居民健康干预需求调查问卷

居民健康干预需求调查问卷一、个人基本信息1.性别[]男[]女2.年龄[]1825岁[]2635岁[]3645岁[]4655岁[]56岁及以上3.职业[]公务员[]企业员工[]个体经营者[]自由职业者[]学生[]退休人员[]其他（请注明）____________________4.文化程度[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上5.婚姻状况[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶6.家庭月收入（元）[]3000以下[]30015000[]50018000[]800112000[]12001及以上7.居住地区[]城市[]农村二、健康状况与疾病史1.您目前是否患有以下慢性疾病（可多选）[]高血压[]糖尿病[]冠心病[]高血脂[]哮喘[]关节炎[]其他（请注明）____________________2.您是否有以下不良生活习惯（可多选）[]吸烟[]酗酒[]熬夜[]缺乏运动[]高盐饮食[]高糖饮食[]其他（请注明）____________________3.您在过去一年中是否有过以下就医情况（可多选）[]感冒、发烧等常见疾病[]外伤[]消化系统疾病[]呼吸系统疾病[]心脑血管疾病[]其他（请注明）____________________4.您是否有家族遗传病史（可多选）[]高血压[]糖尿病[]癌症[]精神疾病[]其他（请注明）____________________5.您对自己目前的健康状况评价是[]非常好[]较好[]一般[]较差[]非常差三、健康知识认知1.您是否了解以下健康知识（可多选）[]合理膳食的原则[]运动对健康的影响[]常见疾病的预防方法[]心理健康的重要性[]吸烟和酗酒的危害[]其他（请注明）____________________2.您获取健康知识的主要途径是（可多选）[]电视、广播[]报纸、杂志[]网络[]医疗机构宣传[]亲朋好友分享[]其他（请注明）____________________3.您认为健康知识的普及对您的生活有多大帮助[]非常有帮助[]有一定帮助[]帮助不大[]没有帮助4.您是否愿意参加健康知识讲座或培训[]非常愿意[]愿意[]不确定[]不愿意[]非常不愿意四、健康行为与习惯1.您每周进行体育锻炼的次数是[]0次[]12次[]35次[]5次以上2.您每次体育锻炼的时间大约是[]小于30分钟[]3060分钟[]6090分钟[]90分钟以上3.您的饮食是否规律[]非常规律[]比较规律[]一般[]不太规律[]非常不规律4.您每天的睡眠时间大约是[]小于6小时[]67小时[]78小时[]8小时以上5.您是否有定期体检的习惯[]有，每年至少一次[]有，但间隔时间较长[]没有五、健康干预需求1.您认为自己最需要改善的健康问题是（可多选）[]体重问题（超重或肥胖）[]运动不足[]饮食不健康[]睡眠质量差[]心理压力大[]其他（请注明）____________________2.您希望获得以下哪些方面的健康干预服务（可多选）[]营养咨询与指导[]运动健身方案制定[]心理疏导与减压[]疾病康复指导[]健康体检与监测[]其他（请注明）____________________3.您愿意为健康干预服务支付的费用范围是（每月）[]50元以下[]51100元[]101200元[]201500元[]500元以上4.您希望健康干预服务的提供方式是（可多选）[]面对面咨询[]线上课程[]电话咨询[]社区活动[]其他（请注明）____________________5.您希望健康干预服务的频率是[]每周一次[]每两周一次[]每月一次[]按需服务六、对社区健康服务的看法1.您所在社区是否提供健康服务[]是[]否2.如果社区提供健康服务，您是否使用过[]是[]否3.您对社区健康服务的满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意4.您认为社区健康服务存在哪些问题（可多选）[]服务内容单一[]服务人员专业水平不足[]服务时间不方便[]宣传不到位[]其他（请注明）____________________5.您希望社区增加哪些健康服务项目（可多选）[]健康讲座[]免费体检[]运动健身指导[]心理咨询服务[]康复护理服务[]其他（请注明）____________________七、健康保险认知与需求1.您是否购买了商业健康保险[]是[]否2.如果购买了，您购买的健康保险类型是（可多选）[]医疗保险[]重疾保险[]意外保险[]其他（请注明）____________________3.您对健康保险的了解程度如何[]非常了解[]比较了解[]一般[]不太了解[]完全不了解4.您是否有购买健康保险的意愿[]非常愿意[]愿意[]不确定[]不愿意[]非常不愿意5.您认为购买健康保险的主要原因是（可多选）[]预防重大疾病的经济风险[]补充医保报销不足[]享受更好的医疗服务[]他人推荐[]其他（请注明）____________________八、特殊群体健康需求（如果适用）1.如果您是老年人（60岁及以上），您在健康方面有哪些特殊需求（可多选）[]慢性病管理[]康复护理[]防跌倒干预[]认知障碍筛查[]其他（请注明）____________________2.如果您是孕妇，您在孕期健康方面有哪些需求（可多选）[]孕期营养指导[]产前检查指导[]心理疏导[]分娩知识培训[]其他（请注明）____________________3.如果您是儿童家长，您对孩子的健康有哪些关注点（可多选）[]生长发育监测[]预防接种[]营养均衡[]心理健康[]其他（请注明）____________________九、其他建议与意见您对居民健康干预工作还有哪些其他的建议或意见？请详细说明。_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________