创新药品获批上市后即可申报医保目录准入B.创新医疗器械医保准入周期缩短，获批后即可申请纳入目录C.对临床价值高的独家创新药品医疗器械开通谈判准入绿色通道D.将符合条件的创新药械纳入DRG/DIP付费除外范围，单独结算E.创新药械费用全部由医保基金全额报销，不设个人自费比例9.根据2025年长期护理保险试点政策，以下哪些参保人员可以按规定享受长期护理保险待遇（）A.经过评定达到重度失能标准的退休职工B.经过评定达到重度失能标准的城乡居民参保人员C.经过评定达到重度失能标准的成年残疾参保人员D.轻度失能的低保高龄参保人员E.身体健康的退休参保人员10.2025年定点医疗机构医保绩效考核明确，以下哪些指标属于医保支付相关的核心考核指标（）A.国家谈判药品备药率、可及率B.DRG/DIP费用管控合规性C.参保人员就医满意度D.医保基金使用效率E.医疗服务质量安全三、判断题（本大题共5小题，每小题2分，共10分。正确打√，错误打×，请将答案填写在括号内）1.按照国家医保改革部署，2025年我国所有统筹地区都要全面建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，普通门诊费用纳入统筹基金报销范围。（）2.根据2025年DRG/DIP支付方式改革政策，定点医疗机构DRG/DIP付费产生的符合规定的合理结余，全部留归医疗机构，可用于人员绩效等支出，不需要上缴医保基金。（）3.纳入国家医保谈判药品“双通道”管理的药品，患者只能在定点零售药店购买报销，不能在定点医疗机构购买报销。（）4.2025年异地就医政策规定，所有参保人员异地就医必须提前办理备案才能享受报销待遇，未办理备案的一律不予报销任何费用。（）5.根据我国现行医保药品支付标准规则，集中带量采购中选药品的支付标准为中选价格，同通用名同剂型的非中选药品，医保支付标准不得超过中选价格。（）四、案例分析题（本大题共1小题，共30分，请结合材料，按照要求作答）某东部地级市统筹区2025年全面落实DRG付费改革，辖区内三甲定点医疗机构A医院，2025年第三季度收治一名经备案的跨省异地长期居住肺癌参保患者，患者符合一线靶向治疗指征，使用协议期内国家医保谈判靶向药奥希替尼治疗，本次住院总费用18.5万元，其中奥希替尼药品费用12.8万元，该患者对应的肺癌DRG病组付费标准为10万元。请结合2025年国家医保支付政策，回答以下问题：1.本案中，DRG病组付费标准10万元，扣除相关费用后，超出/结余部分应当按照什么规则分担？请说明政策依据。（12分）2.该患者为跨省异地长期居住备案人员，本次住院费用报销应当执行什么政策？（8分）3.如果患者选择持处方到定点“双通道”零售药店购买奥希替尼，医保报销应当执行什么标准？（10分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：国家医保局2024年印发的改革文件明确，2021-2024年DRG/DIP支付方式改革已实现区域全覆盖，2025年核心目标是提质增效，实现所有符合条件的住院定点医疗机构全覆盖，因此B正确。A是2024年已经完成的目标，C错误，改革保留了按项目付费针对特殊病例的情形，并未全面取消；D错误，门诊支付方式结合各地实际分类推进，并未全面推行按人头付费替代其他方式。2.答案：B解析：2024年国家医保局《关于做好2025年谈判药品落地管理的通知》明确要求，2025年起定点医疗机构谈判药品“备药可用”考核权重不低于10%，强化医疗机构主体责任，保障谈判药品可及，因此B正确。3.答案：C解析：国家门诊共济改革要求，2025年职工门诊统筹报销比例最低标准为：基层医疗机构不低于50%，二级医疗机构不低于60%，三级医疗机构不低于50%，因此C正确。4.答案：B解析：2025年异地就医政策明确，异地长期居住备案人员在备案地住院报销比例较参保地同级医疗机构降低幅度不得超过10个百分点，保障异地参保人员待遇，因此B正确。5.答案：B解析：医保支持中医药政策明确，中医非药物疗法报销比例较同级别西医治疗提高不低于10个百分点，因此B正确。6.答案：D解析：2024年国家医保局调整创新药械医保准入规则，取消了创新医疗器械上市满1年才能申报的要求，获得特别审批的创新医疗器械获批上市后即可申请医保准入，加快创新产品落地，因此D正确。7.答案：A解析：DRG/DIP超支分担政策明确，临床必需新技术新疗法产生的合理超支，医疗机构承担比例最高不超过10%，其余由医保基金分担，鼓励医疗机构开展创新医疗服务，因此A正确。8.答案：B解析：“互联网+”医疗服务医保政策明确，符合条件的线上复诊，医保报销与线下同等级医疗机构执行同一标准，待遇同等，因此B正确。9.答案：C解析：集中带量采购配套政策明确，集采中选药品的医保支付标准直接执行中选价格，因此C正确。10.答案：B解析：罕见病用药保障政策明确，罕见病谈判药品费用不占用定点医疗机构年度总额预算，医保基金单独结算拨付，减轻医疗机构压款压力，保障罕见病患者用药，因此B正确。11.答案：B解析：国家长期护理保险试点要求，2025年重度失能参保人员政策范围内报销比例不低于70%，因此B正确。12.答案：B解析：口腔种植专项治理明确，多数统筹地区单颗常规种植牙全流程医疗服务价格调控上限为4500元，部分经济发达地区可适当上浮，因此B正确。13.答案：B解析：重大传染病救治医保政策明确，耐多药结核病患者政策范围内报销比例不低于80%，因此B正确。14.答案：B解析：日间手术医保政策明确，符合指征的日间手术按住院医保待遇报销，因此B正确。15.答案：B解析：总额预算管理要求，人口流入地区、新增定点医疗机构，总额预算要动态调整，足额预留增长空间，适应就医需求变化，因此B正确。二、多项选择题1.答案：ABCE解析：根据基本医保目录规定，养生保健、体育健身、美容整形、超出支付标准的特需服务都不属于医保支付范围，合规中医理疗属于支付范围，因此ABCE正确，D错误。2.答案：ABC解析：“双通道”管理优先将临床需求迫切、患者负担重的肿瘤靶向药、罕见病药、新发传染病防治药纳入，普通集采仿制药、常规中药饮片不需要优先纳入双通道，因此ABC正确。3.答案：ABCD解析：DRG/DIP改革的核心内容包括全覆盖、建立激励约束机制、考核医疗质量满意度，并不禁止新技术新疗法应用，反而对合理超支给予分担支持，因此ABCD正确，E错误。4.答案：ABCE解析：门诊共济改革只是调整职工个人账户划入结构，并没有取消个人账户，因此ABCE正确，D错误。5.答案：ABCDE解析：以上五项均属于2025年医保支持中医药的支付政策内容，全部正确。6.答案：ABCD解析：2025年异地政策允许因特殊情况无法直接结算的费用回参保地手工报销，因此ABCD正确，E错误。7.答案：ABCE解析：符合规定的临床试验医疗费用，医保可按规定支付，因此ABCE正确，D错误。8.答案：ABCD解析：创新药械纳入医保后仍然按照规定比例报销，设有个人自费部分，并不是全额报销，因此ABCD正确，E错误。9.答案：ABC解析：长期护理保险待遇主要面向重度失能参保人员，轻度失能和健康人员不享受待遇，因此ABC正确，DE错误。10.答案：ABCDE解析：以上五项均属于2025年定点医疗机构医保支付绩效考核的核心指标，全部正确。三、判断题1.答案：√解析：国家医保改革部署明确，2025年全面完成职工门诊共济改革，所有统筹地区建立门诊共济保障机制，普通门诊费用纳入统筹报销，因此表述正确。2.答案：√解析：DRG/DIP改革激励政策明确，符合规定的结余全部留归医疗机构，可用于人员绩效、设备更新等支出，因此表述正确。3.答案：×解析：“双通道”指的是定点医疗机构和定点零售药店两个供应报销渠道，患者可自主选择购买报销渠道，因此表述错误。4.答案：×解析：2025年异地政策明确，突发急诊等特殊情形未及时备案的，可以补办备案，补办后享受同等报销待遇，不是一律不予报销，因此表述错误。5.答案：√解析：我国医保药品支付标准规则明确，集采中选药品支付标准为中选价，同通用名非中选药品支付标准不得超过中选价，挤压药价水分，因此表述正确。四、案例分析题参考答案1.分担规则及政策依据：（1）根据2025年DRG付费配套政策，协议期内国家医保谈判药品费用不纳入DRG病组付费定额，不占用定点医疗机构总额预算，应当单独结算。（4分）本案中奥希替尼属于国家医保谈判靶向药，符合除外结算规则，因此12.8万元药品费用需要从总费用中剔除，单独按照医保报销政策结算，不纳入本次DRG病组的10万元付费定额计算。（4分）（2）剔除药品费用后，本次住院的非药品医疗费