2025年医保专员考试真题及答案

2025年医保专员考试练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《基本医疗保险参保管理经办规程》，灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费基数原则上按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）核定，参保人员可在60%-300%区间内自主选择缴费档次。A.40%B.60%C.80%D.100%【参考答案】B【解析】国家医保局印发的《基本医疗保险参保管理经办规程》明确，灵活就业人员参加职工医保的缴费基数核定基准为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，原则上按60%档次设定默认缴费基数，参保人可根据自身收入情况在60%-300%区间自主选择。2.按照职工医保门诊共济保障机制相关要求，统筹地区职工普通门诊统筹起付线原则上不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）。A.1%B.2%C.5%D.10%【参考答案】A【解析】国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，普通门诊统筹起付线原则上不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，年度最高支付限额原则上不低于2%。3.参保人员跨省异地就医直接结算的住院费用，执行（）的报销规则。A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.两地目录就高、两地政策就高D.两地目录就低、两地政策就低【参考答案】A【解析】跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围执行就医地规定，起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策。4.2024版国家医保药品目录中，谈判药品的协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年【参考答案】B【解析】自2020年国家医保药品目录动态调整机制建立以来，谈判药品的协议有效期统一设定为2年，协议期满后根据医保基金承受能力、临床使用情况等重新开展谈判。5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下【参考答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确，定点医药机构通过虚构服务、串换项目等方式骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。6.长期护理保险试点阶段的核心保障对象为（）。A.全体参保职工B.全体参保居民C.重度失能人员D.60岁以上老年人【参考答案】C【解析】长护险试点阶段重点保障重度失能人员的基本护理需求，符合条件的失能人员经评估后可享受长护险待遇。7.医保电子凭证的唯一身份标识为（）。A.身份证号B.社保编号C.医保个人编号D.电子凭证二维码【参考答案】A【解析】医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，以参保人身份证号作为唯一身份标识，全国范围内通用。8.城乡居民医保大病保险的起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）左右确定。A.30%B.50%C.70%D.100%【参考答案】B【解析】国家医保局要求城乡居民大病保险起付线原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%，报销比例不低于60%。9.新生儿出生后（）内参加城乡居民医保并按规定缴费的，从出生之日起享受医保待遇。A.30天B.60天C.90天D.180天【参考答案】C【解析】《基本医疗保险参保管理经办规程》明确，新生儿出生90天内参保缴费的，待遇追溯至出生当日；超过90天参保的，按当地规定执行等待期。10.定点医药机构每年至少组织（）次医保政策专项培训，确保相关工作人员掌握医保经办规则。A.1B.2C.3D.4【参考答案】B【解析】医保服务协议通用条款明确，定点医药机构每年至少开展2次医保政策专项培训，培训记录需留存备查。11.医保经办服务“好差评”制度的评价等级共分为（）个等级。A.3B.4C.5D.6【参考答案】C【解析】医保政务服务“好差评”分为非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意5个等级，评价结果与经办人员绩效考核挂钩。12.按照国家医保局统一要求，2025年底全国医保经办政务服务事项“最多跑一次”覆盖率需达到（）。A.80%B.90%C.95%D.100%【参考答案】D【解析】《全国医疗保障经办政务服务事项清单》明确，2025年底所有医保经办政务服务事项实现“最多跑一次”，覆盖率100%。13.根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，欺诈骗保举报奖励最高金额为（）万元。A.10B.20C.50D.100【参考答案】B【解析】举报奖励金额按查实骗保金额的1%-5%计算，最高不超过20万元，对举报重大欺诈骗保线索、避免基金重大损失的可适当上浮，上限仍为20万元。14.医保信息业务编码标准中，定点医药机构的全国统一唯一标识码为（）位。A.12B.18C.22D.30【参考答案】C【解析】国家医保局统一制定的定点医药机构编码为22位，是定点机构参与医保服务、费用结算的唯一识别标识。15.下列不属于职工医保统筹基金支付范围的是（）。A.住院合规医疗费用B.门诊统筹合规费用C.个人账户用完后的门诊自付费用D.大病保险合规费用【参考答案】C【解析】职工医保实行统筹基金和个人账户分账管理，个人账户用完后的门诊自付费用由个人承担，不属于统筹基金支付范围。16.长期护理保险试点阶段的基金筹集原则上以（）为主。A.单位缴费B.个人缴费C.财政补助D.社会捐赠【参考答案】B【解析】长护险试点阶段基金筹集遵循个人缴费、单位补助、财政支持相结合的原则，以个人缴费为主，财政承担托底责任。17.参保人员职工医保关系跨省转移接续的全流程办理时限最长不超过（）个工作日。A.15B.20C.30D.45【参考答案】A【解析】国家医保局要求，职工医保关系转移接续全部流程（含转出地出具参保凭证、转入地审核、基金划转、账户合并）最长不超过15个工作日。18.下列人员中，不可以参加城乡居民基本医疗保险的是（）。A.在校大学生B.外来务工人员随迁子女C.已经参加职工医保的企业职工D.农村户籍未就业居民【参考答案】C【解析】职工医保和居民医保不得重复参保，已经参加职工医保的人员无需参加居民医保，重复参保的不得重复享受待遇。19.2024版国家医保药品目录中，谈判药品的个人先行自付比例由（）确定。A.国家医保局B.省级医保部门C.统筹地区医保部门D.定点医疗机构【参考答案】B【解析】谈判药品的个人先行自付比例由各省级医保部门根据基金承受能力统一确定，原则上不高于30%。20.定点医药机构医保服务协议的有效期一般为（）年。A.1B.2C.3D.5【参考答案】A【解析】医保服务协议每年签订一次，有效期为1年，年度考核合格的定点医药机构可续签下一年度协议。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列人员属于职工基本医疗保险强制参保范围的有（）。A.城镇各类企业在职职工B.机关事业单位在编人员C.灵活就业人员D.领取失业保险金期间的失业人员【参考答案】ABD【解析】职工医保强制参保范围包括机关、企事业单位在职职工、领取失业保险金期间的失业人员，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保。2.职工医保个人账户可以用于支付下列哪些费用（）。A.参保人本人在定点药店购药的合规费用B.参保人配偶在定点医疗机构就医的个人负担费用C.参保人子女参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人父母的商业健康保险费用【参考答案】ABC【解析】个人账户使用范围已拓宽至参保人本人及其配偶、父母、子女的就医购药个人负担费用，以及家属参加居民医保的个人缴费，商业健康保险尚未纳入全国统一的个人账户支付范围。3.跨省异地就医备案的类型包括（）。A.异地长期居住人员备案B.异地转诊人员备案C.临时外出就医人员备案D.异地工作人员备案【参考答案】ABCD【解析】跨省异地就医备案分为4类：异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员、临时外出就医（含转诊、出差、探亲等）人员。4.国家医保药品目录的构成包括（）。A.西药B.中成药C.中药饮片D.医疗机构制剂【参考答案】ABC【解析】国家医保药品目录由西药、中成药、中药饮片三部分构成，医疗机构制剂由省级医保部门调整，不属于国家医保目录范围。5.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有（）。A.定点医院串换药品将保健品纳入医保结算B.参保人将医保凭证转借他人就医C.定点药店冒用参保人身份刷卡结算D.经办机构违规为不符合条件的人员办理待遇【参考答案】ABCD【解析】上述四类行为均属于欺诈骗保范畴，定点医药机构、参保人、经办机构都是医保基金监管的责任主体。6.城乡居民医保的参保资助对象包括（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.防止返贫监测对象【参考答案】ABCD【解析】医疗救助对特困人员给予全额资助参保，对低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象给予定额资助参保。7.下列属于医保经办服务“跨省通办”事项的有（）。A.医保电子凭证申领B.异地就医备案C.基本医保关系转移接续D.门诊费用跨省直接结算【参考答案】ABCD【解析】上述四类事项均已纳入全国医保“跨省通办”清单，参保人可通过国家医保服务平台APP在线办理。8.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞行检查的启动情形包括（）。A.举报线索反映医保基金可能存在重大损失风险B.日常监管发现定点医药机构医保基金使用存在重大违法违规嫌疑C.媒体曝光的重大医保基金使用违法违规问题D.上级部门交办的检查任务【参考答案】ABCD【解析】符合上述四类情形之一的，医保行政部门可启动飞行检查，飞行检查不提前告知被检查对象。9.职工医保门诊共济保障机制的核心内容包括（）。A.建立普通门诊统筹B.改革个人账户计入办法C.拓宽个人账户使用范围D.取消个人账户全部划入统筹【参考答案】ABC【解析】职工医保门诊共济改革并未取消个人账户，仅调整了在职职工个人账户的计入规则，单位缴费部分全部划入统筹基金用于建立门诊统筹。10.下列关于医保待遇等待期的说法正确的有（）。A.职工医保连续缴费满6个月后可享受统筹待遇B.城乡居民医保在集中缴费期参保的无等待期C.断缴超过3个月的，重新参保后等待期不超过6个月D.灵活就业人员首次参保的等待期最长不超过12个月【参考答案】ABC【解析】国家医保局明确要求灵活就业人员首次参保的等待期最长不超过6个月，因此D选项错误，其余选项均符合政策规定。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确选√，错误选×）1.参保人员在定点医疗机构发生的所有医疗费用都可以纳入医保报销。【参考答案】×【解析】只有医保目录范围内的合规医疗费用才可以纳入医保报销，目录外费用、非疾病治疗类费用（如美容、整形、体检等）均不予报销。2.异地就医未备案的，住院费用一律不能报销。【参考答案】×【解析】未办理异地就医备案的住院费用，可回参保地经办机构申请手工报销，报销比例按当地政策适当降低，不得拒绝报销。3.定点医药机构可以根据患者要求将非医保药品串换成医保药品结算。【参考答案】×【解析】串换项目、虚构服务属于欺诈骗保行为，一经查实将按《医疗保障基金使用监督管理条例》给予处罚。4.城乡居民医保实行按年缴费，待遇享受期为缴费当年的1月1日至12月31日。【参考答案】√【解析】城乡居民医保集中缴费期一般为每年9-12月，缴费后次年1月1日至12月31日享受待遇。5.医保电子凭证只能在参保地使用。【参考答案】×【解析】医保电子凭证全国通用，可在全国范围内的定点医药机构使用，支持跨省异地就医直接结算。6.参保人员死亡后，其医保个人账户的余额可以依法继承。【参考答案】√【解析】职工医保个人账户属于个人所有，参保人死亡后余额可由法定继承人依法继承。7.谈判药品在协议期内不得纳入医保基金支付范围。【参考答案】×【解析】谈判药品在协议期内按规定纳入医保基金支付范围，执行统一的报销政策。8.定点零售药店可以刷医保个人账户销售保健品、食品等非医保商品。【参考答案】×【解析】医保个人账户不得用于支付非医保目录范围内的商品，定点药店刷个人账户销售保健品、食品属于违规行为。9.大病保险是对参保人住院发生的所有医疗费用进行二次报销。【参考答案】×【解析】大病保险是对参保人经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用给予二次报销，目录外费用不予报销。10.医保经办机构应当主动公开医保基金收支、结余情况，接受社会监督。【参考答案】√【解析】医保经办机构需定期公开医保基金运行情况，保障参保人的知情权和监督权。四、案例分析题（共3题，共50分）案例1（20分）某统筹地区2024年全口径城镇单位就业人员平均工资为72000元（月均6000元），职工医保门诊统筹政策为：起付线为上年度全口径平均工资的1%，在职职工门诊统筹报销比例为一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%，年度最高支付限额为上年度全口径平均工资的3%。参保人张某为在职职工，2025年3月首次在三级定点医院门诊就诊，发生医保目录内费用共3800元，无目录外费用。请回答：（1）张某本次门诊费用可以报销多少金额？请写出计算过程。（10分）（2）张某如果对报销结果有异议，可以通过哪些渠道提出申诉？（10分）【参考答案】（1）报销金额计算过程：①首先核算门诊统筹起付线：72000元×1%=720元②核算年度门诊统筹最高支付限额：72000元×3%=2160元③本次符合报销条件的费用为总费用减去起付线：3800元-720元=3080元④三级医院报销比例为50%，本次可报销金额为3080元×50%=1540元⑤1540元低于年度最高支付限额2160元，因此张某本次门诊可报销1540元。（2）申诉渠道包括：①就诊医院医保办公室现场咨询申诉，由医院医保办核对费用明细后提交经办机构复核；②统筹地区医保经办机构服务窗口提交费用明细、就诊记录等材料申请人工复核；③通过国家医保服务平台APP、当地医保官方公众号等线上渠道提交异议申诉；④拨打全国统一医保服务热线12393反映问题；⑤通过政务服务平台“好差评”渠道提交评价及异议说明；⑥对经办机构复核结果仍有异议的，可向同级医疗保障行政部门申请行政复议，或向人民法院提起行政诉讼。案例2（15分）2025年2月，某医保经办机构在日常稽核中发现，辖区内某定点零售药店存在以下行为：（1）2024年10月至2025年1月期间，先后为12名参保人刷医保个人账户结算米面油、保健品等非医保支付范围商品，涉及金额12600元；（2）冒用3名行动不便参保人的医保凭证，虚开购药票据套取医保基金，涉及金额8900元。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答：（1）该药店的两类行为分别属于什么性质？（6分）（2）医保行政部门应当对该药店作出哪些处罚？（9分）【参考答案】（1）行为性质认定：①第一类行为：为参保人刷医保个人账户支付非医保目录范围内商品，属于违反医保基金使用管理规定的一般违规行为，未主观故意套取基金；②第二类行为：冒用参保人员身份、虚构购药事实套取医保基金，属于骗取医疗保障基金支出的欺诈骗保行为，主观恶意明显。（2）处罚措施：①责令药店立即改正违规行为，退回违规套取的医保基金合计21500元（12600元+8900元）；②对骗取基金的8900元部分，处2倍以上5倍以下罚款，根据情节轻重可处17800元至44500元罚款；③责令该药店暂停医保基金结算服务3个月，整改期间不得刷医保凭证结算费用；④整改期满经核查