2026年护理案例试题及答案

2026年护理案例试题及答案患者张某，男，72岁，退休教师，主因“间断胸骨后压榨性疼痛6小时，加重2小时”于2026年3月15日10:00急诊入院。患者6小时前晨练时突发胸骨后疼痛，呈压榨性，伴左肩背部放射，持续约5分钟，休息后缓解，未重视；2小时前在家情绪激动后疼痛再次发作，持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐1次（为胃内容物），含服硝酸甘油2片无缓解，由120送入急诊。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史；吸烟史40年，20支/日，已戒3年；饮酒史偶有少量黄酒；无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg（右上肢）；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，双肺底可闻及细湿啰音；心界不大，心率112次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图示：V2-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）；随机血糖12.6mmol/L；BNP850pg/ml（正常＜100pg/ml）。急诊诊断：1.ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.心功能Ⅱ级（Killip分级）。立即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素4000U皮下注射，吗啡3mg静推镇痛，硝酸甘油5μg/min静脉泵入，同时完善术前准备，于12:30在局麻下行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入药物洗脱支架1枚，术程顺利，返回CCU继续治疗。术后2小时，患者突然出现呼吸急促，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，R32次/分，P130次/分，BP180/105mmHg，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率130次/分，可闻及舒张期奔马律，SpO₂85%（未吸氧）。急查BNP2200pg/ml，血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L。一、案例分析问题1.患者入院时需重点完成的护理评估内容包括哪些？请结合案例具体说明。2.针对患者PCI术后2小时出现的急性左心衰竭，列出主要护理诊断（至少5个）并简述依据。3.患者急性左心衰竭发作时，需立即实施的紧急护理措施有哪些？请按优先顺序排列并说明理由。4.患者术后需长期服用“替格瑞洛90mgbid”，请阐述用药护理要点及出血风险监测方法。5.患者合并2型糖尿病，结合本次住院情况，出院前应给予哪些针对性的饮食指导？需包含具体量化指标。二、参考答案1.入院时重点护理评估内容（1）胸痛评估：包括疼痛部位（胸骨后）、性质（压榨性）、持续时间（本次持续2小时未缓解）、放射部位（左肩背部）、诱发因素（情绪激动）、缓解方式（含服硝酸甘油无效）、伴随症状（大汗、恶心呕吐），以判断心肌缺血严重程度及是否进展为心肌梗死。（2）生命体征与循环状态：监测T、P、R、BP（112次/分、24次/分、165/95mmHg），观察皮肤湿冷（提示外周灌注不足），听诊双肺底湿啰音（提示肺淤血），心音低钝（心肌收缩力下降），评估心功能及有无急性心力衰竭迹象。（3）基础疾病管理情况：了解高血压（病程15年，药物控制可）、糖尿病（病程10年，口服二甲双胍，血糖控制一般）的用药依从性及近期指标（空腹/餐后血糖），分析基础疾病对本次发病的影响。（4）用药与过敏史：确认已用药物（硝酸甘油、吗啡）效果及不良反应（如吗啡是否引起呼吸抑制），有无药物过敏史（无），为后续治疗提供依据。（5）心理与社会支持：患者为退休教师，突发严重胸痛易产生恐惧、焦虑情绪，需评估其心理状态及家属照护能力（案例未提及家属，需进一步了解）。2.急性左心衰竭主要护理诊断及依据（1）气体交换受损与急性肺水肿致肺泡-毛细血管膜弥散障碍有关：依据为患者咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、SpO₂85%、血气分析PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。（2）心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降、左心室泵血功能障碍有关：依据为心率增快（130次/分）、血压升高（180/105mmHg，代偿性）、心尖部舒张期奔马律（左室舒张末压增高）、BNP显著升高（2200pg/ml）。（3）恐惧与突发严重呼吸困难、濒死感有关：患者急性痛苦面容，呼吸急促（32次/分），可观察到紧张、躁动表现（案例未明确描述，但符合急性心衰患者常见心理反应）。（4）潜在并发症：心源性休克与心肌广泛坏死、心输出量急剧下降有关：患者存在大面积前壁心肌梗死（V2-V5导联ST段抬高）、急性左心衰诱因（PCI术后可能存在再灌注损伤或容量负荷增加），需警惕血压骤降、尿量减少等休克表现。（5）活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关：患者因呼吸困难被迫端坐位，无法自主活动，活动后氧耗增加会加重症状。3.急性左心衰竭紧急护理措施（优先顺序及理由）（1）立即协助取端坐位，双腿下垂（第1位）：通过减少回心血量（约300-500ml），降低左心室前负荷，缓解肺淤血。（2）高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（第2位）：乙醇可降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂，改善通气；高流量氧提高PaO₂（目标SpO₂≥95%），纠正缺氧。（3）快速建立静脉通道，遵医嘱给药（第3位）：①吗啡3-5mg静推（镇静、减少耗氧、扩张小血管）；②呋塞米20-40mg静推（快速利尿，降低前负荷，5-10分钟起效）；③硝普钠0.3μg/(kg·min)起始静脉泵入（扩张动静脉，降低前后负荷，需避光）；④毛花苷丙0.2-0.4mg静推（增强心肌收缩力，适用于房颤或心室率快者，本例心率130次/分可使用）。（4）持续心电监护，监测生命体征（第4位）：重点观察心率、心律（警惕室速、室颤）、血压（硝普钠易致低血压）、呼吸频率及节律（吗啡可能抑制呼吸）、SpO₂（目标≥95%）。（5）记录24小时出入量（第5位）：严格监测尿量（呋塞米起效后每小时尿量应＞30ml），控制入量（24小时入量≤前1日尿量+500ml），避免容量过负荷。4.替格瑞洛用药护理要点及出血风险监测（1）用药护理要点：①严格遵医嘱剂量（90mgbid），餐后或餐前服用均可，避免漏服或自行调整剂量（漏服≤6小时补服，＞6小时跳过，次日正常服用）。②观察药物不良反应：常见鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑，罕见消化道或颅内出血；需告知患者避免用力擤鼻、用软毛牙刷，注射后按压穿刺点≥10分钟。③与其他药物相互作用：避免与强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑）联用，可增加替格瑞洛血药浓度；与华法林联用需监测INR（目标2.0-2.5）。（2）出血风险监测方法：①症状监测：每日询问有无头痛、腹痛、黑便、血尿、牙龈出血、鼻出血；观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑。②实验室监测：定期检测血常规（血小板计数）、凝血功能（APTT、PT），术后24小时内每6小时观察穿刺点渗血情况（PCI术后穿刺点需加压包扎6小时，沙袋压迫4小时）。③高危因素管理：患者年龄72岁（老年）、高血压（BP165/95mmHg入院）为出血高危因素，需控制血压＜140/90mmHg（避免过高增加出血风险），同时监测血糖（高血糖可损伤血管内皮，增加出血风险）。5.合并2型糖尿病的出院饮食指导（量化指标）（1）总热量控制：按标准体重（身高-105=72-105=-33？此处应为身高数据缺失，假设身高170cm，标准体重=170-105=65kg），活动量（退休，轻度活动），计算每日总热量=65kg×30kcal/kg=1950kcal（可根据实际体重调整，若患者超重则减少500kcal）。（2）碳水化合物：占50%-60%（约244-293g），选择低GI食物（如燕麦、糙米、全麦面包），避免精制糖（如糖果、甜饮料），每餐主食≤2两（生重），餐后2小时血糖控制在＜10mmol/L。（3）蛋白质：占15%-20%（约73-98g），以优质蛋白为主（鱼、禽、蛋、乳，每日1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉/鱼），合并肾功能正常者无需限制，若有蛋白尿则≤0.8g/kg。（4）脂肪：占20%-25%（约43-54g），限制饱和脂肪酸（＜7%总热量）及反式脂肪酸（如油炸食品），选择橄榄油、鱼油，每日坚果≤20g（如杏仁10颗）。（5）钠摄入：＜5g/日（约1啤酒瓶盖），避免腌制品（如咸菜、酱菜）、加工食品（如火腿、香肠），合并高血压需进一步降至＜3g/日。（6）膳食纤维：